Введение

Характерной чертой развития современного общества являются прорывные достижения в области информационно-коммуникационных технологий, их интеграция во все сферы деятельности человека. Перманентное развитие науки и технологий, построение информационного общества определяют глобальный объем и скорость внедрения этих процессов во все сферы деятельности, в том числе в систему здравоохранения. По данным отчета Стенфордского университета, наступает эра медицины, основанная на обработке и анализе данных [1]. Информационные технологии, позволяющие создавать, хранить, обрабатывать информацию, обеспечивать эффективные способы распределения информационных потоков, являются средством повышения эффективности управления здравоохранением, укрепления основных принципов охраны здоровья, улучшения оказания медицинской помощи и, безусловно, основой медицины будущего. В современном обществе отсутствие или слабое развитие информатизации критически снижает работу системы здравоохранения. Однако стремительное развитие информационных технологий в медицине требует формирования соответствующей нормативно-правовой базы, которая способствовала бы динамичной интеграции информационных технологий в систему здравоохранения.

Цель исследования — провести анализ основных этапов нормативно-правового регулирования информатизации здравоохранения в Российской Федерации.

Материал и методы

С целью изучения нормативно-правовых аспектов информатизации здравоохранения в Российской Федерации выполнен поиск публикаций и их анализ на сайте российской научной электронной библиотеки КиберЛенинка, а также нормативно-правовых актов на информационно-правовом портале Гарант.ру и в справочной правовой системе КонсультантПлюс.

Результаты и обсуждение

Первые попытки информатизации здравоохранения в нашей стране предприняты в 70-х годах XX века. Ведущая роль в этом принадлежала созданному в 1974 г. Научному совету по медицинской кибернетике и вычислительной технике при Ученом медицинском совете Минздрава РСФСР. Одной из первых программ информатизации была программа «Разработка и внедрение автоматизированных консультативных систем диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях», предназначенная для применения в сельском здравоохранении. В этой программе представлены первые попытки внедрения телемедицины, а ее реализация позволила повысить в некоторой степени качество оказания медицинской помощи на догоспитальном уровне. В 1978 г. С.А. Гаспаряном создана первая в нашей стране систематизированная классификация медицинских информационных систем (МИС). В дальнейшем, в период с 1993 по 1998 г., реализованы некоторые целевые программы по информатизации здравоохранения, в которых с учетом предыдущего опыта, помимо консультативной помощи практикующим врачам, автоматизированы некоторые этапы документооборота, предоставлена возможность ведения регистров и формирования статистических отчетов, а также предприняты определенные попытки внедрения интеллектуальных систем помощи в диагностике и выборе тактики лечения [2—4].

Стимулом к дальнейшему прогрессу информатизации здравоохранения должно было стать определение основных направлений ее развития, отраженных в приказе Минздрава России от 14.07.99 №279, среди которых информатизация всех служб здравоохранения как на федеральном, так и на региональном уровне; автоматизация рабочих мест и создание медико-технологических систем для сбора данных о состоянии здоровья и поддержки врачебных решений; внедрение телекоммуникационных технологий и корпоративных сетей; совершенствование нормативного регулирования информационных технологий [5]. Однако в связи с неопределенностью в вопросах финансирования, обусловленной экономическим кризисом, а также отсутствием внимания к вопросам информатизации со стороны органов управления здравоохранением в последующем почти 10-летнем периоде данные направления не получили развития в виде конкретных программ или проектов.

Принятая в 2008 г. концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. определила информатизацию как одно из ведущих направлений развития здравоохранения, в том числе внедрение электронного документооборота; создание медицинского информационного и образовательного ресурса [6]. Вслед за этим первым нормативным документом по информатизации здравоохранения стала утвержденная в 2011 г. концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), в которой обозначены предпосылки, цель и принципы ее создания, а также определены основные функции системы [7].

В результате реализации данной концепции к 2020 г. планировалось ввести ЕГИСЗ в промышленную эксплуатацию; внедрить единую систему идентификации получателей медицинских услуг на основе использования единой социальной карты гражданина; создать систему централизованного ведения и актуализации научно-справочной информации, включая справочники, классификаторы, медико-экономические стандарты; создать единую федеральную систему сбора и хранения электронных историй болезни на базе национальных стандартов. Главным элементом информатизации здравоохранения должна была стать электронная медицинская карта (ЭМК), в которой хранилась бы вся информация о здоровье человека [8].

В дальнейшем вопросы информатизации нашли отражение в Государственной программе «Развитие здравоохранения». В версии данной программы от 2012 г. в подпрограмме Г «Управление развитием отрасли» среди задач по повышению эффективности управления качеством медицинской помощи значится «информатизация, в том числе развитие телемедицины», а также «внедрение электронных образовательных курсов и систем поддержки принятия врачебных решений в повседневную деятельность медицинских работников». Однако среди целевых индикаторов и показателей подпрограммы определена только доля отчетной медицинской документации, представленной в электронном виде, которая с 2013 по 2020 г. должна была вырасти с 0,3 до 95%. При этом ответственным исполнителем по реализации информатизации определен Минздрав России, а участниками — Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и Федеральное медико-биологическое агентство [9].

С учетом положений данной Госпрограммы в рамках концепции региональной информатизации, утвержденной Правительством Российской Федерации 29.12.14, субъектам Российской Федерации предложено самостоятельно разрабатывать и реализовывать региональные программы информатизации в сфере здравоохранения с достаточно широким спектром мероприятий, в том числе предполагалось внедрение различных систем поддержки принятия решений, учета оказываемой медицинской помощи, контроля исполнения стандартов медицинской помощи, систем, обеспечивающих возможность дистанционной записи на прием к врачу, предоставление пациентам удаленного доступа к ЭМК, получение телемедицинских консультаций [10].

Однако реализация данных направлений в отсутствие определения целевых конечных показателей, ответственных сторон и участия региональных органов исполнительной и государственной власти, а также профильных ведомств крайне затруднительна. Такая неопределенность способствовала формированию различных путей и подходов к информатизации региональных систем здравоохранения. В частности, если при развитии информатизации здравоохранения Краснодарского края координатором определен местный Минздрав, то участники реализации данной программы вовсе не предусмотрены. Не предусмотрена также этапность выполнения данной программы. Целевыми показателями определены доля медицинских организаций, осуществивших переход на электронный документооборот; доля государственных учреждений здравоохранения, использующих технологию ведения электронной истории болезни; доля пациентов, у которых есть ЭМК [11]. В случае программы информатизации Новосибирской области определено всего два целевых показателя: доля пациентов, у которых есть ЭМК, и доля государственных медицинских организаций, осуществляющих автоматизированную запись на прием к врачу с использованием сети интернет и/или информационно-справочных сенсорных терминалов [12]. Обращает на себя внимание программа развития информатизации в Республике Татарстан, в которой, помимо Минздрава республики, ответственным исполнителем также определен Республиканский медико-информационный аналитический центр. В отличие от программ других регионов в данной программе предусмотрены этапы реализации и большее количество целевых индикаторов, таких как число граждан, воспользовавшихся услугами (сервисами) в личном кабинете пациента «Мое здоровье» на едином портале государственных услуг; доля медицинских организаций, обеспечивающих преемственность оказания медицинской помощи; доля медицинских организаций, создающих доступ гражданам к электронным медицинским документам в личном кабинете пациента «Мое здоровье»; доля медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, использующих медицинские информационные системы для организации и оказания медицинской помощи гражданам, осуществляющих информационное взаимодействие с ЕГИСЗ [13]. В программе развития информатизации здравоохранения Самарской области предусмотрен более развернутый список целевых индикаторов. Помимо показателей, представленных в программах других регионов, в ней предусмотрены такие, как доля врачей, постоянно работающих с медицинскими информационными системами; доля автоматизированных рабочих мест учреждений здравоохранения, подключенных к региональному фрагменту ЕГИСЗ; доля медицинских организаций, в которых осуществляется автоматизированное формирование счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь и поддерживается автоматизированное информационное взаимодействие с информационной системой территориального фонда обязательного медицинского страхования [14].

Таким образом, в отсутствие конкретных единых подходов в формировании региональных программ информатизации отмечаются существенные различия в выборе индикаторов выполнения программ информатизации. По данным А.В. Гусева [15], индикаторы выполнения региональных программ информатизации отличала некорректность, несовместимость, а также невозможность их оценки, что являлось предпосылками неэффективного расхода средств, предусмотренных на информатизацию.

Сравнительный анализ некоторых разделов программ информатизации здравоохранения регионов позволил выявить в них различия, которые формируются в зависимости от уровня экономического благосостояния регионов и их технологического развития, правовых, финансовых, организационных и управленческих факторов. Все это в конечном счете способствует дезинтеграции и формированию существенных различий, что определяет трудности в создании единого информационного контура и неравенство в оказании медицинской помощи.

В версии Государственной программы «Развитие здравоохранения» (2017 г.) информатизация выделена в отдельную подпрограмму «Информационные технологии и управление развитием отрасли», а также в подпрограмме №1 по совершенствованию оказания медицинской помощи среди мероприятий по ее реализации упоминается «информатизация оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной формах». В данной версии определено достижение целевых показателей по ведению медицинской документации в электронном виде не менее чем в 50% медицинских организаций к 2018 г. и не менее чем в 80% к 2020 г., при этом предусмотрена реализация не менее 10 видов электронных услуг, которыми в 2018 г. должны были воспользоваться не менее 5 млн граждан, а в 2020 г. — не менее 30 млн. Следует отметить, что в данном документе, в отличие от предыдущей версии госпрограммы, предложено разделить ответственность между ФОМС, Минкомсвязи России, а также органами исполнительной и государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и информационных технологий [16]. Последовавшее за этим утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.18 №555 Положение «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» определило ее структуру и порядок ведения, участников, требования к ней, порядок доступа к информации и ее защиты и т.д. [17].

Переломным моментом в развитии нормативно-правового обеспечения информатизации здравоохранения является Указ Президента Российской Федерации №204 от 07.05.18 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», согласно которому Правительству Российской Федерации поручено представить национальные проекты по развитию цифровых технологий в социальной сфере, в том числе в здравоохранении, а также обеспечить взаимодействие медицинских организаций на основе ЕГИСЗ [18].

В соответствии с этим документом Правительством Российской Федерации представлен и 24.12.18 утвержден Советом по стратегическому развитию и национальным проектам при Президенте Российской Федерации национальный проект «Здравоохранение», в котором предусмотрен федеральный проект «Создание единого цифрового контура здравоохранения на основе ЕГИСЗ». Целью данного проекта является повышение эффективности функционирования здравоохранения на основе развития и углубленного внедрения информационных и платформенных решений с формированием единого цифрового контура. В проекте определен перечень мероприятий, которые должны быть реализованы к 2024 г., а именно реализация во всех субъектах Российской Федерации государственных информационных систем; обеспечение взаимодействия всех региональных информационных систем с ЕГИСЗ и единым порталом государственных услуг; автоматизация не менее 820 тыс. рабочих мест медицинских работников; возможность проведения телемедицинских консультаций всеми медицинскими организациями второго и третьего уровней; реализация во всех субъектах системы электронных рецептов; обеспечение межведомственного электронного взаимодействия между всеми медицинскими организациями, в том числе с учреждениями медико-социальной экспертизы и т.д. [19].

С целью обеспечения упорядоченности и единообразия в данном проекте, в отличие от предыдущих программ, конкретно определено внедрение информационных систем в соответствии с установленными требованиями, которые отражены в приказе Минздрава России №911н от 24.12.18 «Требования к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций» [20].

Следует отметить, что если федеральный проект определяет электронное взаимодействие медицинских организаций с учреждениями медико-социальной экспертизы, то такое взаимодействие с информационной системой в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено, хотя, согласно положению о ЕГИСЗ, данные системы должны быть интегрированы [21].

Одним из пробелов в существующем нормативно-правовом обеспечении информатизации здравоохранения является отсутствие внимания к вопросам внедрения и развития интеллектуальных систем поддержки принятия решений в практике медицинских работников, систем, обеспечивающих автоматизацию процесса анализа показателей деятельности медицинских организаций, а также систем, позволяющих выявлять нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии со стандартами, порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, с определением причинно-следственных связей.

Вместе с тем поиск путей оптимизации расходов в здравоохранении без ущерба для доступности и качества медицинской помощи с учетом растущего спроса и затрат на медицинскую помощь, что особенно проявилось в период пандемии COVID-19, свидетельствует о необходимости интенсификации цифровой трансформации здравоохранения. Это положение нашло подтверждение в Указе Президента Российской Федерации от 21.07.20 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года», в котором одним из приоритетных направлений определена цифровая трансформация, поставлена задача по достижению «цифровой зрелости» здравоохранения, а Правительству Российской Федерации поручено привести нормативно-правовые акты в соответствие данному указу [22].

Заключение

В целом информатизация здравоохранения в Российской Федерации имеет тенденцию к росту, однако существующие финансовые, организационно-управленческие, технические, юридические различия между субъектами Российской Федерации могут быть весомыми факторами в замедлении темпов ее унифицированного роста, что в условиях продолжающегося экономического кризиса и конкуренции приоритетов в развитии системы здравоохранения формирует определенные риски.

Результаты анализа нормативно-правового обеспечения определяют необходимость дальнейшего совершенствования регулирования вопросов информатизации здравоохранения, научного обоснования, проведения исследований различных аспектов ее применения с учетом практического опыта и анализа существующих практик.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.