Введение
Рост числа хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) во всем мире и высокий уровень смертности от них представляет актуальную проблему здравоохранения [1, 2].
Показано, что снизить бремя ХНИЗ можно при изменении образа жизни [3] и коррекции основных поведенческих факторов риска (ФР), к которым относятся прежде всего нерациональное питание, низкий уровень физической активности (ФА), повышенная масса тела (МТ), курение и пагубное потребление алкоголя.
У пациентов с избыточной МТ и ожирением традиционные терапевтические подходы к контролю и коррекции МТ способствуют клинически значимому ее снижению, однако из-за ограниченного доступа, экономических и временных затрат не удается охватить широкий круг нуждающихся в профилактических услугах. Современный уровень развития рынка цифровых технологий — всеобщий доступ к Интернету, использование смартфонов и новых инструментов самоконтроля поведения — расширяет возможности профилактической медицины [4].
На сегодняшний день применение инструментов цифрового здравоохранения (mHealth и eHealth) при проведении профилактических поведенческих вмешательств является перспективной технологией, имеющей достаточную доказательную базу [4, 5]. В качестве эффективных инструментов для управления избыточной МТ выделены мобильные приложения для здоровья (mHealth) [6, 7].
Цифровые вмешательства обладают огромным потенциалом благодаря широкому охвату пользователей, доступной и персонализированной поддержке, обеспечению самоконтроля, возможности постановки целей, получения обратной связи, а также актуальных рекомендаций в процессе модификации образа жизни с целью снижения избыточной МТ [4, 8, 9].
Самоконтроль является важнейшим компонентом поведенческого подхода к снижению избыточной МТ [8]. Традиционно самоконтроль проводился в аналоговой форме, с использованием бумажного дневника для записи приемов пищи, количества минут ходьбы при оценке ФА и результатов взвешивания. Поскольку бумажные методы записи могут быть трудоемкими и утомительными для пользователя, упростить самоконтроль дают возможность мобильные устройства для самоконтроля, что также позволяет оценивать результаты самоконтроля в режиме реального времени [10, 11].
Современные комплексные поведенческие профилактические программы по снижению избыточной МТ включают в себя цифровой самоконтроль питания, уровня ФА и МТ [12, 13]. Участники поведенческого вмешательства с использованием цифровых технологий получают доступ к приложению для смартфона, при этом самоконтроль требует меньше усилий, чем запись результатов в бумажном журнале, и это может привести к улучшению самоконтроля [12] и повышению приверженности самоконтролю [11]. Показано, что технологии mHealth для самоконтроля поведения, связанного с энергетическим балансом, обеспечивают относительно высокие показатели приверженности самоконтролю [12], которые могут выгодно отличаться от таковых при более традиционных методах самоконтроля [10]. В научной литературе существует расхождение в отношении влияния приложений для смартфонов на процесс снижения избыточной МТ из-за нескольких ограничений, прежде всего недостатка рандомизированных профилактических исследований инструментов мобильного здравоохранения [14—17].
Ряд исследований показали, что приложения mHealth эффективны в содействии самоконтролю, изменению поведения и снижению избыточной МТ [4, 18, 19], что определяет приемлемость их применения в целях снижения МТ у людей с избыточной МТ и ожирением.
Таким образом, несмотря на рост числа исследований в области цифрового самоконтроля, требуется дополнительный анализ в отношении того, существуют ли значимые факторы, которые необходимо учитывать в процессе самоконтроля, формирования приверженности самоконтролю и влияния на результаты поведенческого вмешательства в целях снижения МТ.
Цель исследования — оценить влияние уровня приверженности контролю привычек питания на эффективность технологии профилактического мотивационного консультирования и последующего дистанционного контроля у лиц с избыточной МТ и ожирением при различной интенсивности вмешательства.
Материал и методы
С апреля по ноябрь 2021 г. в пяти субъектах Российской Федерации: Оренбурге, Тюмени, Свердловской области, Ульяновске, Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) впервые проведено многоцентровое проспективное рандомизированное исследование «Дистанционный контроль массы тела». Данный проект продолжает серию исследований, изучающих применение перспективных цифровых профилактических технологий для снижения избыточной МТ [20—22].
Исследование во всех центрах-участниках проводилось в условиях реальной практики среди пациентов первичного звена здравоохранения.
Критерии включения: мужчины и женщины 18—60 лет с индексом массы тела (ИМТ) 27—37 кг/м2, имеющие доступ в Интернет и персональный смартфон с установленной системой Android версии 7.0 и выше, подписавшие информированное добровольное согласие на участие в проекте.
Критерии исключения: наличие хронических заболеваний и состояний, при которых необходимы лекарственная терапия и соблюдение диетических рекомендаций при динамическом наблюдении врача, независимо от стадии течения; наличие в анамнезе установки кардиостимулятора, перенесенных бариатрических операций, приема медикаментов, потенциально оказывающих влияние на изменение МТ; частые или длительные командировки; беременность.
Все пациенты-участники случайным образом разделены на две группы с помощью системы интерактивной интернет-рандомизации (interactive web randomization system — IWRS).
В каждом центре-участнике длительность наблюдения пациентов обеих групп составила 6 мес.
Для пациентов группы активного наблюдения (рис. 1) предусмотрено четыре визита (стартовый, два промежуточных — через 1 и 3 мес, заключительный — через 6 мес), для пациентов группы самоконтроля — только два визита (стартовый и заключительный).
Рис. 1. Дизайн исследования.
Во время стартового визита проводилось очное обследование пациента (опрос, антропометрия — рост, окружность талии (ОТ), МТ). На каждого пациента специально обученным медицинским консультантом заполнялась информационно-регистрационная карта, состоящая из нескольких разделов: объективные данные, опросная часть (социально-демографическая характеристика, данные анамнеза, анкета для выявления поведенческих ФР, частотный вопросник по питанию, вопросы по оценке уровня ФА). По результатам обследования и опроса каждый пациент получал профилактическую персонифицированную консультацию с элементами мотивационного консультирования. С пациентами обсуждались и определялись цели по модификации питания и по целевому снижению МТ в диапазоне 5—10% от исходной за 6 мес наблюдения.
С целью проведения дистанционного мониторинга и самоконтроля параметров МТ, артериального давления (АД) и уровня ФА каждому пациенту на время исследования предоставлены приборы фирмы OMRON (Япония): тонометр HEM-7213-ARU, весы-жироанализатор HBF-212-EW, трекер ФА (шагомер) HJA-405T.
Самоконтроль параметров МТ, АД и ФА (общее количество шагов) осуществлялся 1 раз в 3 дня на протяжении всего периода наблюдения, предварительно каждый пациент получал push-уведомление на персональный смартфон с напоминанием о необходимости передачи данных по запросу в мобильном приложении «Доктор ПМ». Контроль привычек питания также осуществлялся дистанционно: 1 раз в 7 дней участники получали ссылку на заполнение частотного вопросника по питанию. В удобное для себя время пациенты отправляли информацию из еженедельного дневника питания через мобильное приложение.
Вопросник по питанию представляет собой частотный вопросник, включающий наиболее употребляемые группы продуктов: с избыточным содержанием жиров, простых углеводов, соли, а также зерновых продуктов и овощей с фруктами в количестве 500 г и более [23].
На основе получаемых от пациентов данных с применением специально разработанных для мобильного приложения «Доктор ПМ» алгоритмов еженедельно автоматически формировались персонифицированные аналитические, информационные и поддерживающие текстовые сообщения, направленные на поддержание мотивации и сохранение приверженности самоконтролю во время исследования. Проводили анализ ежемесячной динамики по основным контролируемым параметрам: МТ, уровню ФА и данным дневника питания.
Критерии эффективности вмешательства: снижение МТ (средняя величина, медиана) на 5% и более от исходной величины; сравнение этого показателя в группах наблюдения. Контроль эффективности проводили на основании объективных данных, полученных в ходе офисных измерений на очных визитах.
Для проведения анализа полученных данных использовали пакет статистического программного обеспечения SPSS Statistics v. 23.0. Оценка нормальности распределения признаков проведена с применением критерия Колмогорова—Смирнова. Для оценки категориальных переменных применены относительные величины и частотные распределения признака (данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей (Me [Q1; Q3])), для оценки количественных переменных — среднее значение. Для анализа данных по частотному вопроснику, используемому на очных визитах, применена ранговая шкала: 3 — раз в день и чаще, 2 — несколько раз в неделю, 1 — несколько раз в месяц, 0 — несколько раз в год / не употребляю. Оценка статистической значимости различий между признаками в двух независимых выборках выполнена с применением теста Манна—Уитни. Оценка статистической значимости различий между признаками до проводимого вмешательства и при повторных измерениях выполнена с применением критерия Уилкоксона для зависимых выборок. Для сравнения качественных показателей применен критерий χ2. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Результаты
В проекте приняли участие 546 человек, включенных в исследование в соответствии с критериями отбора, в том числе 69 (11,8%) мужчин и 477 (88,2%) женщин. По результатам рандомизации сформированы две группы наблюдения. Численность группы активного наблюдения составила 271 человек, группы самоконтроля — 275 человек. Средний возраст участников группы активного наблюдения составил 44,1 [36,2; 51,6] года, группы самоконтроля — 42,5 [36,1; 48,7] года. Структура участников обеих групп наблюдения по возрасту и полу статистически значимо не различалась. На этапе включения обе группы сопоставимы по основным характеристикам (МТ, ИМТ и ОТ) (p>0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика групп наблюдения во время стартового визита
| Характеристика | Группа активного наблюдения (n=271) | Группа самоконтроля (n=275) | p |
| Возраст, годы | 44,1 [36,2; 51,6] | 42,5 [36,1; 48,7] | 0,140 |
| Мужчины, n (%) | 35 (12,9) | 29 (10,5) | 0,390 |
| Масса тела, кг | 86,0 [77,0; 95,0] | 84,0 [76,0; 94,0] | 0,095 |
| ИМТ, кг/м2 | 32,0 [29,0; 35,0] | 31,0 [29,0; 34,0] | 0,110 |
| Окружность талии, см | 96,0 [89,0; 105,0] | 96,0 [88,0; 103,0] | 0,243 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей — Me [Q1; Q3], а также в виде абсолютных и относительных частот — n (%). ИМТ — индекс массы тела.
В табл. 2 представлены результаты анализа дневников питания пациентов, включенных в группы наблюдения, во время стартового визита. При оценке пищевых привычек у пациентов обеих групп не выявлены значимые различия, пищевые привычки участников обеих групп исходно не различались (p>0,05).
Таблица 2. Результаты анализа дневника питания во время стартового визита
| Категория продуктов питания | Группа активного наблюдения (n=271) | Группа самоконтроля (n=275) | p |
| С избыточным содержанием жира, баллы | 1,3 | 1,27 | 0,647 |
| С избыточным содержанием соли, баллы | 1,23 | 1,22 | 0,697 |
| С избыточным содержанием простых углеводов, баллы | 1,43 | 1,54 | 0,100 |
| Фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, баллы | 1,94 | 1,86 | 0,179 |
Динамика показателей. За период наблюдения у участников обеих групп наблюдения МТ в среднем снизилась на 4 кг (с 86 кг до 82 кг у пациентов группы активного наблюдения, с 84 кг до 80 кг у пациентов группы самоконтроля), во время заключительного визита статистически значимая разница между группами не выявлена (p=0,261) (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика групп наблюдения во время заключительного визита
| Характеристика | Группа активного наблюдения (n=271) | Группа самоконтроля (n=275) | p |
| Масса тела, кг | 82,0 [73,4; 90,5] | 80,0 [73,0; 90,0] | 0,261 |
| ИМТ, кг/м2 | 31,0 [28,0; 33,0] | 30,0 [27,0; 33,0] | 0,139 |
| Окружность талии, см | 92,0 [85,0; 100,0] | 92,0 [86,0; 100,0] | 0,735 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей — Me [Q1; Q3]. ИМТ — индекс массы тела.
Снижение ИМТ за 6 мес участия в исследовании у участников обеих групп составило около 1 кг/м2 (у участников группы активного наблюдения этот показатель снизился с 32,0 кг/м2 до 31 кг/м2, у участников группы самоконтроля — с 31,0 кг/м2 до 30,0 кг/м2, p=0,139). Уменьшение показателя ОТ среди участников групп наблюдения к заключительному визиту составило в среднем 4 см (с 96,0 см до 92,0 см, p=0,735).
Во время заключительного визита пищевые привычки участников обеих групп статистически значимо не различались (p>0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Результаты анализа дневника питания во время заключительного визита
| Категория продуктов питания | Группа активного наблюдения (n=271) | Группа самоконтроля (n=275) | p |
| С избыточным содержанием жира, баллы | 0,08 | 0,08 | 0,403 |
| С избыточным содержанием соли, баллы | 0,86 | 0,88 | 0,769 |
| С избыточным содержанием простых углеводов, баллы | 0,93 | 1,04 | 0,081 |
| Фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, баллы | 2,07 | 2,03 | 0,457 |
Динамика показателей по данным дневников питания участников исследуемых групп за 6 мес наблюдения представлена на рис. 2. Участники обеих групп исследования в течение указанного периода наблюдения продемонстрировали снижение частоты употребления продуктов питания с избыточным содержанием жиров, углеводов, соли при одновременном увеличении частоты употребления овощей и фруктов (не включая картофель) в количестве 500 г и более (p<0,01). Таким образом, модификация привычек питания при проведении мотивационного консультирования и последующего дистанционного контроля с помощью еженедельного частотного опросника по питанию оказалась одинаково эффективной, независимо от количества очных визитов.
Рис.2. Изменения показателей по дневникам питания в течение 6 мес у пациентов исследуемых групп.
За период наблюдения целевой уровень снижения МТ выше в группе активного наблюдения, чем в группе самоконтроля: в группе активного наблюдения этот показатель составил 47,2%, в группе самоконтроля — 37,8%, χ2=4,951, p=0,026. Таким образом, участие медицинского специалиста в процессе снижения МТ при проведении персонифицированного профилактического консультирования и дистанционного контроля с помощью мобильного приложения «Доктор ПМ» в отличие от полученных нами ранее результатов пилотного исследования [20] играет важную роль в процессе снижения избыточной МТ. Разница в результатах исследований может быть обусловлена участием в пилотном проекте более мотивированных участников исследования.
Анализ пищевых привычек в зависимости от достижения участниками исследования целевого уровня снижения массы тела показал, что во время стартового визита между участниками этих групп разница между частотой употребления продуктов питания основных анализируемых категорий не выявлена (p>0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Результаты анализа дневника питания в зависимости от достижения целевого уровня во время стартового визита
| Категория продуктов питания | Достигшие целевого уровня | Не достигшие целевого уровня | p |
| С избыточным содержанием жира, баллы | 1,3 | 1,28 | 0,83 |
| С избыточным содержанием соли, баллы | 1,26 | 1,21 | 0,52 |
| С избыточным содержанием простых углеводов, баллы | 1,54 | 1,45 | 0,15 |
| Фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, баллы | 1,9 | 1,9 | 0,94 |
В динамике во время заключительного визита участники, достигшие целевого уровня снижения МТ, реже употребляли продукты питания с избыточным содержанием жиров, углеводов и соли по сравнению с лицами с недостаточной динамикой снижения МТ (p<0,05), значимых различий в потреблении фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов не было (p=0,27) (табл. 6).
Таблица 6. Результаты анализа дневника питания в зависимости от достижения целевого уровня во время заключительного визита
| Категория продуктов питания | Достигшие целевого уровня | Не достигшие целевого уровня | p |
| С избыточным содержанием жира, баллы | 0,07 | 0,08 | 0,004 |
| С избыточным содержанием соли, баллы | 0,75 | 0,95 | 0,00 |
| С избыточным содержанием простых углеводов, баллы | 0,86 | 1,07 | 0,00 |
| Фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, баллы | 2,02 | 2,07 | 0,27 |
На рис. 3 представлена динамика показателей по данным дневников питания участников исследуемых групп в зависимости от достижения участниками исследования целевого уровня МТ за 6 мес наблюдения. Участники этих групп в течение указанного периода наблюдения продемонстрировали снижение частоты употребления продуктов питания с избыточным содержанием жиров, углеводов, соли при одновременном увеличении частоты употребления овощей и фруктов (не включая картофель) в количестве 500 г и более (p<0,01).
Рис.3. Изменения показателей по дневникам питания в течение 6 мес в зависимости от достижения участниками целевого уровня массы тела.
Таким образом, модификация привычек питания играет статистически значимую роль в достижении целевых показателей снижения МТ.
Для оценки влияния степени приверженности предложенному инструменту самоконтроля с предоставлением последующей обратной связи в виде персонифицированных текстовых сообщений информационного и поддерживающего характера нами проведен анализ частоты записей в электронном еженедельном дневнике питания в зависимости от интенсивности вмешательства (в группе активного наблюдения и группе самоконтроля), а также в зависимости от достижения целевого уровня снижения МТ.
При анализе частоты и регулярности заполнения дневника питания между участниками группы активного наблюдения и группы самоконтроля на протяжении всего периода наблюдения существенные различия не выявлены (p>0,05). Однако полученные нами результаты свидетельствуют о снижении приверженности самоконтролю привычек питания среди участников обеих групп наблюдения на протяжении всего периода исследования. Это следует учитывать при совершенствовании инструментов цифрового самоконтроля для последующего применения в условиях практического здравоохранения.
Анализируя динамику обращений к дневнику питания в целях самоконтроля у лиц, достигших к окончанию исследования целевого уровня снижения МТ (рис. 4), мы выявили у них высокий уровень приверженности самоконтролю пищевых привычек на протяжении всего периода наблюдения (p<0,05). Таким образом, регулярность обращения к дневнику питания (приверженность) также является важным компонентом для успешного снижения МТ в пределах рекомендуемого целевого уровня.
Рис.4. Результаты анализа количества записей в дневниках питания пациентов исследуемых групп в зависимости от достижения целевого уровня массы тела.
Обсуждение
В зарубежных исследованиях с использованием инструментов мобильного здравоохранения как для самоконтроля, так и для поддержания мотивации и приверженности также показано, что данный подход эффективен в отношении формирования более здоровых пищевых привычек. Так, K.M. Gans и соавт. (2015) провели исследование на рабочих местах с включением 2,5 тыс. работников и показали, что персонифицированные вмешательства позволяют оптимизировать пищевые привычки уже через 4 мес контроля (снизить потребление жиров, увеличить потребление фруктов и овощей) [24]. В исследовании, проведенном S. Mummah и соавт. (2017), показано влияние мобильного приложения на увеличение потребления овощей среди взрослых с избыточным весом, стремящихся поддерживать его снижение [25].
Согласно опубликованным данным исследования L.E. Burke и соавт. (2012), в группе участников, использующих близкую к нашему исследованию технологию: инструменты мобильного здравоохранения для осуществления самоконтроля с предоставлением персонифицированной обратной связи, за 6 мес наблюдения достижение целевого уровня составило 52% [26], в то же время, по данным J.G. Thomas и соавт. (2017), достижение целевого уровня в группе вмешательства через 6 мес составило 43,5% [18].
По данным M.L. Butryn и соавт. (2019), также большая приверженность самоконтролю питания связана с большей потерей МТ [12]. Важность уровня приверженности контролю пищевых привычек подтверждается данными M.H. Laitner и соавт. (2016): участники, которые сообщили о самой высокой частоте обращения к дневнику питания, продолжали мероприятия по снижению МТ после первоначального вмешательства, подтверждая важность поддержания участников в отношении контроля питания даже после первоначальной потери МТ [27]. Отдельные модели множественной линейной регрессии с поправкой на ковариаты в исследовании M.C. Robertson и соавт. (2021) показали, что более высокая длительность ведения дневника питания связана с большим снижением МТ [13]. Кроме того, в исследовании M. Han и S.Y. Rhee (2021) показано, что лица, контролирующие потребление пищи, с большей вероятностью преуспеют в потере МТ на 5% по сравнению с пользователями, которые недостаточно используют предложенный метод самоконтроля в мобильном приложении [6].
С полученными в нашем исследовании результатами согласуются итоги ретроспективного когортного исследования S.O. Chin и соавт. (2016), в котором учитывали клинические и регистрационные данные пользователей мобильного приложения Noom Coach в период с октября 2012 г. по апрель 2014 г. В анализ включен 35 921 участник, из которых 77,9% сообщили о снижении МТ во время использования приложения. Показано, что более высокий уровень приверженности контролю параметров МТ значительно снижал вероятность эффекта «йо-йо» (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,39—0,89; p<0,001), а частота самоконтроля приемов пищи (ужина) была наиболее важным фактором успешной потери МТ (ОШ 10,69; 95% ДИ 6,20—19,53; p<0,001). Таким образом, исследование продемонстрировало эффективность мобильного приложения для успешного снижения веса: результативность процесса снижения МТ у большинства пользователей приложения выше при более высокой приверженности самоконтролю [17].
Это согласуется с данными исследования M.L. Butryn и соавт. (2019), в котором приверженность самоконтролю также значительно снизилась с течением времени в отношении питания [12]. Результаты непараметрических повторных измерений ANOVA показали, что приверженность самоконтролю питания значительно изменилась с течением времени (1-й месяц — 92,7%, 2-й месяц — 94,9%, 3-й месяц— 86,7%, p<0,001) [12].
Таким образом, настоящее исследование является первым отечественным рандомизированным многоцентровым исследованием, в котором изучена эффективность использования мобильного приложения mHealth у взрослых с избыточной МТ и ожирением в целях контроля/снижения избыточной МТ.
Полученные результаты подтверждают существующие доказательства [4, 6, 19] того, что приложения mHealth эффективны в отношении модификации привычек питания и достижения целевого уровня снижения МТ.
Данное исследование демонстрирует, что персонифицированное вмешательство на основе цифровых дистанционных технологий является приемлемой и эффективной профилактической технологией для достижения целевого уровня снижения МТ у лиц с избыточной МТ и ожирением.
Выводы
1. Изменение пищевых привычек у лиц с избыточной массой тела и ожирением не зависит от интенсивности вмешательства (от частоты очных консультаций).
2. Лица, достигшие целевого снижения массы тела (5%), статистически значимо реже употребляли продукты с избыточным содержанием жиров и углеводов, при этом не зарегистрированы статистически значимые различия в кратности потребления овощей и фруктов.
3. Приверженность контролю пищевых привычек важна для достижения целевых показателей снижения массы тела. Участники исследования продемонстрировали высокий уровень приверженности контролю при использовании мобильного приложения «Доктор ПМ».
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Калинина, М.С. Куликова, Р.А. Еганян; сбор и обработка материала, написание текста — М.С. Куликова, А.М. Калинина, Р.А. Еганян; статистическая обработка данных — М.С. Куликова, А.М. Калинина; редактирование — А.В. Концевая, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов