Введение
Пандемия COVID-19 затронула сотни тысяч пациентов и представляет собой серьезную угрозу здоровью в международном масштабе [1]. Кроме легочных осложнений часто возникают сердечно-сосудистые последствия, которые наряду с респираторной недостаточностью являются причиной смертельных исходов у 40% больных с неблагоприятным течением болезни. Частота осложнений COVID-19 со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), по данным разных авторов, колеблется от 5 до 38% среди госпитализированных пациентов [2—4]. Осложнения со стороны ССС при COVID-19 тесно связаны с уже имеющимися заболеваниями сердца и сосудов [2, 4]. Поражение сердца наблюдается у 20—25% пациентов с тяжелым течением COVID-19 [5]. Исследователи обсуждают в качестве причин роль прямой инвазии вируса SARS-CoV-2 в миокард, роль сигнальных путей ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), разрыв атеросклеротической бляшки, прокоагулянтные и протромбогенные эффекты вирус-опосредованного воспаления, ишемию миокарда вследствие несоответствия доставки и потребности в кислороде, микрососудистую дисфункцию, повреждение миокарда в условиях респираторной недостаточности, гипоксии, чрезмерного воспалительного ответа и цитокинового шторма [6—9]. Из-за обширного воспалительного процесса и гиперкоагуляции у пациентов с SARS-CoV-2 возникает риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ). В литературе описаны случаи ОИМ при инфицировании SARS-CoV-2. Однако подробное описание развития ОИМ, осложненного миомаляцией, гемоперикардом и тампонадой, в литературе отсутствует. В связи с несомненной актуальностью проблемы цель представленной работы заключается в описании клинического случая инфицирования вирусом SARS-CoV-2 с развитием ОИМ, миомаляции и гемоперикарда.
Клинический случай
Больной Г.А., 63 года, предъявлял жалобы на жгучую боль за грудиной давящего, сжимающего характера, без иррадиации, чувство нехватки воздуха, появившиеся в 02 ч 40 мин 16.01.22. Вызвана бригада скорой медицинской помощи в связи с сохраняющимся болевым синдромом. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявлена синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 127 уд в минуту, подъем ST во II, III отведениях, с помощью экспресс-анализатора критических состояний Nano-Checker 710 (Nano-Ditech Corporation, США) определен уровень тропонина — 14,92 нг/мл, уровень артериального давления (АД) — 60/10 мм рт.ст.; SpO2 — 53%; PaO2/FiO2 — 100 мм рт.ст. Экспресс-тест на новую коронавирусную инфекцию от 16.01.22 положительный. Доставлен на стационарное лечение в БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер».
Объективно. Общее состояние тяжелое. Уровень АД при поступлении — 90/40 мм рт.ст., ЧСС — 120 уд/мин. Кожа бледная с цианотичным оттенком. Температура — 37,6°C. Неврологический статус. В сознании, контакт ограничен в силу когнитивных нарушений. Движения в конечностях ограниченны. Чувствительность не нарушена. Зрачки: D=S=4 мм, фотореакция живая. Органы дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность не определялась. При аускультации: дыхание проводилось симметрично, жесткое, справа и в нижних отделах ослаблено, хрипы в нижних отделах, частота дыхательных движений — 36 в минуту, SaO2 — 47%. Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца приглушены, глухие; ЧСС — 99 ударов/минуту. Пульс на arteria radialis определялся, удовлетворительного наполнения. Пищеварительная система. Язык у корня обложен «грязным» налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, безболезненный. Мочеполовая система без особенностей. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки от 16.01.22. Двусторонняя пневмония, объем поражения — 74%. Единичные очаги фиброзного характера в субплевральной области. ЭКГ от 16.01.22. Отклонение электрической оси вправо, подъем сегмента ST и положительный зубец Т (монофазная деформация), особенно отчетливые в грудных отведениях V5, V6 (I, aVL). Зубец Q глубокий. Направлен на экстренную коронароангиографию (КАГ). КАГ от 16.01.22. Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА): в верхнесреднем отделе — стеноз 40%; в среднем отделе — «миокардиальный мостик» с систолической компрессией туннелированного сегмента до 60—65%; в дистальном отделе — пропульсивный кровоток Т1М1II; диагональные ветви (ДВ): 1 ДВ — выражена; огибающая артерия (ОА): в устьепроксимальном отделе — неровность контуров; в среднем отделе — острая тромботическая окклюзия, постокклюзионные отделы заполняются фрагментарно по коллатералям; ветви тупого края (ВТК): 1 ВТК — высокое отхождение, малого диаметра; правая коронарная артерия (ПКА): в проксимальном отделе — неровность контуров, стеноз 30%. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) от 16.01.22. Реканализация острой тромботической окклюзии, баллонная ангиопластика, тромбоэкстракция, имплантация коронарного стента с лекарственным покрытием DES-1 XIENCE Xpedition (Abbott Vascular, США) 2,5—18,0 мм. Начато введение кардиотропных препаратов, реполяризующей смеси (суточная доза — инфузионный раствор по 500 мл 2 вливания внутривенно), реперфузионной терапии стрептокиназой в дозе 1 500 000 Ед внутривенно, капельно. Состояние оставалось относительно тяжелым. По данным эхокардиографии: нарушение сократимости (гипокинез) по передней и переднебоковой стенкам левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса ЛЖ — 43% с дилатацией ЛЖ, конечный диастолический объем — 153 мл, конечный систолический объем — 91 мл.
Результаты лабораторных исследований от 16.01.22. Общий анализ крови: эритроциты 5,95×1012/л, гемоглобин 129 г/л, цветной показатель 0,67, гематокрит 29,6%, тромбоциты 243×109/л. Лейкоциты (WBC) 39,17×109/л, палочкоядерные нейтрофилы 9%, сегментоядерные нейтрофилы 41%, лимфоциты 13%, моноциты 5%. СОЭ 59 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин общий 48,3 мкмоль/л, билирубин прямой 30,3 мкмоль/л, билирубин непрямой 18 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 176 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 193 Ед/л, мочевина 7,2 ммоль/л, креатинин 169 мкмоль/л, общий белок 68 г/л. Коагулограмма: протромбиновый индекс 75%, фибриноген 4,6 г/л, антитромбин III 76%, растворимые фибрин-мономерные комплексы 28 мг/л, активированное частичное тромбопластиновое время 110 с, международное нормализованное отношение 1,33. Тропонин — 18,92 нг/мл.
С учетом положительного теста на COVID-19 для дальнейшего лечения (через 5 ч) пациент переведен в перепрофилированное отделение БУ «РКД». Наблюдались признаки прогрессирования респираторной недостаточности — уменьшение уровня SatO2 — 53% (по пульсоксиметру) при дыхании атмосферным воздухом, появление тахипоэ до 28/мин, на контрольной КТ: признаки диффузного уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», субплевральные очаги в легких фиброзного характера, значительное поражение легких — 87%. Учитывая тяжесть состояния, пациента перевели в отделение реанимации, начата неинвазивная вентиляция легких в режиме CPAP с PEEP 8 см вод.ст. и фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) 50% с периодическими сеансами прон-позиции, проведена коррекция кислотно-основного состояния.
По данным эхокардиографии: усугубление гипокинеза по переднебоковой стенке ЛЖ со снижением фракции выброса ЛЖ до 37%. Выявлялся разрыв эхосигнала между перикардом и стенками сердца. Определялось 200—250 мл скопившейся крови. Уровень АД — 70/40 мм рт.ст. Начато введение инотропных препаратов — норэпинефрина 0,1%: начальная доза и скорость ведения 0,3 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Скорость инфузии прогрессивно увеличивали титрованием пошагово, по 0,1 мкг на 1 кг массы тела в минуту, в соответствии с наблюдаемым прессорным эффектом.
Состояние больного прогрессивно ухудшалось, наступил летальный исход. Реанимационные мероприятия проводились в течение 30 мин, без эффекта. Кожный покров становился цианотичным, самостоятельное дыхание, сознание отсутствовали, арефлексия, атония, пульс на магистральных сосудах не пальпировался, на ЭКГ — асистолия. Констатирована биологическая смерть пациента.
Установлен заключительный клинический диагноз. Основное заболевание. Новая коронавирусная инфекция (подтвержденная экспресс методом от 16.01.22) тяжелой степени тяжести. Конкурирующие заболевания. ИБС. Острый инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка с подъемом ST с зубцом Q от 16.01.22. Атеросклероз коронарных артерий. КАГ от 16.01.22. ПМЖВ ЛКА: в верхнесреднем отделе — стеноз 40%; в среднем отделе — «миокардиальный мостик» с систолической компрессией туннелированного сегмента до 60—65%; в дистальном отделе — пропульсивный кровоток Т1М1II; ДВ: 1 ДВ — выражена; ОА: в устьепроксимальном отделе — неровность контуров; в среднем отделе — острая тромботическая окклюзия, постокклюзионные отделы заполняются фрагментарно по коллатералям; ВТК: 1 ВТК — высокое отхождение, малого диаметра; ПКА: в проксимальном отделе — неровность контуров, стеноз 30%. ЧКВ от 16.01.22. Реканализация острой тромботической окклюзии, баллонная ангиопластика, тромбоэкстракция, имплантация стента с лекарственным покрытием в ОА. Осложнения основного заболевания. Класс IV по Killip. Хроническая сердечная недостаточность IIA. Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Направление на патолого-анатомическое исследование.
На секционное исследование доставлен труп мужчины 63 лет правильного телосложения, удовлетворительного питания.
Мягкие ткани головы и кости черепа без видимых и пальпируемых повреждений. Мягкая мозговая оболочка влажная, чистая, под ней скопление прозрачной жидкости, сосуды ее спавшиеся. Полушария головного мозга симметричные, извилины и борозды сглажены. На миндалинах мозжечка и стволе мозга имеется ямка вклинения в большое затылочное отверстие. Ткань мозга очень дряблая, на разрезе влажная, рисунок серого и белого веществ нечеткий, корковое вещество неравномерно истончено. Желудочки мозга не расширены, содержат прозрачный ликвор. Сосудистые сплетения спавшиеся. Ткань мозжечка дряблая, бледная, обычного рисунка. Сосуды основания мозга четкообразно утолщены, уплотнены, просвет неравномерно сужен фиброзными бляшками (стеноз 60%). При гистологическом исследовании: мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная, умеренный периваскулярный и перицеллюлярный отек (рис. 1 на цв. вклейке), рассеянные единичные «бледные шары». Сосуды полнокровные, со стазом эритроцитов, артериологиалиноз.
Рис. 1. Микроскопическая картина отека головного мозга.
а, б — полнокровные сосуды (1), перицеллюлярный отек (2), периваскулярный отек (3). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.
Расположение органов грудной полости правильное, легкие расправлены, листки плевры гладкие, границы сердца умеренно расширены. Просвет дыхательных путей свободно проходимый, слизистая оболочка трахеи розово-красного цвета, с мелкоточечными кровоизлияниями. В плевральных полостях с двух сторон наблюдается по 50,0 мл розово-желтоватой жидкости. Легкие в плевральных полостях лежат свободно, спаек и сращений с париетальной плеврой нет. Пальпаторно отмечаются участки неравномерных уплотнений, легкие тяжелые, кусочки тонут в воде. На разрезах легкие красного цвета, при надавливании с поверхности разрезов стекает красная жидкость в повышенном количестве. Бронхи проходимы, слизистая оболочка отечная, с мелкоточечными кровоизлияниями. При гистологическом исследовании: чередование умеренно воздушных альвеол с участками дистелектаза, в просвете альвеол диффузно определяется отечная жидкость, очагово слущенные альвеолоциты, макрофаги, эритроциты, фибринозно-гнойный экссудат (рис. 2 на цв. вклейке). Межальвеолярные перегородки неравномерно утолщены за счет полнокровных сосудов, очагового склероза. Выявлен очаговый пневмосклероз (рис. 3, 4 на цв. вклейке). Стенки бронхов очагово склерозированы, с рыхлой лимфоцитарной инфильтрацией, в просвете их слущенный эпителий, очагово отечная жидкость, единичные эритроциты. Очаговый периваскулярный, перибронхиальный склероз с наличием лимфоцитов. Сосуды паретически расширены, полнокровные, со стазом и сладж-феноменом эритроцитов.
Рис. 2. Микроскопическая картина изменений в легких: наличие фибринозно-гнойного экссудата (1), слущенных альвеолоцитов, макрофагов в просвете альвеол (2).
Окраска гематоксилином и эозином, ×400.
Рис. 3. Микроскопическая картина участков пневмосклероза (1), слущенных альвеолоцитов, макрофагов (2) в просвете альвеол.
Окраска гематоксилином и эозином, ×400.
Рис. 4. Микроскопическая картина изменений в легочной паренхиме.
а, б — участки пневмосклероза (1). Окраска гематоксилином и эозином, ×900.
В полости перикарда определяется 400,0 г свертков крови темно-красного цвета. Перикард и эпикард гладкие, чистые. Сердце сдавленное, плотное, размерами 13×10×8 см, полости спавшиеся. Толщина стенки правого желудочка — 0,3 см, левого — 1,7 см. Миокард дряблый, на переднебоковой стенке левого желудочка имеется участок темно-красного цвета размерами до 2,7×2,5×1 см, в этой области миокард размягчен, красного цвета от просвета левого желудочка до полости перикарда. Створки митрального и аортального клапанов утолщены, уплотнены, с атеросклеротическими наложениями в стадии кальциноза. Коронарные артерии с плотными неравномерно утолщенными стенками, просвет на поперечных разрезах сужен за счет атеросклеротических бляшек до 40—60%. В просвете ветвей легочной артерии определяются жидкая кровь и сгустки. Интима аорты на всем протяжении бледно-желтого цвета, покрыта жировыми пятнами, полосками и атеросклеротическими бляшками в стадии атероматоза и кальциноза. При гистологическом исследовании: продольно ориентированные мышечные волокна фрагментированные, очагово волнообразно изогнутые, разной толщины. Отмечены поля безъядерных некротизированных кардиомиоцитов с перифокальной нейтрофильной инфильтрацией (рис. 5—8 на цв. вклейке). При электронно-микроскопическом исследовании в очагах миомаляции выявлены повреждения органелл, контрактуры миофибрилл, миоцитолизис и распад мышечных клеток с образованием мелкогранулярного детрита. Сохранные кардиомиоциты с набухшей цитоплазмой, с полиморфными по форме и размерам ядрами, некоторые кардиомиоциты гипертрофированы. Отмечено накопление золотисто-коричневого пигмента липофусцина, который располагается по полюсам ядер миоцитов и от полюсов по саркоплазме в виде тонких и клиновидных полосок. Выявлены мелкосетчатый кардиосклероз (рис. 9 на цв. вклейке), плазматизация сосудистой стенки, эритроцитарные стазы с признаками сладж-феномена и прекапиллярного фиброза. Сосуды стромы в разной мере кровенаполнены, признаки эндотелиита. В эпикарде очаговые диапедезные кровоизлияния, нейтрофильная инфильтрация.
Рис. 5. Микроскопическая картина изменений в сердце.
а, б — поля безъядерных некротизированных кардиомиоцитов (1) с перифокальной нейтрофильной инфильтрацией (2) и фрагментацией кардиомиоцитов (3). Окраска гематоксилином и эозином, а — ×400, б — ×900.
Рис. 6. Микроскопическая картина диффузной нейтрофильной инфильтрации (1) с некротизированными кардиомиоцитами (2).
Окраска гематоксилином и эозином, ×400.
Рис. 7. Микроскопическая картина некроза кардиомиоцитов (1) с нейтрофильной инфильтрацией (2) и фрагментацией кардиомиоцитов (3).
Окраска гематоксилином и эозином, ×900.
Рис. 8. Микроскопическая картина диффузной нейтрофильной инфильтрации (1) с расширением межмышечного пространства (2) вследствие миомаляции (3).
Окраска гематоксилином и эозином, ×400.
Рис. 9. Микроскопическая картина диффузной нейтрофильной инфильтрации (1) с расположенными периваскулярно (2) и межмышечно участками соединительной ткани (3).
Окраска гематоксилином и эозином, ×400.
При вирусологическом исследовании секционного материала РНК SARS-CoV-2 обнаружена в тканях легких и сердца; не обнаружена в головном мозге, селезенке, печени.
Установлен патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) (ПЦР-тест биоматериала (мазка из ротоглотки) на SARS-CoV-2 в лаборатории от 16.01.22 — положительный; вирусологическое исследование секционного материала — РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена). Сочетанные заболевания. Хроническая ишемическая болезнь сердца: дряблость миокарда, дилатация полости левого желудочка, диффузный мелкосетчатый кардиосклероз, кальциноз створок митрального и аортального клапанов, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз до 60%). Осложнения основного заболевания. Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония с участками пневмофиброза. Острая респираторная недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга. COVID-ассоциированный острый инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка, миомаляция с разрывом миокарда, гемоперикард (400,0 г), тампонада сердца. Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты, артерий головного мозга в стадии атероматоза и кальциноза (стеноз 60%). Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (1,7 см).
Обсуждение
При морфологическом исследовании сердец пациентов, умерших от разрыва сердца, выявляли первичный ИМ в 78—87% случаев, возникающий чаще при обширных поражениях, с вовлечением более одной стенки [10]. Морфологической основой разрыва сердца служили трансмуральный некроз миокарда и минимальные изменения во внеинфарктных отделах. Как правило, трансмуральный ИМ значительно снижает прочность стенки сердца. Это связано с развитием в очаге некроза сердечной мышцы процессов миомаляции. В представленном случае на фоне ковидной пневмонии выявлен ИМ переднебоковой стенки ЛЖ, имеющий необширный характер. Выявлены выраженные изменения во внеинфарктных зонах: плазматизация сосудистой стенки, эритроцитарные стазы с явлениями сладж-феномена и прекапиллярного фиброза. Сосуды стромы были в разной мере кровенаполнены, отмечены признаки эндотелиита. В эпикарде очаговые диапедезные кровоизлияния, нейтрофильная инфильтрация.
Как известно, развитие миомаляции начинается не ранее 4-х суток от начала ОИМ [11]. В приведенном случае это произошло раньше, что связано, очевидно, с тяжестью процесса и гемодинамической нестабильностью [12]. При разрыве сердца кровь распространилась в полость перикарда, что привело к тампонаде сердца и его остановке.
Можно предположить, что нарастающая респираторная недостаточность и генерализованное воспаление обусловили несоответствие между потреблением и доставкой кислорода к тканям, усиливая гипоксию, приводящую к апоптозу клеток миокарда и его повреждению [13—15].
Заключение
Таким образом, причиной смерти пациента 63 лет на основании данных медицинской документации, результатов патолого-анатомического и лабораторного исследований явилась новая коронавирусная инфекция (COVID-19), осложненная двусторонней полисегментарной вирусной пневмонией, COVID-ассоциированным острым инфарктом миокарда с миомаляцией и развитием тампонады сердца.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.