Введение

Данные о смертности и причинах смерти предоставляют важную информацию для планирования ресурсов здравоохранения. На показатели смертности влияет значительное число факторов, и в 2020 г. к таким факторам присоединилась пандемия COVID-19 [1—3]. Практически во всех странах мира в 2020 г. зарегистрирован рост смертности по сравнению с предыдущими годами, но этот показатель отличался значительной вариабельностью [3—5]. В нашей предыдущей статье отмечено, что в Российской Федерации абсолютная величина избыточных смертей в 2020 г. по сравнению с периодом 2017—2019 гг. составила 306 862 случая, или +17% [3]. Показатели смертности в регионах значительно варьировали и значительно отличались от показателей в других регионах по избыточной смертности, например в Республике Дагестан (+29,7%) и Чеченской Республике (+42,3%). Среднерегиональная доля смертей с любым упоминанием COVID-19 в структуре смертности от всех причин составила 6,4±3,3%. Доля смертей с указанием COVID-19 в качестве причины преждевременной смерти от числа избыточных (по отношению к среднему значению 2017—2019 гг.) смертей за весь 2020 г. составила 33,9±22,4% [3]. Результаты исследования показали, что пандемия COVID-19 привела к избыточной смертности населения во всех регионах Российской Федерации. Данная статья является продолжением предыдущего исследования.

Цель исследования — провести анализ динамики смертности мужчин и женщин от всех прчин, в частности от трех групп причин, в регионах Российской Федерации за период 2016—2019 гг. по сравнению с 2020 г.

Материал и методы

Использованы предоставленные по запросу ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России данные Росстата на основании краткой номенклатуры причин смерти Росстата (КНПСР) за 2016—2020 гг. о числе умерших по форме С51 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам» и о среднегодовой численности населения по одногодичным возрастным группам по полу и возрасту по 82 регионам РФ (отдельно не анализировали автономные округа, входящие в состав субъекта федерации).

Разделение причин смерти на три группы проведено с помощью КНПСР, используемой Росстатом и основанной на МКБ-10. Методика формирования трех групп причин подробно описана в предыдущей статье [6]. К группе причин, связанных с алкоголем и наркотиками, отнесены все строки КНПСР, в которых указано на прямую связь смерти с данными причинами. К группе «Внешние причины» отнесены травмы, убийства, самоубийства, отравления (за исключением алкоголя и наркотиков). К группе «Заболевания» отнесены все причины, связанные с инфекционными и неинфекционными заболеваниями (за исключением причин, связанных с двумя указанными выше группами).

Сравнение уровней смертности проводили на основании стандартизованных коэффициентов смертности (СКС), рассчитанных по европейскому стандарту прямым методом стандартизации на 100 тыс. населения. Расчеты выполняли с использованием разработанной в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.16 №201666114).

Сравнение разностей среднерегиональных значений СКС выполнено с помощью непараметрического критерия Уилкоксона с оценкой разности медиан по методу Ходжеса—Лемана. Для расчетов использован статистический пакет SPSS Statistics v. 22.0.

Результаты

Динамика региональной смертности от всех причин в 2016—2019 гг.

Как видно из таблицы, среднерегиональные значения СКС от всех причин снижались в период с 2016 по 2019 г. Однако тенденция не была единообразной. Снижение смертности мужчин от года к году с 2016 по 2019 г. наблюдалось только в 37 (45%) регионах (области: Архангельская, Астраханская, Белгородская, Брянская, Вологодская, Воронежская, Калининградская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Московская, Новгородская, Омская, Оренбургская, Орловская, Псковская, Калужская, Рязанская, Самарская, Свердловская, Тверская, Ярославская; республики: Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Башкортостан, Дагестан, Ингушетия, Коми, Крым, Мордовия, Саха, Удмуртская, Чеченская, Чувашия; края: Алтайский, Приморский; г. Санкт-Петербург). В других регионах отмечалась волнообразная динамика смертности мужчин от всех причин (так, например, в 2019 г. по сравнению с 2018 г. отмечен рост в Амурской, Иркутской, Костромской, Мурманской, Томской областях, республиках Адыгея, Бурятия, Калмыкия, Хакасия, Краснодарском, Хабаровском, Забайкальском краях).

Среднерегиональные значения стандартизованных коэффициентов смертности (на 100 тыс. населения) в 2016—2020 гг.

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±σ.

Снижение смертности женщин от года к году наблюдалось в 34 (41,4%) регионах. Совпадение по динамике ежегодного с 2016 по 2019 г. снижения смертности мужчин и женщин отмечено в 22 (26,8%) регионах (области: Архангельская, Брянская, Вологодская, Калининградская, Ленинградская, Липецкая, Московская, Новгородская, Омская, Оренбургская, Тверская, Самарская, Ярославская; республики: Карачаево-Черкесская, Башкортостан, Дагестан, Ингушетия, Крым, Удмуртская, Саха, Чувашия; г. Санкт-Петербург). Ежегодное снижение смертности женщин (но не мужчин) с 2016 по 2019 г. происходило в Москве (отмечен рост мужской смертности в 2017 г. по сравнению с 2016 г.), Камчатской, Мурманской, Смоленской, Томской, Тульской, Тюменской областях, республиках Алтай, Карелия, Марий Эл, Хакасия, Татарстан. В то же время ежегодное снижение смертности мужчин (но не женщин) отмечено в Орловской, Воронежской, Курской, Рязанской областях, Чеченской Республике.

Сравнение региональной смертности от всех причин в 2020 г. по сравнению со средним значением 2016—2019 гг.

В 2020 г. СКС от всех причин по сравнению со средним значением СКС в 2016—2019 гг. увеличился во всех регионах (p<0,0001). Среднерегиональное значение СКС мужчин увеличилось на 17,3±6,3%. Только в г. Севастополе отмечено увеличение СКС на 2%, в остальных регионах выявлено значительно большее увеличение (>5%) с приростом более 25% в 6 регионах (Московская и Самарская области, республики Дагестан, Мордовия, Татарстан и Чеченская Республика). В среднем СКС женщин увеличился на 14,5±6,1% (менее 5% в 5 регионах: Камчатская, Магаданская, Новгородская области, Республика Ингушетия и г. Севастополь и более 25% тоже в 5 регионах: Московская, Рязанская, Самарская области, Республика Мордовия и Чеченская Республика).

Таким образом, по сравнению со средним значением СКС 2016—2019 гг. в 2020 г. прирост СКС от всех причин отмечен во всех регионах с максимумом (более 25%) смертности и мужчин, и женщин в 4 регионах: Московская и Самарская области, Чеченская Республика и Республика Мордовия. До 2020 г. в Московской и Самарской областях отмечалось ежегодное снижение смертности мужчин и женщин. Максимальная средняя величина СКС от всех причин отличалась от минимальной в 3 раза и за период 2016—2019 гг., и в 2020 г., и мужчин, и женщин (минимальные показатели все годы — в Республике Ингушетия, максимальные показатели смертности мужчин за 2016—2019 гг. — в Республике Тыва (1802,64 на 100 тыс. населения), в 2020 г. — в Амурской области (2062,77 на 100 тыс. населения), женщин за 2016—2019 гг. и в 2020 г. — в Чукотском автономном округе (АО) (1090,34 и 1054,47 на 100 тыс. населения соответственно).

Смертность от заболеваний

В целом в период с 2016 по 2019 г. среднерегиональные значения СКС от заболеваний имели тенденцию к снижению. Снижение смертности мужчин от заболеваний от года к году с 2016 по 2019 г. наблюдалось в 30 (36,5%) регионах, женщин — в 28 (34,1%) регионах, при этом только в 14 (17,1%) регионах — и мужчин, и женщин, в остальных регионах отмечена волнообразная динамика (ни в одном регионе не зарегистрировано повышение смертности мужчин и женщин от года к году в 2016—2019 гг.). По сравнению со средним значением СКС в 2016—2019 гг. в 2020 г. СКС мужчин увеличился на 15,69±6,22% (p<0,0001), женщин — на 16,6±6,57% (p<0,0001). Снижение смертности женщин в 2020 г. произошло в Магаданской области, смертности мужчин — в 2 регионах (Севастополь и Чукотский АО).

Таким образом, в 2020 г. по сравнению со средним значением 2016—2019 гг. практически во всех регионах отмечен прирост смертности и мужчин, и женщин от заболеваний (максимальное увеличение смертности мужчин и женщин — в Чеченской Республике — на 41% и 31,8% соответственно). В 2016—2019 гг. максимальная средняя величина СКС от заболеваний (1574,1 на 100 тыс. населения в Еврейской автономной области) отличалась от минимальной (564,17 на 100 тыс. населения в Республике Ингушетия) в 2,8 раза, мужчин и женщин — в 2,7 раза (344,24 на 100 тыс. населения в Республике Ингушетия и 914,04 на 100 тыс. населения в Чукотском АО); в 2020 г. среди мужчин — в 2,8 раза (1794,5 и 637,7 на 100 тыс. населения) и среди женщин — в 3 раза (1054,47 и 351,57 на 100 тыс. населения в тех же регионах).

Смертность от внешних причин (за исключением смертей, ассоциированных с алкоголем и наркотиками)

Среднерегиональные значения СКС от внешних причин снижались в период с 2016 по 2019 г. Однако тенденция не была единообразной. Снижение смертности мужчин от года к году с 2016 по 2019 г. наблюдалось в 40 (48,7%) регионах, женщин — в 30 (36,5%) регионах, в остальных регионах отмечена волнообразная динамика. Повышение смертности женщин регистрировалось от года к году в 2016—2019 гг. в Амурской области. По сравнению со средним значением СКС 2016—2019 гг. в 2020 г. СКС мужчин от внешних причин снизился на 8,82±11,43% (p<0,0001), женщин — на 11,3±13,69% (p<0,0001). В то же время увеличение смертности мужчин от внешних причин отмечено в 9 регионах (Амурская, Магаданская, Самарская, Саратовская области; республики Алтай, Ингушетия, Коми, Тыва; Чукотский АО), а женщин — в 11 регионах (Белгородская, Брянская, Ленинградская, Магаданская, Самарская, Саратовская, Сахалинская области; республики Ингушетия, Калмыкия, Саха; Ставропольский край). Таким образом, несмотря на снижение СКС от внешних причин, в большинстве регионов Российской Федерации в 2020 г. по сравнению со средним значением 2016—2019 гг. прирост смертности и мужчин, и женщин отмечен в Магаданской, Самарской, Саратовской областях и Республике Ингушетия. В 2016—2019 гг. максимальная средняя величина СКС от внешних причин (303,4 на 100 тыс. населения в Республике Тыва) отличалась от минимальной (34,17 на 100 тыс. населения в Чеченской Республике) в 9 раз, мужчин и женщин — в 15 раз (6,54 на 100 тыс. населения в Республике Ингушетия и 100,974 на 100 тыс. населения в Чукотском АО); в 2020 г. — в 16,5 раза среди мужчин (25,9 на 100 тыс. населения в Чеченской Республике и 426,9 на 100 тыс. населения в Чукотском АО) и в 11,3 раза среди женщин (98,52 на 100 тыс. населения в Республике Тыва и 6,59 на 100 тыс. населения в Чеченской Республике).

Смертность от причин, ассоциированных с алкоголем и наркотиками

В период с 2016 по 2019 г. среднерегиональные значения СКС от причин, ассоциированных с алкоголем и наркотиками, в целом по Российской Федерации снижались. Однако тенденция не была единообразной. Снижение смертности мужчин от года к году с 2016 по 2019 г. наблюдалось только в 19 (23,2%) регионах, женщин — в 21 (25,6%) регионе. Повышение смертности женщин и мужчин регистрировалось от года к году в 2016—2019 гг. в Оренбургской, Сахалинской областях (только женщин — в Кемеровской области); в остальных регионах отмечена волнообразная динамика. По сравнению со средним значением СКС 2016—2019 гг. в 2020 г. СКС незначительно снизился (мужчин: –0,13±25,09%; p=0,2; женщин: –0,32±26,9%; p=0,6). Смертность женщин увеличилась в 34 (41,4%) регионах, мужчин — в 35 (42,7%) регионах. Таким образом, в 2020 г. по сравнению со средним значением 2016—2019 гг. СКС статистически значимо не изменился; более чем в трети регионов отмечен прирост смертности и мужчин, и женщин от ассоциированных с алкоголем причин. В 2016—2019 гг. максимальная средняя величина СКС от причин, ассоциированных с алкоголем и наркотиками (187,1 на 100 тыс. населения, Магаданская область), среди мужчин отличалась от минимальной в 95,7 раза (1,95 на 100 тыс. населения в Республике Ингушетия), среди женщин — в 163 раза (0,46 на 100 тыс. населения в Чеченской Республике и 75,31 на 100 тыс. населения в Чукотском АО); в 2020 г. среди мужчин — в 83,3 раза (166,3 на 100 тыс. населения в Магаданской области и 1,99 на 100 тыс. населения в Чеченской Республике), среди женщин — в 1267 раз (0,09 на 100 тыс. населения в Чеченской Республике и 117,5 на 100 тыс. населения в Чукотском АО).

Вклад отдельных групп причин в СКС от всех причин

В 2016—2019 гг. доля причин смерти, связанных с заболеваниями, составляла 85,2±3,4% у мужчин и 92,2±3,3% у женщин; в 2020 г. — 87,5±3,8% и 93,9±2,3% соответственно.

Доля двух других групп причин (ассоцированных с алкоголем, наркотиками, травмами, убийствами, самоубийствами) составила у мужчин 14,8±3,4% (в среднем по регионам в 2016—2019 гг.) и 12,5±3,8% (в 2020 г.), у женщин — 7,8±3,3% и 6,1±2,3% соответственно. Максимальная доля двух групп причин в структуре смертности мужчин в 2016—2019 гг. (в среднем за 4 года) и в 2020 г. зарегистрирована в Магаданской области (20,9% и 21,2%), Республике Тыва (22,2% и 18,9%) и Чукотском АО (25,6% и 31,5%), женщин — в Республике Тыва (14,7% и 11,6%) и Чукотском АО (16,2% и 15,5%); минимальная доля — в Республике Ингушетия (менее 7% в смертности мужчин и 2,1% — женщин) и Чеченской Республике (3,5% и 1,9% в смертности мужчин, 1,3% и 0,7% — женщин).

Кратность региональных различий в смертности мужчин и женщин от трех групп причин

В среднем стандартизованные показатели смертности мужчин и женщин от заболеваний различались статистически значимо (p<0,0001) — в 2 раза (в 2016—2019 гг. — в 1,85±0,13 раза, в 2020 г. — в 1,84±0,14 раза). Наибольшие различия в смертности мужчин и женщин от заболеваний (более чем в 2 раза) в 2016—2019 гг. отмечались в 7 регионах (Брянская, Вологодская, Кировская области; республики Карелия, Марий Эл, Чувашия, Удмуртская Республика). В 2020 г. такие различия сохранились в Вологодской области и Республике Карелия. Различия менее чем в 1,5 раза (в 2016—2019 гг. и 2020 г.) зарегистрированы только в 2 регионах — в Чеченской Республике и Чукотском АО.

Показатели смертности мужчин и женщин от причин, ассоциированных с алкоголем и наркотиками, в 2016—2019 гг. различались в 4,0±0,96 раза, в 2020 г. — в 4,22±2,24 раза (различия статистически значимые, p<0,0001). Наибольшие различия (более чем в 5 раз) и в 2016—2019 гг., и в 2020 г. отмечены в республиках Калмыкия, Северная Осетия — Алания, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской и Чеченской; в Воронежской, Курской, Липецкой, Тамбовской областях; Ставропольском крае. Наименьшие различия отмечались в Чукотском АО (менее чем в 2 раза). Среднерегиональные различия в смертности мужчин и женщин от внешних причин статистически значимы (p<0,0001), кратность различий в среднем составила 4,5±0,5 раза. Наибольшие различия (более чем в 5 раз) и в 2016—2019 гг., и 2020 г. зарегистрированы в республиках Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Северная Осетия — Алания и Ингушетия.

Обсуждение

Региональные различия в смертности регистрируются во всех странах, причем ряд исследователей обращали внимание, что даже в пределах одного региона в социально неблагополучных районах смертность значительно выше, чем в районах с дорогим жильем [7, 8]. В наших предыдущих исследованиях также отмечены значительные различия регионов по уровню смертности от всех причин и от причин, связанных с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями [2, 9]. Текущее исследование подтверждает региональные различия СКС от всех причин в 3 раза без изменения в 2020 г. по сравнению с 2016—2019 гг. Примерно такая же кратность различий зарегистрирована в группе «Заболевания». Однако наиболее выраженные различия в СКС (в сотни раз) между регионами зарегистрированы от причин, ассоциированных с алкоголем и наркотиками. Это, с нашей точки зрения, может быть связано с несколькими причинами: 1) различиями в особенностях потребления алкоголя между разными регионами, этническими и социально-демографическими подгруппами, с их преобладанием в регионе; 2) различиями в определении первоначальной причины смерти и кодировании причин смерти; 3) особенностями методологии расчета СКС [9—11]. Так, единичные случаи смерти на фоне относительно небольшого населения ведут к выраженным изменениям показателей в динамике и выраженным различиям между регионами. Например, различия в СКС женщин в 1267 раз в 2020 г. между Чеченской Республикой (СКС 0,09 на 100 тыс. населения) и Чукотским АО (117,5 на 100 тыс. населения) обусловлены именно расчетными значениями СКС, а не различиями в абсолютном числе умерших (1 и 32).

Несмотря на то что пандемия COVID-19 привела к росту СКС от всех причин в целом во всех регионах, среднерегиональная доля смертей с любым упоминанием COVID-19 в структуре смертности от всех причин в 2020 г. составила 6,4±3,3% [2]. И это меньше, чем доля причин, ассоциированных с внешними причинами, алкоголем и наркотиками, которая в совокупности составила 12,5±3,8% у мужчин и 6,1±2,3% у женщин. Однако в ряде регионов значительно варьируют СКС (и показатели, выраженные в %) от COVID-19 и от двух групп причин, так же как динамика показателей. В качестве примера можно рассмотреть показатели смертности в Москве и Санкт-Петербурге. Доля причин двух групп (внешних причин и причин, ассоциированных с алкоголем и наркотиками) в обоих городах примерно одинакова в 2016—2019 гг. (среднее за 4 года) — менее 12% в смертности мужчин и около 6% в смертности женщин. В 2020 г. в Москве доля причин двух групп в смертности мужчин несколько возросла (до 12,6%), в Санкт-Петербурге — уменьшилась (8,6%), в смертности женщин доли составили 5,9% и 4,2% соответственно. В Санкт-Петербурге изменение вклада произошло на фоне значительного роста СКС от заболеваний в 2020 г. по сравнению со средним СКС за 2016—2019 гг. (прирост СКС мужчин составил 20,5%, женщин — 16,56%) и снижения СКС как от причин, ассоциированных с алкоголем (57,0 и 49,6 на 100 тыс. мужского населения; 14,48 и 12,17 на 100 тыс. женского населения), так и от внешних причин (64,34 и 57,44 на 100 тыс. мужского населения; 17,37 и 16,0 на 100 тыс. женского населения). В Москве изменение вклада двух групп причин также произошло на фоне роста СКС от заболеваний, но одновременно отмечен рост СКС от причин, ассоциированных с алкоголем (44,29 и 72,7 на 100 тыс. мужского населения; 11,39 и 17,09 на 100 тыс. женского населения), и небольшое снижение СКС от внешних причин (54,2 и 49,7 на 100 тыс. мужского населения; 17,2 и 17,5 на 100 тыс. женского населения). Нельзя исключить, что различия в динамике СКС от двух указанных выше групп причин в Москве и Санкт-Петербурге обусловлены разными поведенческими особенностями горожан, но в то же время изменения величин СКС могут быть связаны и с нарастающими различиями в подходах к определению причины смерти, особенно связанной с алкоголем [12].

В целом, учитывая наиболее выраженную межрегиональную вариабельность СКС от двух указанных выше групп причин (по сравнению с группой «Заболевания»), вероятно, было бы целесообразно провести межрегиональное эпидемиологическое исследование с использованием единых критериев учета распространенности и регистрации смертей от причин, входящих в данные группы; и направленное на выявление региональных особенностей и факторов, влияющих на распространенность и смертность. Результатом такого исследования могла бы стать разработка программы профилактики и снижения смертности от причин, ассоциированных с алкоголем (в том числе от алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза и другой патологии), наркотиками (в том числе, вероятно, от инфекционного эндокардита и других заболеваний, связанных с наркотиками, не учитываемых в настоящее время в статистике смертности), отравлениями, убийствами, самоубийствами и травмами всех видов. Такие программы, вероятно, могут быть разработаны с учетом региональных особенностей и отдельных демографических групп населения.

Рост смертности в группе причин «Заболевания», как указано в нашей предыдущей статье, имеет значительные региональные различия и не может быть полностью объяснен COVID-19 [2, 13, 14]. Многочисленные исследования, проведенные по всему миру, свидетельствуют, что рост смертности обусловлен не только COVID-19, но в значительной степени перегрузкой систем здравоохранения, задержкой неотложной и плановой медицинской помощи, в первую очередь при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях; «блокированием» программ профилактики и скрининга; повышенной уязвимостью населения в результате экономических проблем и недофинансирования социальной помощи [15, 16]. Это, в свою очередь, делает актуальной задачу модернизации систем здравоохранения и статистики для оперативного отслеживания происходящих процессов.

Заключение

На фоне пандемии COVID-19 отмечен рост показателей смертности мужчин и женщин, однако это не в полной мере связано с пандемией. И до пандемии более чем в половине регионов отмечалась неустойчивая тенденция к снижению показателей смертности от всех причин. Межрегиональные различия стандартизованных коэффициентов смертности от заболеваний (как среди мужского, так и среди женского населения) были меньше, чем от причин, ассоциированных с алкоголем, наркотиками, убийствами, самоубийствами, травмами. В ходе исследования обоснована необходимость изучения межрегиональных различий в смертности мужчин и женщин с целью установления причин как снижения, так и роста показателя.

Участие авторов: концепция и дизайн — О.М. Драпкина, И.В. Самородская; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста — И.В. Самородская; редактирование — О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.