Введение

Изучение приверженности лечению и связанных с ней факторов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) не теряет своей актуальности в связи с низкой приверженностью коморбидных пациентов. Выявление факторов неприверженности позволит практическому врачу корректировать их и улучшить исходы заболевания.

Проблема приверженности к лечению и изучение факторов неприверженности у пациентов с ХСН является важнейшим элементом лечебного процесса. M. van der Wal и T. Jaarsma [1] провели анализ 18 исследований и выяснили, что у 80% больных ХСН каждая 3-я госпитализация обусловлена декомпенсацией ХСН в связи с неприемом лекарственных препаратов. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) BEAT-HF (Better Effectiveness After Transition-Heart Failure) показано, что приверженность контролю отеков у больных ХСН связана со снижением смертности на 19% и частоты госпитализаций на 11%, это доказывает необходимость работы над приверженностью у данной когорты пациентов [2].

Цель исследования — изучить приверженность лечению и связанные с ней факторы у пациентов с ХСН в рамках амбулаторного регистра.

Материал и методы

В исследование COMPLIANCE (Assessment of adherenCe tO Medical theraPy and its influence on Long-term outcomes InpAtieNts with Chronic heart failure in the outpatient registry) отобраны пациенты с верифицированной ХСН из амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ, обратившиеся в специализированное кардиологическое подразделение научно-исследовательского центра по поводу ХСН в период с 01 декабря 2019 г. по 31 декабря 2020 г. Дизайн и протокол исследования описаны ранее [3]. Все пациенты при включении в исследование подписывали информированное добровольное согласие об участии в исследовании.

Всего включены 72 пациента, у которых диагноз ХСН уточнен при включении. Ранее наблюдались в специализированном кардиологическом подразделении 40 пациентов, 32 — обратились впервые. Средний возраст пациентов составил 73±9,1 года, средняя фракция выброса (ФВ) — 43% по Симпсону, уровень BNP, NT-proBNP определен у 32 пациентов и у всех превышал референсное значение.

Во время визита включения и через 1 год определена общая приверженность медикаментозной терапии с помощью опросника Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии (НОДФ), а также изучена приверженность препаратам с доказанным влиянием на прогноз заболевания у больных ХСН. Оценку приверженности осуществляли в баллах: 0 баллов — абсолютная приверженность; 1—2 балла — частичная, неполная приверженность; 3 балла — частичная неприверженность; 4 балла — абсолютная неприверженность [4]. Приверженными считались пациенты, которые набрали 0 баллов по опроснику, неприверженными — 1 балл и более.

В рамках исследования также выполнена оценка основных факторов неприверженности группам препаратов с доказанной эффективностью, т.е. приверженность конкретным лекарственным препаратам.

Статистический анализ результатов выполнен с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS Statistics 20 («IBM Corporation», США). Данные представлены в виде средних значений и среднеквадратичных отклонений или медианы (Me) (количественные показатели), а также в виде процентных долей (качественные показатели). Сравнительный анализ выполнен с помощью известных критериев значимости (точный критерий Фишера, критерий Манна—Уитни, критерий χ²). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При включении в исследование 47% пациентов оказались абсолютно приверженными назначенной ранее медикаментозной терапии, 43% — частично приверженными и частично неприверженными, 10% — абсолютно неприверженными (рис. 1). Спустя 1 год наблюдения отклик составил 93%, 5 пациентов отказались от контакта по разным причинам, их данные не вошли в окончательный анализ. Через 1 год наблюдения повторно проведена оценка общей приверженности медикаментозной терапии и факторов, связанных с ней.

Рис. 1. Общая приверженность лечению при включении в исследование (а) и через 1 год наблюдения (б).

Среди основных факторов неприверженности 38% пациентов отмечали большое количество назначенных препаратов, 27% — забывали принимать назначенные препараты; опасение побочных эффектов как причину неприверженности терапии отмечали 22% пациентов. Основным побочным эффектом называли артериальную гипотензию, с которой пациенты сталкивались ранее при приеме лекарственных препаратов.

Через 1 год наблюдения отмечено изменение факторов неприверженности. Основное место заняла забывчивость (40%), второй по частоте фактор — это большое количество препаратов (27%), опасение побочных эффектов отметили только 13% пациентов, что существенно меньше при сравнении с визитом включения. Наблюдается уменьшение общего количества причин неприверженности. Следует отметить, что во время визита, состоявшегося через 1 год после визита включения, ни один из пациентов не отметил в качестве причины неприверженности высокую стоимость препаратов. Основные факторы общей неприверженности во время включения в исследование и через 1 год наблюдения представлены на рис. 2.

Рис. 2. Основные факторы общей неприверженности при включении в исследование (а) и через 1 год наблюдения (б).

В рамках исследования проведена оценка основных факторов неприверженности группам лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, т.е. приверженность конкретным лекарственным препаратам.

На рис. 3 показаны основные факторы неприверженности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента/блокаторами рецепторов ангиотензина (иАПФ /БРА) на момент включения в исследование и через 1 год. Следует отметить снижение числа неприверженных пациентов через 1 год наблюдения по сравнению с визитом включения в исследование. Так, число пациентов, которые не хотят принимать много препаратов, сократилось с 21 до 5%, p=0,04. Основным фактором неприверженности остается забывчивость. Опасение побочных эффектов чаще наблюдалось у пациентов с эпизодами артериальной гипотензии в анамнезе.

Рис. 3. Факторы неприверженности приему ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина при включении в исследование (а) и через 1 год наблюдения (б).

Факторы неприверженности терапии бета-адреноблокаторами представлены на рис. 4. Основными факторами неприверженности приему бета-адреноблокаторов при включении в исследование были забывчивость (33% пациентов) и нежелание принимать много препаратов (25%). Через 1 год наблюдения фактор забывчивости продолжал оставаться ведущим, а число пациентов, которые не хотят принимать препараты, существенно уменьшилось, p=0,03 (с 15 до 5%).

Рис. 4. Факторы неприверженности приему бета-адреноблокаторов при включении в исследование (а) и через 1 год наблюдения (б).

Обсуждение

Пациенты с ХСН, как правило, принимают большое количество препаратов, что, скорее всего, обусловлено как терапией самой ХСН, так и лечением основных и сопутствующих заболеваний.

Факторы неприверженности у больных с кардиальной патологией изучались в разных исследованиях. А.Л. Хохлов и соавт. [5] проанализировали факторы, влияющие на приверженность медикаментозной терапии пациентов с гипертонической болезнью. В исследование включены 884 человека, из них приверженными антигипертензивной терапии оказались только 25%. Отмечено уменьшение приверженности с увеличением стажа заболевания, с минимумом на 3—10-м году течения болезни. Основными факторами неприверженности пациентов в этом исследовании были следующие: недостаток средств отметили 40%, около 20% сослались на недоверие к врачу, забывчивость стала третьей причиной низкой приверженности — 18—19%. В нашем исследовании забывчивость играет основную роль в недостаточной приверженности. Одной из ведущих причин в этом может быть тяжесть самой нозологии, имеют значение и когнитивные нарушения у данной когорты. Следует отметить, что знание об этих факторах также позволяет разрабатывать методы их коррекции.

В регистре GWTG-HF (Get With The Guidelines-Heart Failure), в который включали больных ХСН, оценка приверженности проводилась методом Proportion of days covered (PDC) — количество покрытых рецептами дней, т.е. доля дней, которые пациент должен был принимать рекомендованный препарат. Это неполностью характеризует приверженность лечению, так как приобретение препарата не обеспечивает его прием, кроме того, в данной работе не описаны факторы неприверженности лечению [6].

J. Sevilla-Cazes и соавт. [7] предприняли попытку с помощью опроса оценить приверженность лечению пациентов с ХСН. Пациенты распределены на две группы: 1) недавно выписанные из стационара; 2) без недавней госпитализации в анамнезе. Это несколько затруднило анализ результатов исследования. Среди основных факторов неприверженности были отмечены неуверенность пациентов в правильности рекомендаций, сохранение симптомов заболевания, что не подтвердилось в нашей работе. В Дании проведен анализ приверженности лечению конкретными группами лекарственных препаратов на основании данных о выписанных рецептах (PDC) пациентам с ХСН, и приверженность приему иАПФ/БРА и бета-адреноблокаторов не различалась. Неприверженность лечению коррелировала с увеличением возраста. Но, поскольку не было прямого контакта с больным, мы не можем точно знать фактор, повлиявший на неприверженность [8].

Выводы

Факторы неприверженности медикаментозной терапии у больных ХСН различны, и требуются их дальнейшее изучение и коррекция. В рамках проведенного исследования выявлены такие факторы, как забывчивость и большое количество лекарственных препаратов. В данном исследовании впервые показаны приверженность лечению и факторы неприверженности конкретным лекарственным препаратам у пациентов с ХСН. Следует отметить, что самая низкая приверженность больных выявлена к терапии иАПФ/БРА. Основным фактором неприверженности данным препаратам также является забывчивость. Изучение проблемы приверженности в рамках регистра позволяет выявлять факторы неприверженности, более характерные для реальной клинической практики.

Исследование проведено при поддержке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.