Введение

Мобильные устройства, особенно смартфоны, произвели революцию в жизни людей. По данным глобального опроса, проведенного в США, за период с 2011 по 2015 г. использование смартфонов увеличилось в 2 раза (с 35 до 64% соответственно), 62% обладателей смартфонов применяли телефон для поиска медицинской информации [1]. Особенно это распространено среди молодых людей, около ³/₄ владельцев смартфонов в возрасте 18—29 лет использовали свой телефон в 2015 г. для получения информации о состоянии здоровья [1]. Согласно экспертным оценкам, к 2020 г. будет насчитываться 6,1 млрд пользователей смартфонов во всем мире, т.е. около 80% населения мира [2].

Термин «приложение» определяется как отдельная программа или часть программного обеспечения, предназначенная для выполнения определенной цели и обычно оптимизированная для работы на мобильных устройствах. Медицинские мобильные приложения (mHealth) — это разнородная группа приложений, направленных на улучшение здоровья пациентов. Согласно отчету глобальной исследовательской программы о рынке приложений MHealth Developer Economics, проанализировавшей отчеты 91 страны, рынок медицинских мобильных приложений в настоящее время охватывает более 250 тыс. разработчиков [3], наибольшее количество которых находятся в Европе (47%) и США (36%), 11% — в странах Азиатско-Тихоокеанского региона, только небольшая доля — в Южной Америке и Африке.

В настоящее время в мире насчитывается более 318 тыс. различных приложений, направленных на улучшение здоровья, ежедневно появляется более 200 новых приложений. Хотя большая часть представляют собой фитнес-приложения, доля приложений, связанных с лечением пациентов и определенных заболеваний, продолжает увеличиваться и достигает 40% рынка. В настоящее время созданы несколько высококлассных приложений (т.е. приложения с высоким рейтингом, частыми обновлениями и перспективными клиническими результатами) для каждого этапа оказания медицинской помощи: от профилактики до лечения. Опубликовано более 570 исследований мобильных приложений, что обеспечивает большой объем доказательных данных относительно их качества и эффективности [4, 5].

На сегодняшний день многим приложениям достаточно трудно обеспечить значительный охват потребителей мобильных приложений здоровья. Менее 4% разработчиков mHealth удается получить более 1 млн загрузок в год для своего портфеля приложений. Предложены в основном приложения для бега, физических упражнений, ведения диабета, женского здоровья и снижения массы тела. Есть также небольшая группа компаний (15%), чьи приложения имеют от 50 до 250 тыс. загрузок в год. Приложения с самым высоким рейтингом в этой категории направлены на управление хроническими заболеваниями и повышение приверженности лечению [3].

Медицинские мобильные приложения могут обеспечить недорогой круглосуточный доступ к высококачественной доказательной медицинской информации для пользователей в глобальном масштабе и улучшить соблюдение протоколов лечения с помощью изменения модели поведения [6]. Влияние медицинских мобильных приложений может быть значительным во многих областях здравоохранения, включая управление хроническими заболеваниями, психическим здоровьем, а также просвещение пациентов и расширение их прав и возможностей. Большие перспективы для медицинских мобильных приложений лежат в укреплении ключевого треугольника здравоохранения: качество, снижение затрат и улучшение доступности [7].

В настоящей работе проанализированы самые популярные медицинские мобильные приложения, которые были разделены на несколько групп.

1. Диета и физическая активность

Эта группа составляет около ²/₃ имеющихся в настоящее время мобильных приложений и направлена на ведение здорового образа жизни, включая физическую активность, изменение образа жизни, контроль питания. Эти приложения часто используют функции смартфона для автоматического сбора данных, такие как система глобального позиционирования (GPS) для отслеживания пройденного расстояния и доступ к камере смартфона для считывания штрих-кодов с продуктов питания для удобного и быстрого заполнения пользователями дневников питания. Значительное количество приложений связаны с внешними устройствами (цифровые весы, тонометры, пульсометры и т.д.), которые собирают, записывают и передают данные пациента автоматически. Для отражения растущего интереса потребителей к использованию приложений для ведения здорового образа жизни около 65% приложений обеспечивают механизм мотивации с помощью функции публикаций результатов в социальных сетях [8]. Приложения для диеты и питания имеют такие функции, как подсчет калорий, создание дневников питания, отслеживание упражнений и документирование массы тела [9].

Результаты использования мобильных приложений неоднозначны. Так, датское исследование, проведенное среди сотрудников домов престарелых, показало, что использование мобильного приложения SoSu-life оказало благоприятное влияние на массу тела (–1,01 кг; p=0,03) и процентное содержание жира в организме (–0,8%; p=0,03) работников по сравнению с группой без вмешательства [10].

У участников, которые использовали приложение для самостоятельного мониторинга ежедневного потребления калорий My Meal Mate (MMM), были отмечены значительно более высокая приверженность, значительная потеря массы теля (–4,6 кг, 95% ДИ от –6,2 до –3,0) и уменьшение количества жира в организме (–1,3%, 95% ДИ от –1,7 до –0,8) по сравнению с группой, использующей веб-сайты (–1,3 кг, 95% ДИ от –2,7 до 0,1 и –0,5%, 95% ДИ от –0,9 до 0,0 соответственно) или бумажные дневники (–2,9 кг, 95% ДИ от –4,7 до –1,1 и –0,9%, 95% ДИ от –1,5 до –0,4 соответственно) [11].

В другом исследовании, проведенном среди лиц с ожирением, у группы вмешательства, использующей программу профилактики диабета в мобильном телефоне (mDPP), было зафиксировано статистически значимое снижение массы тела по сравнению с контрольной группой, которая использовала только шагомер (–6,2±5,9 и 0,3±2,7 кг соответственно; p<0,001). Также у участников группы вмешательства уменьшилась окружность бедер (со 114,1±12,7 до 108,8±10,9 см; p<0,001), снизились артериальное давление (САД: со 125,7±13,8 до 121,1±11,1 мм рт.ст.; p=0,03; ДАД: с 79,6±9,7 до 73,7±7,9 мм рт.ст.; p=0,003) и потребление насыщенных жиров с 25,4±13,7 до 16,2±8,3 г (p=0,007) и сахаросодержащих напитков с 31,8±68,4 до 7,3±12,3 ккал (p=0,02) [12].

В то же время результаты систематического обзора, проведенного C. Nikolaou и M. Lean [13] (2017), показали, что многие приложения для контроля массы тела не имеют доказательной базы и не прошли клинические испытания, что ставит под сомнение их эффективность и безопасность. Аналогичные результаты предоставило другое исследование, выявившее, что только 17 (0,05%) из 28 905 приложений были разработаны с учетом принципов доказательной медицины [14].

Результаты одного исследования [15] продемонстрировали, что мобильные приложения являются эффективным инструментом для достижения стойкого снижения массы тела. В ходе этого исследования в группе активного вмешательства снижение массы тела в среднем было на 3,9 кг больше, чем в контрольной группе (95% ДИ 2,2—5,5 кг), Сходным образом в исследовании, проведенном M. Rossi и соавт. (2010) [16] в группе активного вмешательства, среднее снижение массы тела составило 2,5 кг (95% ДИ 1,8—3,2 кг) по сравнению с 0,01 кг в контрольной группе.

В другом исследовании проводилось изучение приемлемости и удобства использования мобильного приложения, связанного с акселерометром, в качестве дополнения к программе снижения массы тела в амбулатории. Приемлемость приложения оценивалась по удовлетворенности пациентов мобильным приложением, было получено 75% положительных ответов. Аналогичным образом большинство участников (93%) положительно оценили удобство пользования приложением для снижения массы тела. Кроме того, 3/4 (75%) респондентов указали, что порекомендовали бы приложение друзьям и членам семьи. Сходная доля респондентов (70%) заявила о готовности продолжать использование приложения для снижения массы тела. Однако при этом по результатам оценочной шкалы отмечалось уменьшение взаимосвязи «врач-пациент» с 27,6±4,8 до 25,1±4,5 балла (p=0,02) [17]. Результаты ряда исследований продемонстрировали удовлетворенность пациентов и врачей применением мобильных приложений для снижения массы тела. Большинство пациентов (95%) и ³/₄ (75%) медицинских работников оценили применение приложения на «отлично» или «хорошо». Более ²/₃ (70%) респондентов сообщили, что приложение «крайне полезно» или «очень полезно» в рамках программы по снижению массы тела, в то время как 76% обследуемых были «определенно» или «вероятно» заинтересованы в покупке приложения при выходе его на рынок [18, 19]. B. Laing и соавт. (2014) [18] выявили, что пользователи приложения MyFitnessPal были удовлетворены его использованием. Через 6 мес применения вышеописанного приложения бо́льшая часть участников сообщала о том, что они «в некоторой степени» или «полностью» удовлетворены приложением (79%) и порекомендовали бы его друзьям (92%). Несмотря на то что большинство участников (80%) сообщили о намерении продолжить использовать приложение MyFitnessPal, частота его применения в процессе исследования снижалась по причине того, что «приложение слишком нудное», или обследуемые были «слишком заняты», или испытывали «слишком сильный стресс».

2. Приложения для контроля заболеваний

Значительное количество мобильных приложений сосредоточено на управлении хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, бронхиальная астма и психические расстройства.

Сахарный диабет является наиболее изученной областью применения мобильных приложений. Существует большое количество приложений, предлагающих множество функций, включая регистрацию глюкозы в крови, журналы приема пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина, напоминания и калькуляторы дозы инсулина, а также возможность интерактивного общения между пациентом и врачом [14, 19—20]. Несколько систематических обзоров, посвященных изучению эффективности программ управления диабетом, сошлись во мнении, что приложения могут быть эффективны в контроле заболевания, но необходимы определенные доработки. В частности, клинические исследования, положенные в основу разработки приложения, в большинстве случаев имели низкое или умеренное качество доказательств из-за методологических ошибок [20].

C. Sun и соавт. (2019) [21] провели метаанализ исследований, который был посвящен использованию мобильных приложений, направленных на улучшение гликимического контроля у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Поиск литературы выявил 3462 исследования, из которых 14 соответствовали критериям включения в матаанализ (в 9 оценивались отдельные приложения, в 5 — использование приложений в сочетании с общением с врачом по смс). В 3 исследованиях было продемонстрировано статистически достоверное улучшение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA_1c): 0,5% (p<0,05), 0,57% (p<0,05) и 0,58% (p=0,02) соответственно; в 3 — повышение приверженности контролю уровня глюкозы крови, в 1 — снижение частоты гипогликемий (уровень глюкозы менее 3,0 ммоль/л) у 6 из 10 участников, завершивших исследование. Кроме того, в 5 исследованиях изучались мобильные приложения в сочетании с системой обратной связи с применением текстовых сообщений. Только в одном исследовании было показано значительное снижение числа тяжелых гипогликемических событий (мобильное приложение и текстовые сообщения, медиана 0,33, 95% ДИ от 0,17 до 0,63, по сравнению с контрольной группой: медиана 2,29, 95% ДИ от 1,80 до 2,91), в то время как в другом исследовании было показано снижение медианы уровня гликозилированного гемоглобина (0,3%; p<0,001). Большинство мобильных приложений с высоким рейтингом регистрируют показатели, связанные с контролем диабета, и позволяют проводить графический анализ и устанавливать напоминания. Авторы подчеркнули необходимость проведения более длительных и крупномасштабных исследований для оценки эффективности мобильных приложений в отношении оптимизации исходов при сахарном диабете 1-го типа, выявления групп пациентов, которым эти инструменты могут обеспечить наибольшую пользу, а также для определения ресурсов, необходимых для поддержки мобильных приложений и систем текстовой обратной связи.

Большое значение придается удобству («дружественности») использования приложения, так называемому «usability». Так, результаты систематического обзора, проведенного H. Fu и соавт. (2017) [22], показали, что проблемами usability являются многошаговость процесса, ограниченная функциональность и сложная навигация по системе. С учетом того, что основными пользователями приложений для управления сахарным диабетом являются пожилые люди, удобство использования становится очень важным аспектом.

Разработанные мобильные приложения для ведения других хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, тревожность и расстройства настроения, также имеют ряд методологических ошибок, описанных выше [9, 23].

3. Приложения для самодиагностики

Наблюдается растущая тенденция использования приложений для самодиагностики без посещения врача [9]. Эти приложения могут быть особенно полезны в экстренных условиях. Например, в приложении WebMD реализуется возможность выбора симптома, после чего пользователю предлагается ответить на ряд вопросов. Если пациент вводит информацию о наличии жизнеугрожающего симптома (например, боль в груди), то программа выводит рекомендацию о необходимости обращения за неотложной помощью. Диагностический алгоритм, согласно ответам на вопросы, генерирует возможные состояния, соответствующие симптомам [24].

В процессе исследования под руководством H. Semigran (2015) [25] было доказано, что имеющиеся приложения для самодиагностики не полностью обеспечивают точность постановки диагноза. Так, 23 программы проверки симптомов сразу поставили правильный диагноз в 34% стандартизированных оценок пациентов, а в группе 20 наиболее распространенных диагнозов — в 58%. Также отмечено, что разработчики склонны к перестраховке и предлагают пользователям обращаться за медицинской помощью даже при отсутствии опасных симптомов.

Перспективными являются программы для визуальной диагностики с помощью нейросетей. Например, программная платформа DeepGestalt, реализованная в приложении Face2Gene, позволяет поставить диагноз генетического заболевания, анализируя характерные фенотипические признаки на загруженном фото [26]. Исследование, посвященное диагностике синдрома Нунан, продемонстрировало более высокую диагностическую точность приложения по сравнению с визуальной оценкой врачей-генетиков [27].

Согласно данным J. Wolf и соавт. (2013) [28], диагностическая точность приложений для смартфонов при оценке риска возникновения меланомы сильно варьирует. Так, 3 из 4 проанализированных приложений для смартфонов недооценивают 30% и более меланом. Использование этих приложений вместо медицинской консультации может замедлить раннюю диагностику меланомы и нанести вред пользователям.

4. Приложения для напоминания о приеме лекарств

Во многих исследованиях доказано, что наиболее низкая приверженность рекомендациям наблюдается среди лиц с длительно текущими хроническими неинфекционными заболеваниями [29—31]. Согласно отчету ВОЗ, только 28% пациентов, лечившихся от диабета, достигли целевых показателей контроля гликемии, 25% пациентов с артериальной гипертонией достигают оптимального уровня артериального давления, уровень приверженности лечению пациентов с астмой колеблется в диапазоне от 30 до 70% [32]. Основной причиной низкой приверженности пациенты называют забывчивость [33, 34], в связи с чем большой популярностью пользуются приложения для напоминания о приеме лекарств. Авторы нескольких исследований сошлись во мнении, что использование приложений для напоминания улучшает приверженность лечению, но не во всех программах имеются дополнительные функции (гибкое планирование, история отслеживания приема лекарств, возможность повтора сигнала, наглядные пособия) [35—37].

Систематический обзор, проведенный Y. Peng и соавт. (2020) [38], включал 14 исследований с общим участием 1785 пациентов. В группу активного вмешательства, использующую мобильное приложение, были случайным образом распределены 940 пациентов, 845 пациентов вошли в группу стандартного лечения. Метаанализ продемонстрировал, что применение мобильных приложений было связано со значительным улучшением приверженности пациентов лекарственной терапии (0,4, 95% ДИ 0,27—0,52; p<0,001). Авторы пришли к заключению, что мобильные приложения эффективны в отношении улучшения приверженности лекарственной терапии по сравнению с традиционным подходом к лечению у взрослых пациентов с хроническими заболеваниями.

5. Приложения «Электронный пациент»

Крупные компании, занимающиеся электронными медицинскими записями, разработали мобильные решения как для пациентов, так и для врачей. Эти приложения, или медицинские порталы, позволяют пациентам получить доступ к своей медицинской документации, в том числе результатам лабораторных исследований, медицинским заключениям, списку принимаемых препаратов и предстоящих визитов к врачу. Они также служат инструментом двусторонней связи, позволяющим пациентам сообщать врачу о новых симптомах заболевания, запрашивать рецепты на лекарственные препараты, в то время как врачи могут отвечать на вопросы и отправлять напоминания о запланированных процедурах и исследованиях [10].

Систематический обзор, проведенный C. Kruse и соавт. [39], выявил, что медицинские порталы для пациентов значительно улучшают качество ведения пациентов с хроническими заболеваниями. Наиболее ценным положительным фактором являлась связь между пациентом и врачом, которая упоминалась в 37% случаев со стороны врачей и пациентов. Отрицательными моментами являлись неудобство в использовании портала для обеих сторон процесса (41%), высокая стоимость внедрения и обслуживания системы (11%). Возможно, что преимущества постоянной связи с пациентом преодолевают барьеры высокой стоимости. Другое исследование, проведенное в США, выявило неравенство в использовании порталов в зависимости от расы, этнических и возрастных различий, что еще раз подчеркивает необходимость учета данных факторов при разработке мобильных приложений [40]. R. Sun и соавт. (2018) [41] в обзоре литературы проанализировали роль электронных порталов в ведении пациентов с диабетом. Авторы определили дополнительные препятствия к их широкому внедрению, такие как отсутствие информации о существовании портала, отсутствие компьютеров, отсутствие членов семьи в качестве помощников, медленная реакция врачей или медсестер.

В работе Р.Л. Баранова и соавт. (2019) [42] представлена система, которая позволяет врачу удаленно следить за состоянием пациента и проводить своевременную корректировку хода лечения, получая оповещения об изменениях основных показателей его состояния. Авторы пришли к заключению, что система полностью ориентирована на пациента и позволяет повысить качество оказания медицинских услуг.

Важнейшим аспектом применения медицинских приложений является соблюдение принципов информационной безопасности. Электронные медицинские карты содержат огромное количество информации о пациенте и диагностических данных, большинство из которых считается конфиденциальной медицинской информацией, и их внедрение требует принятия ряда мер организационно-правового характера, например регламентации вопросов контроля за осуществлением доступа к электронной медицинской карте [43].

С развитием технологий усилилось появление современных киберугроз, что препятствует обеспечению конфиденциальности и безопасности информационных систем. Одним из вариантов решения может стать трансляция медицинских записей пациента без указания какой-либо информации, указывающей на личность пациента, а также получение данных только на время сессии работы с порталом. Такие меры позволят обеспечить уровень безопасности, который будет соответствовать требованиям ФЗ №152 [44]. Сочетание разных форм, способных защитить операционные системы от сетевых, хакерских атак (брандмауэр) и методов криптографии, оказалось наиболее перспективным и успешным для обеспечения конфиденциальности и безопасности [45, 46].

6. Приложения для реабилитации

В области реабилитации мобильные приложения могут предоставлять инструменты для мониторинга результатов домашних упражнений, сбора данных о позе и механике тела, поставлять учебный материал и мотивационные сообщения [47].

По данным R. Widmer (2016), у пациентов, которые проходили кардиологическую реабилитацию и использовали мобильное приложение для записи ежедневных измерений массы тале и артериального давления, отмечалась меньшая вероятность повторной госпитализации, чем у пациентов, посещавших только кардиологическую реабилитацию [48].

Кроме того, было показано, что приложения для планшетов могут потенциально обеспечить способ восстановления изолированных движений пальцев и кистей рук после инсульта [49].

Целью метаанализа, проведенного L. Xu и соавт. (2019) [50], являлась оценка влияния мобильного приложения в качестве метода вмешательства на повышение приверженности программе кардиологической реабилитации. В метаанализ, оценивавший влияние мобильных приложений для здоровья на завершение кардиологической реабилитации, были включены 4 рандомизированных контролируемых исследования и в общей сложности 185 пациентов. Приверженность программе реабилитации пациентов, применявших мобильные приложения, была в 1,4 раза выше, чем в контрольной группе (отношение рисков 1,38, 95% ДИ 1,16—1,65; p=0,0003).

X. Zhou и соавт. (2018) [51] оценивали эффективность мобильных приложений в реабилитации после перенесенного инсульта. Авторы сделали вывод, что реабилитационные программы с применением мобильных приложений характеризуются такими преимуществами, как доступность, удобство и низкая стоимость. В то же время эффективность приложений зависит от длительности применения пациентом и членами его семьи.

Заключение

Использование медицинских мобильных приложений представляется весьма перспективным методом, особенно в области профилактической медицины. Эффективность использования приложений может повыситься при наличии соревновательного аспекта, развлекательных функций или функций визуализации. Необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи между характеристиками медицинских мобильных приложений, такими как психологическая поддержка со стороны медицинского работника, автоматическая обратная связь, контроль приверженности, напоминания, назначение упражнений и др. Будущие разработки должны быть направлены на укрепление доказательной базы и внедрение в развивающихся странах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.