Введение
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире. Ежегодно распространенность астмы увеличивается и, соответственно, растут расходы здравоохранения, связанные с этой патологией [1, 2]. Риск обострений бронхиальной астмы сохраняется при любой степени тяжести заболевания. Принципиально важно, что 30—40% всех обращений за неотложной помощью по поводу тяжелого обострения составляют пациенты с легкой степенью заболевания, находящиеся на 1-й и 2-й ступенях терапии [3]. Значительное количество обострений заканчивается госпитализацией и ассоциировано со смертельным исходом. В Великобритании за период 2011—2012 гг. зарегистрировано более 93 900 госпитализаций в год в связи с обострением астмы и 1160 смертельных исходов от заболевания (2,1/100 тыс.; 95% ДИ 2,0—2,2) [1]. Несмотря на то, что существуют эффективные методы лечения, более половины (до 75%) пациентов имеют плохой контроль над симптомами и, соответственно, повышенный риск обострений [3—6]. Неблагоприятные исходы у пациентов с бронхиальной астмой, как правило, объясняются расхождением научно обоснованных клинических рекомендаций по ведению пациентов с практикой их применения, а также низкой приверженностью пациентов лечению [7—9]. Впечатляющие последствия этих обстоятельств продемонстрировал Национальный обзор смертей от астмы в Великобритании — 46% летальных исходов можно было избежать, если бы в первичном звене здравоохранения соблюдались соответствующие руководящие принципы лечения этой патологии [9]. Проблемы при ведении пациентов с астмой врачами первичного звена многообразны [10]. Кроме того, периодически пересматриваются и рекомендации по лечению астмы. Это в каждом случае обусловлено получением и систематизацией новых данных о наиболее эффективных и безопасных подходах к ведению пациентов.
Цель данного обзора — ознакомить врачей первичного звена с принципиальными изменениями международного документа «Глобальная инициатива по ведению и профилактике астмы» (Global Initiative for Asthma Management and Prevention» — GINA) 2019 и 2020 г. и рекомендаций Российского респираторного общества (РРО) 2019 г., чрезвычайно важными для практического применения, а также причинами, обусловившими эти изменения.
Ключевые изменения с 2019 г. подходов к лечению бронхиальной астмы, сохранявшихся десятилетия
Поводом для существенного обновления в 2019 г. основополагающего международного документа по астме GINA и рекомендаций РРО послужило накопление весомых результатов ряда исследований [11—14]. Ключевые изменения не коснулись основной цели терапии бронхиальной астмы (достижение контроля над симптомами для снижения риска обострений), но привели к существенной коррекции принципов лечения, начиная с 1-й ступени терапии:
А). Короткодействующие β2-агонисты (КДБА) — сальбутамол, фенотерол и др. — исключены из предпочтительных препаратов для купирования симптомов астмы.
Б). Появилась концепция о противовоспалительном бронхолитике (фиксированная комбинация β2-агониста и противовоспалительного препарата) как основном препарате терапии астмы, начиная с 1-й ступени лечения; в том числе «усилена» роль подхода к терапии среднетяжелой и тяжелой астмы в режиме единого ингалятора — ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) и формотерол.
В). В рекомендациях РРО эта концепция дополнена термином «быстродействующий бронхолитик».
Кроме того, были рекомендованы и иные коррекции подходов к ведению пациентов с астмой.
А). Ограничение использования КДБА
Этот твердый постулат рекомендаций, начиная с 2019 г., связан с систематизацией многих данных о серьезных неблагоприятных последствиях частого использования КДБА [11—13, 15]. КДБА в виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) применяются в лечении астмы с 1956 г. [16, 17]. Ранее, более 60 лет, при лечении легкой астмы они были рекомендовны как предпочтительные препараты — препараты первого выбора терапии. Подобный подход формировал в понимании пациентов и врачей приоритетность лечения с помощью КДБА и существенно снижал роль ИГКС. Однако именно ИГКС влияют на основной патогенетический механизм бронхиальной астмы — воспаление. В сформировавшемся стереотипе «сиюминутной эффективности» КДБА эффект от ИГКС как основного препарата лечения астмы был не настолько очевиден. Это и обусловило избыточное применение КДБА и сопряженные с ним последствия. Крупные исследования доказали — чем больше частота применения КДБА, тем выше риск обострений и смерти от астмы [15, 18]. Монотерапия КДБА может и потенцировать аллергическое воспаление — в небольшом исследовании (14 пациентов) через 10 суток лечения сальбутамолом отмечалось усиление индуцированного аллергеном выброса медиаторов мастоцитами дыхательных путей и раннего и позднего астматического ответов [19].
Впервые ограничение на использование КДБА при легкой степени астмы было введено в 2016 г. в Великобритании, когда в рекомендациях Британского торакального общества КДБА были исключены из начальной терапии. Пациентам с впервые выявленной астмой легкого течения сразу рекомендовалось лечение низкими дозами ИГКС, а для КДБА был указан только режим по «потребности», для купирования симптомов [20]. Одним из поводов для таких изменений было обнаружение в 2012 г. в крупном исследовании (135 230 пациентов), что использование больным бронхиальной астмой более 3 ингаляторов с КДБА в год увеличивает риск обострения астмы (в том числе может его предсказывать). При этом использование взрослым пациентом более 2 ингаляторов КДБА в течение 3—6 мес сопряжено с увеличением риска обострения на 14—18% [15]. Кроме того, еще в 2000 г. было показано, что применение ИГКС снижает риск смерти от астмы на 54% в течение 6 мес (относительный риск — ОР 0,46, 95% ДИ 0,26—0,79) и на 21% (ОР 0,79, 95% ДИ 0,65—0,97) в течение года для каждого дополнительного ингалятора с ИГКС свыше 6 упаковок (ингаляторов) в год [18].
Результаты таких работ позволили сформулировать понятие «чрезмерное использование КДБА». Позже эти данные были подтверждены результатами крупного исследования, опубликованного в 2020 г. [21]. В анализ были включены 365 324 пациента с астмой (средний возраст 27,6 года; 55% женщин), средняя длительность наблюдения составила 85,4 мес. Использование 3—5 упаковок (ингаляторов) КДБА в год увеличивало риск обострений астмы на 26% (ОР 1,26, 95% ДИ 1,24—1,28), 6—10 упаковок — на 44% (ОР 1,44, 95% ДИ 1,41—1,46) и 11 и более ингаляторов КДБА в год — на 77% (ОР 1,77, 95% ДИ 1,72—1,83) по сравнению с не более чем 2 ингаляторами с КДБА в год. В этом же исследовании более частое использование КДБА было связано и с ростом риска смерти (2564 случая): при использовании 3—5 ингаляторов ОР смерти составил 1,26 (95% ДИ 1,14—1,39), 6—10 ингаляторов — 1,67 (1,49—1,87), а при использовании 11 и более ингаляторов с КДБА риск смерти оказался более чем в 2 раза выше по сравнению с применением 2 и менее ингаляторов с КДБА в год (ОР 2,35, 95% ДИ 2,02—2,72) [21]. Известно, что риск неблагоприятных исходов остается высоким, независимо от того, какой именно КДБА применяется для купирования приступов бронхиальной астмы (сальбутамол, фенотерол) или его фиксированная комбинация с М-холинолитиком (фенотерол+ипратропия бромид), если препарат используется без ИГКС или не содержит его в своем составе ИГКС [22—25].
Сведения о неблагоприятном вкладе в прогноз КДБА, данные об эффективности и большей безопасности других препаратов для лечения астмы привели к столь серьезному изменению позиции КДБА как в документе GINA, так и в рекомендациях РРО с 2019 г. [26, 27]. Принятые обновления 2019 г. утвердили в качестве предпочтительного варианта терапии 1-й ступени (астма легкого течения) именно низкие дозы ИГКС в фиксированной комбинации с формотеролом по «потребности» (доказательства получены только для препарата будесонид+формотерол [12—14]) или добавление ИГКС каждый раз при ингаляции КДБА. Предпочтительная базисная терапия астмы 2-й ступени (легкая персистирующая астма) — низкие дозы ИГКС ежедневно или ИГКС+формотерол в режиме по «потребности»1. При этом комбинация ИГКС+формотерол в 2019 г. признана предпочтительным вариантом для купирования симптомов на любой ступени терапии астмы (с 1-й по 5-ю ступень, т.е. при астме любой степени тяжести). В настоящее время КДБА рассматриваются только как альтернативный вариант терапии для купирования симптомов. Таким образом, КДБА теперь занимают весьма скромную позицию в ведении пациентов с бронхиальной астмой из-за связанных с их частым использованием рисков по сравнению с другими препаратами и подходами к терапии. С 2019 г. КДБА указаны лишь в нижних строках известной «ступенчатой» схемы терапии астмы [26, 27].
Б). Противовоспалительный бронхолитик — основной препарат терапии астмы
Эта концепция применения противовоспалительного бронхолитика в первую очередь говорит о фиксированной в одном ингаляторе комбинации препаратов для лечения бронхиальной астмы — ИГКС и β2-агониста с быстрым началом действия. Во-вторых, эта комбинация при наличии в ней быстродействующего β2-агониста (БДБА) позволяет не только быстро купировать симптомы/приступы астмы, но и оказывает дополнительное противовоспалительное действие (за счет ИГКС), когда используется в режиме «по потребности». Это важно и для пациентов с легкой астмой из-за риска тяжелых обострений. В крупных рандомизированных исследованиях было доказано улучшение контроля симптомов и снижение риска обострений у пациентов с легкой астмой при лечении такой комбинацией в режиме по «потребности», снижение «нагрузки» ИГКС, повышение приверженности лечению [12—14]. Необходимо напомнить, что для пациентов с легкой бронхиальной астмой доказательства успеха такой терапии получены только для фиксированной комбинации будесонид+формотерол [12—14].
Основное внимание в документе GINA и рекомендациях РРО 2019 г. уделено комбинации ИГКС с формотеролом, поскольку из длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) только формотерол обеспечивает быстрый бронходилатационный эффект, рекомендован в сочетании с ИГКС для купирования симптомов на любой ступени терапии астмы, может использоваться как компонент базисной терапии [26, 27], имеет некоторые другие особенности. В Российский Федерации зарегистрированы следующие показания к применению препарата с фиксированной комбинацией будесонида и формотерола2:
— при легкой бронхиальная астме (ступени 1—2) для купирования симптомов;
— на 3—5 ступенях в качестве поддерживающей (базисной) терапии и терапии «по потребности» для купирования симптомов/приступов (не более 6 ингаляций для купирования одного приступа; в сутки — не более 8 ингаляций; возможно увеличение до 12 ингаляций в сутки на непродолжительное время).
Эти сведения в полной мере соответствуют рекомендациям GINA и РРО [26, 27].
Основой для таких подходов ведения пациентов с легкой астмой являются результаты крупных исследований. В исследовании SYGMA-1 (3836 пациентов; наблюдение 52 нед) применение фиксированной комбинации будесонид+формотерол «по потребности» улучшало контроль легкой астмы по сравнению с применением КДБА «по потребности» (тербуталин): количество недель с полным контролем симптомов астмы было больше (отношение шансов (ОШ) 1,14, 95% ДИ 1,0—1,3; p=0,046) [12]. Кроме того, применение комбинации будесонид+формотерол в таком режиме значимо снизило частоту тяжелых обострений астмы (на 64%) по сравнению с применением только КДБА (ОР 0,36, 95%ДИ 0,27—0,49). При этом частота тяжелых обострений при ингалировании фиксированной комбинации будесонид+формотерол только «по потребности» статистически не отличалась от эффекта базисной ежедневной монотерапии будесонидом (ОР 0,83, 95% ДИ 0,59—1,16), а стероидная нагрузка составила лишь 17% (57 мкг/сут) от таковой при базисной терапии будесонидом (340 мкг/сут). Аналогичные результаты были получены в исследовании SYGMA-2 [14], а также Novel START [13]: 1) у пациентов с легкой бронхиальной астмой частота обострений в год была ниже на 51% при терапии «по потребности» этой фиксированной комбинацией по сравнению с пациентами, использующими только КДБА (сальбутамол) «по потребности» (p<0,001); 2) частота тяжелых обострений была ниже на 56% по сравнению с базисной терапией будесонидом (сальбутамол «по потребности») и на 60% с применением только сальбутамола «по потребности» (9 против 21; ОР 0,44, 95% ДИ 0,20—0,96 и 9 против 23; ОР 0,40, 95% ДИ 0,18—0,86 соответственно); 3) в этом же варианте лечения отмечено снижение нагрузки стероидами — средняя доза ингаляционного будесонида составила 107±109 мкг/сут в группе будесонид+формотерол и 222±113 мкг/сут в группе поддерживающей терапии будесонидом.
Выше обсуждались в основном обновления рекомендаций в отношении 1-й и 2-й ступеней терапии астмы (легкое течение) с примерами исследований. А как можно точнее охарактеризовать обновления для 3—5-й ступеней в аспекте противовоспалительного бронхолитика (астма средней тяжести и тяжелая)? Предпочтительная базисная терапия на этих ступенях — фиксированная комбинация низких, средних и высоких доз ИГКС с ДДБА (дозы указаны далее). При этом предпочтительной «по потребности» является терапия фиксированной комбинацией ИГКС+формотерол (беклометазон+формотерол или будесонид+формотерол). В случае такой базисной терапии этот же препарат применяется для купирования симптомов. Для купирования симптомов у пациентов, которые получают базисную терапию иной фиксированной комбинацией, предлагается КДБА [26, 27].
Таким образом, наиболее точным определением предпочтительной терапии ступеней 3—5 является подход, который называют «терапия единым ингалятором» или «терапия в режиме единого ингалятора». Впервые он был разработан в виде режима SMART (Symbicort Maintenance and Reliver Therapy — поддерживающая и «по потребности» терапия симбикортом) и был введен в рекомендации GINA в 2006 г. [28]. Это весьма известный и успешно используемый на практике подход к ведению пациентов с бронхиальной астмой: препарат ИГКС+формотерол используется и для купирования симптомов поддерживающей/базисной терапии, и «по потребности» для купирования симптомов астмы, т.е. пациент всегда использует один и тот же ингалятор (который должен всегда быть в кармане). Многие годы этим препаратом был только Симбикорт Турбухалер как наиболее изученный для такого режима терапии препарат [29—34].
Другие изменения в рекомендациях GINA 2019 г., наиболее важные для практики терапевта, кратко изложены в табл. 1. Следует напомнить, что при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести, контролируемой терапией, но ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, рекомендуется дополнительно рассмотреть применение аллерген-специфической иммунотерапии, а на 3-й и 4-й ступенях терапии астмы пациентам с аллергическим ринитом и объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) более 70% при сохранении обострений — применение сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии [26, 27].
Таблица 1. Основные положения рекомендаций по ведению пациентов с астмой с 2019 г. (по GINA 2019 [26], с дополнениями)
| Положение | Обоснование | Комментарий |
| Не рекомендуется использование КДБА для лечения астмы у взрослых и подростков | Использование КДБА ассоциировано с увеличением риска тяжелых обострений и смерти | Предпочтительно использование фиксированной комбинации ИГКС+формотерол. Для пациентов, получающих базисную терапию ИГКС+другой ДДБА (не формотерол) для купирования симптомов/«по потребности» можно использовать КДБА |
| Для купирования симптомов или ежедневной ингаляционной терапии рекомендуется препарат, содержащий ИГКС | Включение в терапию астмы ИГКС снижает риск тяжелых обострений и смерти от астмы. Такой подход — стратегия снижения риска смерти от астмы на популяционном уровне | Если у пациента легкая астма, то рекомендуются низкие дозы комбинации ИГКС+формотерол «по потребности» для купирования симптомов и до физической нагрузки (1-я и 2-я ступени терапии). Другие варианты лечения могут использоваться, если комбинация ИГКС+формотерол недоступна или слишком дорога |
| Рекомендуется использование комбинации ИГКС+формотерол «по потребности»: — при стартовой терапии астмы; — для снижения ступени терапии; — для профилактики бронхоконстрикции, связанной с физическим усилием | Получены данные новых исследований, подтверждающих эту рекомендацию | — |
| Добавление тиотропия на 4-й ступени позиционируется только как «другой вариант лечения» | Доказательства эффективности добавления тиотропия слабее, чем применения комбинации ИГКС+ДДБА на 4-й ступени | — |
| Добавление на 5-й ступени тиотропия предпочтительнее начала биологической терапии | Биологическая терапия имеет высокую стоимость | Помогает решить вопрос о назначении биологической терапии |
| Высокие дозы ИГКС+ДДБА рекомендуются только с 5-й ступени терапии (ранее с 4-й ступени; указаны в табл. 2 и 3) | — | Если возможно, то высокие дозы ИГКС/ДДБА назначаются только на несколько месяцев, при этом должны приниматься во внимание потенциальные побочные эффекты такой терапии |
| Поддерживающая терапия оральными ГКС не является «предпочтительной» на 5-й ступени | Высокий риск побочных эффектов | Необходимо оценить все факторы, связанные с плохим контролем бронхиальной астмы*; при их устранении специалист решает вопрос о назначении биологической терапии |
| Рекомендуется наблюдение в течение 2 сут пациентов, обращавшихся за неотложной помощью по поводу тяжелого обострения или выписанных из стационара | — | Целесообразно оценивать частоту применения препаратов «по потребности» и выраженность симптомов астмы, SpO2, ПСВ и/или ОФВ1 (при переносимости маневра форсированного выдоха), в т.ч. измеренных домашним спирометром или пикфлоуметром; возможно применение дистанционных технологий при определенных условиях [36—38]. |
| Можно рекомендовать дыхательные упражнения | Некоторые виды дыхательных упражнений улучшают качество жизни | Не влияют на обострения |
Примечание. КДБА — короткодействующий β2-агонист; ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид; ДДБА — длительнодействующий β2-агонист; ГКС — глюкокортикостероид; ПСВ — пиковая скорость выдоха; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду; * — точность соблюдения техники ингаляции каждым устройством, приверженность терапии, соответствие назначений 5-й ступени терапии астмы, контакт с аллергенами/триггерами, отсутствие контроля сопутствующих заболеваний (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевая аллергия, ожирение, заболевания верхних дыхательных путей, прием препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, обладающих бронхоконстрикторным эффектом, противопоказанных при астме или вызвавших аллергическую реакцию и др.).
В). Понятие «быстродействующий бронхолитик» в Рекомендациях Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2019 г.
Термин «быстродействующий бронхолитик» давно известен [35]. Он объединяет лекарственные препараты нескольких групп и их комбинации (КДБА и короткодействующие М-холинолитики), а также ДДБА с быстрым началом действия (формотерол). Понятие «быстродействующий бронхолитик», а именно — БДБА, введено экспертами РРО в рекомендации по диагностике и лечению астмы для более точной характеристики такого свойства β2-агонистов короткого и длительного действия, как скорость наступления эффекта. Оно подразумевает только те препараты, которые способны обеспечить быстрый бронходилатационный эффект в течение нескольких минут после ингаляции (обычно через 1—3 мин) и могут применяться в «острых» ситуациях. В отечественных рекомендациях к ним отнесены формотерол и сальбутамол [27]. Их роль и место в терапии астмы описаны выше.
Изменения в документе GINA 2020 г.
Безусловно, первые сообщения от комитета GINA в 2020 г. касались новой коронавирусной инфекции — COVID-19. Они были опубликованы на сайте www.ginasthma.org в марте 2020 г. и вскоре — на сайте РРО www.spulmo.ru. Основная их суть — продолжать лечение бронхиальной астмы так, как это необходимо в соответствии с современными рекомендациями, а также соблюдать правила профилактики респираторных инфекций. В декабре 2020 г. они были дополнены, в том числе напоминанием о необходимости ежегодной вакцинации от гриппа и сведениями о вакцинопрофилактике COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой [39—43].
В апреле 2020 г. вышла полная обновленная версия документа GINA, которая уточнила подходы к ведению пациентов с астмой и включала рекомендации в отношении COVID-19 [40]. Именно в этом документе прозвучал строгий постулат, что лечение астмы теперь должно быть основано только на доказательствах, а применение препаратов off-label (вне рамок зарегистрированных в инструкции показаний) недопустимо3.
В GINA 2020 г. отмечено, что получены новые доказательства пользы применения фиксированной комбинации ИГКС+формотерол у пациентов с легкой астмой в 2 крупных «открытых» рандомизированных исследованиях [13, 44]. В открытом рандомизированном исследовании PRACTICAL участвовали 885 пациентов, которые до этого не менее 12 нед применяли КДБА для облегчения симптомов на фоне поддерживающей терапии ИГКС в низких или средних дозировках или без нее [44]. Затем участникам назначалась фиксированная комбинация будесонид+формотерол 200/6 мкг (отмеренная доза, соответствующая 160/4,5 мкг доставленной дозы) в ингаляторе Турбухалер по 1 дозе препарата в режиме «по потребности» либо базисная терапия будесонидом через Турбухалер по 200 мкг 2 раза в день с тербуталином (КДБА) «по потребности» (2 дозы препарата по 250 мкг). Наблюдали пациентов 52 нед. Частота тяжелых обострений в год на одного пациента в группе будесонид+формотерол «по потребности» была существенно меньше и составила 0,119 по сравнению с группой на поддерживающей терапии будесонидом — 0,172 (относительная частота 0,69, 95% ДИ 0,48—1,00; p=0,049).
Похожих данных для других комбинаций ИГКС+β2-агонист у пациентов с легкой астмой получено не было. Следовательно, именно эта фиксированная комбинация в настоящее время является препаратом выбора для купирования симптомов при легкой астме. В отношении применения ИГКС+β2-агонист у пациентов с астмой средней степени тяжести и тяжелой степенью в GINA 2020 г. изменений не было.
Другой особенностью этого документа стало предположение возможности оценивать контроль симптомов астмы в аспектах использования препаратов «по потребности» только в отношении КДБА, но не ИГКС+формотерол, как для пациентов на базисной терапии, так и без нее. Однако это предложение, по мнению самих экспертов GINA, нуждается в доказательствах, поскольку суточные дозы формотерола лимитированы (табл. 2). Особенно важно это учитывать при применении препаратов с относительно высокой разовой дозой формотерола (диапазон разовых доз в дозированных ингаляторах от 4,5 мкг до 12 мкг).
Таблица 2. Некоторые уточнения к подходам ведения пациентов с бронхиальной астмой из GINA 2020 г. [по 40]
| Уточнение | Комментарий |
| Получены дополнительные доказательства пользы применения комбинации ИГКС+формотерол для пациентов с легкой астмой | По сравнению с КДБА частота обострений астмы меньше, уровень контроля выше, стероидная нагрузка меньше, частота побочных эффектов статистически не различается |
| Не требуется определять тип воспаления при легкой астме с целью назначения ИГКС или ИГКС+формотерол «по потребности» | При легкой астме базисная терапия с применением ИГКС или комбинации ИГКС+формотерол снижает риск тяжелых обострений независимо от исходного уровня NO в выдыхаемом воздухе |
| Максимальная суточная доза формотерола в комбинации с ИГКС составляет: — в комбинации беклометазон+формотерол — 48 мкг, — в комбинации будесонид+формотерол — 72 мкг | Следует суммировать применяемые дозы базисной терапии и дозы, используемые по потребности |
| Требуется предупреждать пациентов о возможных серьезных нейропсихиатрических побочных эффектах монтелукаста, включающих тревогу, депрессию и др. | Эффективность. АЛТР ниже ИГКС, в т.ч. в отношении обострений. При легкой астме возможно их назначение, если пациент не может или не хочет использовать ИГКС, или ИГКС вызывают серьезные/непереносимые побочные эффекты |
| Пациентам с астмой, сочетающейся с ХОБЛ, следует: — назначать в составе терапии ИГКС, не назначать ДДБА или ДДАХ без ИГКС (!), — назначать лечение ХОБЛ в соответствии с GOLD, — добавлять КДБА или КДАХ по потребности (для купирования симптомов), — избегать поддерживающей терапии оральными кортикостероидами (!) | Назначение в составе терапии ИГКС таким пациентам снижает риск тяжелых обострений, госпитализаций и риск смерти. Длительная терапия оральными кортикостероидами приводит к тяжелым побочным эффектам (главным образом назначаются при обострении ХОБЛ/астмы при наличии показаний) |
| Если симптомы астмы не контролируются или есть обострения в течение 2—3 мес, несмотря на поддерживающую терапию, необходимо до назначения терапии следующей ступени оценить и скорректировать следующие проблемы: — неправильная техника ингаляций, — плохая приверженность терапии, — продолжение воздействия домашних/профессиональных аллергенов (табачный дым или от других видов курения, загрязнения воздуха в доме и на улице, лечение β-адреноблокаторами, НПВС), — коморбидность и плохое качество жизни, — неточный диагноз | Наличие даже одного из перечисленных факторов может препятствовать достижению контроля симптомов |
| Исходы у пациентов с астмой могут быть лучше при помощи специально обученных медсестер и фармацевтов | Речь идет об обучении/помощи при ингаляционной терапии, контроле техники ингаляций, воздействия аллергенов и пр. |
Примечание. АЛТР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ДДБА — длительнодействующий β2-агонист, ДДАХ — длительнодействующий антихолинергический препарат, ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид, КДБА — короткодействующий β2-агонист, КДАХ — короткодействующий антихолинергический препарат, НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
В GINA 2020 г. вновь уточнены и данные о низких, средних и высоких дозах ИГКС с учетом характеристик используемых ингаляторов (табл. 3). Добавлены в схему подбора изначальной терапии астмы клинические характеристики для выбора той или иной ступени [40].
Таблица 3. Низкие, средние и высокие суммарные суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов для взрослых и подростков с 12 лет (в мкг) [40]
| Препарат | Низкие дозы препарата | Средние дозы препарата | Высокие дозы препарата |
| Беклометазона дипропионат (ОДД, стандартные частицы, ГФА) | 200—500 | >500—1000 | >1000 |
| Беклометазона дипропионат (ДАИ, сверхмелкие частицы, ГФА) | 100—200 | >200—400 | >400 |
| Будесонид (ПИ) | 200—400 | >400—800 | >800 |
| Мометазона фуроат (ПИ) | 200 | 400 | |
| Мометазона фуроат (ДАИ, стандартные частицы, ГФА) | 200—400 | >400 | |
| Флютиказона фуроат (ПИ) | 100 | 200 | |
| Флютиказона пропионат (ПИ; ОДД, стандартные частицы, ГФА) | 100—250 | >250—500 | >500 |
| Циклесонид (ДАИ, сверхмелкие частицы, ГФА) | 80—160 | >160—320 | >320 |
Примечание. ОДД — отмеренная под давлением доза препарата (безхлорофтороуглеродный состав); ГФА — гидрофтороалкановый пропеллент; ПИ — порошковый ингалятор; ХФК — хлорофтороуглеродный пропеллент. Категоризация доз препарата на низкие, средние и высокие основана на данных исследований и инструкциях к препаратам, может отличаться в разных странах.
Проблемы практического применения рекомендаций по лечению бронхиальной астмы в первичном звене здравоохранения и возможные пути их решения
Следует признать, что на практике врачи первичного звена сталкиваются с существенными трудностями при лечении пациентов с астмой не только в нашей стране, но и за рубежом. Это обусловливает недостаточное соблюдение клинических рекомендаций по ведению таких пациентов [8—10]. Трудности различны. Например, встречаются ситуации, когда врачи-терапевты первичного звена не решаются самостоятельно назначать и корректировать лечение бронхиальной астмы, опасаясь принять неверное решение; направляют пациентов к пульмонологу или аллергологу без предварительно назначенной терапии или ее коррекции, даже когда они необходимы. При таком подходе, в случае нехватки узких специалистов или невозможности попасть на прием к ним в ближайшее время, пациент, в том числе с легкой астмой, имеет повышенный риск обострения. При этом врачи первичного звена имеют право постановки первичного диагноза и назначения терапии при бронхиальной астме [45—51].Могут и недооцениваться степень тяжести и уровень контроля бронхиальной астмы при определении тактики ведения пациента, особенно если не применяются специализированные инструменты для определения уровня контроля — 4 вопроса GINA2, вопросник ACQ (Asthma Control Questionnaire) или ACT (Asthma Control Test) [26, 27, 40].
«Многоступенчатость» терапии, а также ее относительная многокомпонентность могут затруднять разработку правильной лечебной тактики в отношении конкретного пациента. Однако внесенные с 2019 г. изменения в рекомендации GINA по выбору ступени для стартовой терапии астмы на основании симптомов упрощают принятие решения врачом [26, 27]. С этой же целью группа экспертов РРО разработала упрощенный алгоритм назначения первоначальной терапии астмы и ее коррекции, основанный на оценке симптомов и показателей функции внешнего дыхания [51]. В алгоритм заложен и подход к увеличению либо уменьшению объема лечения в зависимости от достижения контроля симптомов.
Врачу первичного звена, как и специалистам (пульмонологу, аллергологу), важно помнить о регулярной оценке на каждом визите пациента с плохо контролируемой астмой следующих критериев: 1) точность техники ингаляции при применении ингалятора любой модели; 2) приверженность терапии; 3) наличие и терапия сопутствующих заболеваний (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистые заболевания, глаукома, когнитивные нарушения и пр.); 4) наличие контакта с аллергеном или триггером (домашним, профессиональным, на улице) [26, 27, 40, 51].
Другой причиной трудностей применения в полной мере рекомендаций по лечению астмы в рутинной амбулаторной практике является существующее ограничение времени на прием пациента. Это особенно актуально в отношении пациентов с трудно контролируемой астмой, с клинически значимой сопутствующей патологией, оценка и коррекция которых могут занимать довольно много времени. При этом ведение пациента с астмой обязательно должно учитывать отдельный анализ препаратов, применяемых для лечения коморбидной патологии и других, в связи с их потенциальным влиянием на успешность контроля астмы.
Безусловно, ведение пациента с астмой — непростая разносторонняя задача. Для успешного ее решения важно не только знать и правильно применять современные клинические рекомендации, но и следить за их регулярными обновлениями (в свободном доступе на главных ресурсах — www.spulmo.ru, www.ginasthma.org), систематически использовать для оценки контроля заболевания специализированные вопросники, доступные дистанционные технологии. В частности, метод простого телефонного мониторинга позволяет врачу первичного звена удаленно оценить выраженность симптомов (по 4-м вопросам GINA4, ACQ-5 или ACT), определить эффективность терапии и при недостаточном контроле астмы выполнить коррекцию лечения, уточнить вероятные причины плохого контроля [36—38]. Дистанционный контроль особенно актуален в период риска заражения респираторной инфекцией, в сезон пыления растений-аллергенов.
Ограничением настоящей статьи является преимущественный анализ аспектов ведения бронхиальной астмы у взрослых, аспекты бронхиальной астмы у детей не анализируются.
Заключение
Обновление международного документа GINA в 2019 г. и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы регламентировало окончание целой эпохи использования КДБА как монотерапии астмы легкого течения. В качестве предпочтительной терапии астмы легкой степени в настоящее время рекомендуется использование в режиме «по потребности» фиксированной комбинации низкой дозы ИГКС с формотеролом либо поддерживающей терапии ИГКС в низкой дозе. Для купирования симптомов при астме любой тяжести предпочтительным является применение фиксированной комбинации будесонид+формотерол. Для пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой помимо такого препарата рекомендовано назначение в режиме «по потребности» комбинации беклометазон+формотерол, если эти препараты у пациента являются средствами базисной терапии (режим «единого ингалятора»). Применение КДБА «по потребности» — менее предпочтительный вариант для купирования симптомов при астме любой степени тяжести, оно используется при базисной терапии ИГКС+другой ДДБА (не формотерол).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1Альтернативная терапия 2-й ступени, менее предпочтительная — лечение антилейкотриеновым препаратом или добавление низких доз ИГКС всегда при ингаляции КДБА.
2Инструкция по медицинскому применению препарата Симбикорт Турбухалер 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) от 25.11.19. Регистрационное удостоверение П №013167/01 от 28.09.11 (переоформлено 26.12.18). Ссылка активна на 15.03.21. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_17658.htm
3В 2019 г. допускалось применение off-label, например, фиксированной комбинации с низкой дозой ИГКС+сальбутамол «по потребности» без точных данных о пользе и безопасности использования в таком режиме терапии, а по ожидаемым эффектам, «аналогичным» комбинации ИГКС+формотерол, которая уже имела твердые доказательства эффективности и безопасности применения в утвержденных режимах назначения.
4Определение уровня контроля симптомов бронхиальной астмы по GINA. Оценить за последние 4 нед, отмечались ли у пациента: дневные симптомы чаще 2 раз в неделю; ночные пробуждения из-за астмы; потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2 раз в неделю; любое ограничение активности из-за астмы. Если все ответы «нет» — хороший контроль, 1—2 ответа «да» — частичный, 3—4 ответа «да» — астма контролируется плохо.