Введение
В последние годы отечественные и зарубежные гастроэнтерологи, диетологи, нутрициологи уделяют особое внимание питанию пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Заболеваемость ВЗК постоянно увеличивалась в индустриальных странах в течение XX века и продолжает расти в веке XXI. Наиболее высокая распространенность ВЗК в настоящее время зарегистрирована в Северной Америке, Северной Европе, Австралии. В развивающихся странах рост заболеваемости язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК) приходится на начало XXI века, что связывают с вестернизацией образа жизни и рациона питания, индустриализацией и миграцией населения [1].
Особенности питания пациентов с ВЗК активно изучаются. Роль питания рассматривается в двух аспектах — профилактическом и терапевтическом. Исследования последних лет показали, что ВЗК гораздо чаще встречаются у жителей индустриально развитых стран, что косвенно может подтверждать гипотезу о том, что «западный» тип питания (избыточное употребление трансжиров, сахара, животного белка, низкое содержание в рационе фруктов и овощей), привел к росту заболеваемости. Предполагается, что нерациональное питание может выступать в роли триггера воспалительного процесса при БК и ЯК. Активно исследуются потенциальные пищевые агенты, способствующие активации и поддержанию воспаления при ВЗК. Доказано, что особенности питания могут влиять на облигатную микрофлору, вызывая дисбиотические изменения, повреждать слизистый слой, что ведет к повышенной проницаемости кишечника, увеличению способности патологической микробиоты фиксироваться к эпителиальным клеткам или транслоцироваться через эпителиальный барьер [2].
В патогенезе ВЗК наибольшее значение придают генетической предрасположенности, нарушению микробиоты кишечника, состоянию иммунной системы и влиянию факторов окружающей среды [3]. Несомненно, значительный вклад в развитие ВЗК вносит образ жизни современного человека, в частности, особенности его питания.
Цель работы — изучить данные литературы о роли разных видов диет, применяющихся при ВЗК.
Материал и методы
Изучены данные литературы по эффективности различных диетических рационов при ВЗК с использованием порталов PubMed, eLIBRARY, ResearchGate.
Результаты
Связь здоровья человека с питанием понимали еще в глубокой древности. Гиппократ еще за 4 столетия до нашей эры написал книгу «Диететика», в которой обосновал важность лечебного питания. «Наши пищевые вещества должны быть лечебным средством, а наши лечебные средства должны быть пищевыми веществами», — писал он, подчеркивая лечебное действие компонентов пищи [4].
В трудах выдающихся врачей всех времен есть указания на важную роль лечебного питания при разных заболеваниях. Значительный вклад в развитие диетологии внесли русские ученые. В СССР система организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях была разработана в 1930—1950 гг. школой проф. М.И. Певзнера — основоположника отечественной клинической диетологии. Номерная система диет, основанная М.И. Певзнером, включала 15 основных рационов и их многочисленные модификации в зависимости от особенностей течения того или иного заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов. Использование всех вариантов номерных диет было затруднено в связи с отсутствием кадровой и материально-технической базы для реального и эффективного использования требований лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях [4].
В настоящее время согласно приказу Минздрава России от 21.06.13 №395н «Об утверждении норм лечебного питания» разработаны общие требования к организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и принципы назначения диетической терапии при разных заболеваниях. В действующей системе формирование вариантов диет проводят не по основным нозологическим формам, как это было раньше (диеты по М.И. Певзнеру), а по отношению к механическому и химическому щажению, количеству белка и калорийности. Система стандартных диет включает 6 вариантов стандартных диет: основной вариант диеты (ОВД), вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета, ЩД), вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД), второй вариант высококалорийной диеты (ВКД), вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД), вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД) [5]. Система стандартных диет и соответствие диетам номерной системы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Система стандартных диет
| № п/п | Вариант стандартных диет | Обозначение стандартной диеты в документации пищеблока | Ранее применявшиеся диеты номерной системы |
| 1 | Основной вариант стандартной диеты | ОВД | 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15 |
| 2 | Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета) | ЩД | 1б, 4б, 4в, 5п (1 вариант) |
| 3 | Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) | ВБД | 4э, 4аг, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-1, R-II |
| 4 | Второй вариант высококалорийной диеты | ВКД | 11 |
| 5 | Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) | НБД | 7б, 7а |
| 6 | Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) | НКД | 8, 8а, 8о, 9а, 10с |
Диета с механическим и химическим щажением назначается в период выраженного обострения ВЗК, протекающего с диарейным синдромом. Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами, с ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6—8 г/день). Блюда готовят в отварном виде или на пару, протертые или не протертые. Температура пищи составляет от 15 до 60—65 °C. Свободная жидкость — 1,5—2 л. Ритм питания дробный, 5—6 раз в день. Химический состав: белки — 85—90 г, в т.ч. животные 40—45 г; жиры общие — 70—80 г, в т.ч. растительные 25—30 г; углеводы общие — 300—350 г; пищевые волокна — 20—25 г. Энергетическая ценность — 2170—2480 ккал [5].
При длительной ремиссии ВЗК используется основной вариант стандартной диеты, которая характеризуется пониженным количеством жиров, нормальным содержанием белка, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы исключаются. Ограничиваются азотистые и экстрактивные вещества, поваренная соль (6—8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи составляет от 15 до 60—65 °C. Свободная жидкость — 1—1,5 л. Ритм питания дробный, 4—6 раз в день. Химический состав: белки — 85—90 г, в том числе животные 40—45 г; жиры общие — 70—80 г, в том числе растительные 25—30 г; углеводы общие — 300—330 г, пищевые волокна — 25—30 г. Энергетическая ценность 2170—2400 ккал [5].
Диетотерапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера и стадии заболевания, от степени выраженности функциональных расстройств и метаболических нарушений, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Индивидуализация диетотерапии проводится на основе нутриметаболомного анализа (системы Нутритест-ИП и Нутрикор-ИП) с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных с заболеваниями толстой кишки. Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты осуществляется за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических), функциональных, специализированных пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище. Диетотерапия больных с заболеваниями толстой кишки, особенно при их хроническом течении, должна предусматривать не только оптимальное введение основных пищевых веществ и их количественные пропорции, но и способы кулинарной обработки пищи, степень механического измельчения и химического щажения, ритм приема пищи, количество соли, воды, калорийность рациона. Важным условием является соблюдение режима дробного питания. При наличии упорных запоров и стойком нарушении моторно-эвакуаторной функции толстой кишки рекомендуется увеличение в рационе растительных продуктов, богатых пищевыми волокнами. Включение в стандартные диеты диетических, функциональных и специализированных продуктов позволяет индивидуализировать стандартную диетотерапию при заболеваниях толстой кишки. Такими лечебными диетическими продуктами могут стать: кисломолочные продукты, изготовленные с добавлением живых культур пробиотических микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий); продукты, содержащие пребиотики (пищевые вещества, способствующие поддержанию нормального состава микрофлоры кишечника и стимулирующие рост собственных пробиотических штаммов); диетические сорта хлеба с добавлением цельного зерна, семечек, орехов, отрубей, проростков зерна, которые способствуют нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника; продукты из морских водорослей, обладающие антацидными свойствами, стимулирующие рост пробиотических микроорганизмов и моторику кишечника (ламинария) [5].
О.А. Крюковой и соавт. [6] был предложен новый принцип составления диеты у больных ЯК — индивидуальная специфическая элиминационная гипоаллергенная диета. Из рациона больных исключались продукты питания, являющиеся источником пищевой сенсибилизации (положительные специфические реакции I, III или IV типа), а также непищевые аллергены, поступающие с продуктами питания (ароматизаторы, красители, консерванты). Использование этой диеты способствовало более быстрому наступлению клинической и эндоскопической ремиссии, более длительному ее сохранению, уменьшению числа рецидивов заболевания. Наилучшие результаты были получены при составлении диеты на основании индивидуального скрининг-тестирования пищевых аллергенов при использовании методов лабораторной диагностики, основанных на реакциях клеточного типа и методов выявления специфических антител к пищевым антигенам.
За рубежом в последние годы было предложено несколько конкретных диет для профилактики обострений и лечения ВЗК.
Специфическая углеводная диета (Specific carbohydrate diet)
Специфическая углеводная диета — это рацион питания, который направлен на индукцию и поддержание ремиссии у пациентов с ВЗК без медикаментозной терапии, первоначально разработанный гастроэнтерологом Сидни Хаасом в 1951 г., а затем популяризированный биохимиком Элейн Готтшалл в книге «Разорвать порочный круг: через диету к здоровью кишечника» [7].
Специфическая углеводная диета основана на гипотезе, что у пациентов с ВЗК имеется дисфункция дисахаридаз, которые необходимы для переваривания и абсорбции дисахаридов и амилопектина, следовательно, большое количество дисахаридов, присутствующих в кишке, может вести к избыточному бактериальному росту и повреждению слизистой оболочки кишечника с развитием повышенной кишечной проницаемости. Специфическая углеводная диета разрешает потреблять моносахариды (глюкозу, фруктозу и галактозу), но исключает сложные углеводы. Так, разрешены мед, свежие фрукты и овощи (за исключением картофеля и батата), а также домашний йогурт. Бобовые, такие как чечевица и горох, также разрешены, но нут и соя — нет. Зерновые, консервированные фрукты и овощи не допускаются, как и молоко из-за содержания в нем лактозы, хотя безлактозные сыры разрешены. Переработанное, копченое и консервированное мясо также не разрешается из-за возможного загрязнения сахарами и крахмальными добавками [8, 9]. Набор разрешенных и запрещенных продуктов данной диеты указан в табл. 2.
Таблица 2. Специфическая углеводная диета
| Пищевая группа | Включает | Исключает |
| Фрукты | Все свежие фрукты | Консервированные фрукты (из-за возможного добавления сахара и крахмала) |
| Овощи | Свежие овощи | Консервированные или замороженные овощи (из-за возможного добавления сахара и крахмала), картофель и батат |
| Зерновые | Нет | Все зерновые злаки |
| Бобовые | Чечевица, горох | Нут, соя и соевое «молоко» |
| Молочные продукты | Безлактозные молочные продукты (молоко, сыр и йогурт) | Молоко и все молочные продукты |
| Напитки | Вино | Растворимый чай, кофе и пиво |
| Другое | Мед | Кукурузный сироп, шоколад |
Примечание. Адаптировано из F. Rizzello, E. Spisni, E. Giovanardi и соавт., 2019 [10].
Специфическая углеводная диета показала многообещающие результаты в педиатрических исследованиях: отмечалось улучшение клинических показателей и состояния слизистой оболочки кишки в течение 12 нед после начала диетотерапии, также на фоне диеты увеличилось бактериальное разнообразие [11].
Эти результаты оправдывают дальнейшие исследования данной диеты для лучшего понимания и определения ее роли.
Противовоспалительная диета (Anti-inflammatory diet)
Противовоспалительная диета в основе своей похожа на специфическую углеводную и включает в себя 5 основных компонентов: ограничение в питании определенных углеводов (включая лактозу и рафинированные или обработанные сложные углеводы); прием пре- и пробиотиков (например, растворимой клетчатки, лука-порея, лука и ферментированных продуктов) для восстановления баланса кишечной микрофлоры; увеличение в рационе омега-3 полиненасыщенных жиров; выявление недостающих питательных веществ и непереносимости продуктов; изменение текстуры продуктов (измельчение, особенности приготовления), по мере необходимости. Разрешены: постное мясо, птица, рыба, яйца, отборные фрукты и овощи, ореховая и бобовая мука, сыры ограниченной выдержки (приготовленные с использованием активных культур и ферментов), свежий кисломолочный йогурт, кефир, мисо и другие кисломолочные продукты (богатые определенными пробиотиками) и мед. В исследованиях был показан положительный эффект диеты: уменьшение симптомов заболевания отметили все пациенты уже через 4 нед после начала ее соблюдения [12].
По-видимому, механизмы действия компонентов этой диеты заслуживают дальнейшего изучения.
Диета с низким содержанием FODMAP (Low-FODMAPs diet)
FODMAP — ферментируемые (F) углеводы — олиго- (O), ди- (D) и моносахариды (M), и полиолы (P).
Механизмы действия FODMAP в основном связаны с их осмотической активностью, способностью притягивать воду в желудочно-кишечный тракт. Кроме того, после попадания в толстую кишку они ферментируются кишечной микробиотой с избыточным образованием газа, что вызывает растяжение кишечной стенки [13].
Общие симптомы, связанные с высоким потреблением FODMAP, включают вздутие живота, метеоризм, спастические боли в животе и диарею [14].
В основе диеты лежит исключение продуктов с высоким содержанием FODMAP. Пациенты, соблюдая диету, находятся под наблюдением диетолога, определяется индивидуальная восприимчивость к группам продуктов питания, которые усугубляют симптомы [15]. Набор разрешенных и запрещенных продуктов этой диеты указан в табл. 3.
Таблица 3. Диета с низким содержанием FODMAP
| Пищевая группа | Включает | Исключает |
| Фрукты | Банан, клубника, малина, черника, апельсин, мандарин, дыня, виноград, лимон, лайм, киви, маракуйя | Яблоко, яблочное пюре, абрикос, ежевика, вишня, нектарин, груша, персик, слива, чернослив, арбуз, грейпфрут, сухофрукты |
| Овощи | Морковь, сельдерей, кукуруза, ростки фасоли, болгарский перец, брокколи (<1/2 стакана), огурец, баклажан, зеленая фасоль, капуста, листья салата, картофель, шпинат, зеленый лук, тыква, помидор, репа, цуккини | Брюссельская капуста, спаржа, авокадо, свекла, цветная капуста, капуста, чеснок, лук-порей, грибы, лук, гороховый лук-шалот, зеленый горошек, сладкая кукуруза, сладкий картофель |
| Зерновые | Рис, овес | Пшеница, рожь |
| Бобовые | Соя | Нут, чечевица, фасоль |
| Молочные продукты | Йогурт и молоко без лактозы; миндальное, кокосовое, рисовое или соевое «молоко», твердый сыр, сыр с низким содержанием лактозы | Коровье, козье, овечье молоко, пахта, соевое молоко, мягкий сырный крем и мороженое |
| Напитки | Фруктовые соки и овощные соки из разрешенных продуктов, вино | Спортивные напитки, фруктовые соки и овощные соки из запрещенных продуктов, алкоголь |
| Другое | Кленовый сироп | Мед и подсластители |
Примечание. Адаптировано из F. Rizzello, E. Spisni, E. Giovanardi и соавт., 2019 [10].
Безлактозная диета (Lactose-free diet)
Мальабсорбция лактозы — это нарушение способности переваривать лактозу в результате снижения выработки фермента лактазы. Мальабсорбция лактозы, по-видимому, чаще встречается у пациентов с БК, причем самая высокая распространенность наблюдается у азиатов и коренных американцев, а самая низкая — у северных и западных европейцев [16].
Хотя непереносимость лактозы может присутствовать у пациентов с ВЗК, пациенты все же могут потреблять молочные продукты с более низким содержанием лактозы, такие как творог, сливочное масло, йогурт, из-за содержания в них живых культур, которые производят свою собственную лактазу [9].
Нежелательно полностью исключать молочные продукты из рациона больных ВЗК из-за возможного дефицита кальция и витамина D, особенно если пациенты получают кортикостероиды. Кроме того, в настоящее время отсутствуют доказательства пользы безлактозной диеты в отношении снижения активности воспаления в кишке.
Палеолитическая диета (Paleolithic diet)
Сельскохозяйственная эпоха, с эволюционной точки зрения, привела к изменению парадигмы питания и образа жизни человека. Параллельно с развитием сельского хозяйства значительно возросла распространенность хронических заболеваний, таких как диабет, ишемическая болезнь сердца и ВЗК. Сторонники палеолитической диеты предполагают, что современная модель питания и сельскохозяйственные методы опередили способность пищеварительного тракта человека «перерабатывать» современные продукты питания. Диета накладывает ограничения на сложные углеводы, рафинированные масла и переработанные пищевые продукты, а также одомашненные источники мяса на том основании, что для выращивания скота используются зерновые корма. Исключаются: картофель, кукуруза, кабачки, батат, свекла, домашнее мясо, все бобовые, арахис, молочные продукты, безалкогольные напитки, алкогольные напитки, фруктовые соки, рафинированный сахар, искусственные подсластители. В диете 55—65% суточной калорийности приходятся на растительные и 35—45% — на животные источники (постное мясо или, предпочтительнее, рыба) [17].
Однако недостаточное количество исследований, посвященных этой диете, и отсутствие объяснений, определяющих ее роль в инициировании и поддержании воспаления в кишечнике, ограничивают возможность ее применения у пациентов с ВЗК в настоящее время.
Средиземноморская диета (Mediterranean diet)
Противовоспалительный потенциал средиземноморской диеты хорошо известен и используется при многих заболеваниях. Большое количество научных данных свидетельствует о том, что приверженность средиземноморской диете связана со значительным улучшением статуса здоровья, снижением смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, заболеваний кишечника и рака [18—21].
Несколько эпидемиологических исследований показывают, что рацион питания средиземноморского типа, включающий в основном источники, богатые клетчаткой, такие как фрукты и овощи, и источники пищи, богатые омега-3 жирными кислотами, связан со снижением риска развития ВЗК. И наоборот, диета в западном стиле, состоящая в основном из обработанных пищевых продуктов, пищевых добавок, красного мяса и животных жиров, связана с повышенным риском возникновения ВЗК [22, 23].
Средиземноморская диета основана на ежедневном или еженедельном потреблении конкретных групп продуктов питания в соответствии со стандартизированной пищевой пирамидой. Диета характеризуется высоким потреблением фруктов и овощей (богатых клетчаткой, антиоксидантами и витаминами), оливкового масла и жирной рыбы (содержат большое количество моно- и полиненасыщенных жирных кислот), цельных злаков и орехов [24—26]. Средиземноморская пирамида питания показана на рисунке на цв. вкдейке.
Средиземноморская пирамида питания.
Адаптировано из F. Rizzello, E. Spisni, E. Giovanardi и соавт., 2019 [10].
Приверженность средиземноморской диете была связана с уменьшением симптомов и улучшением качества жизни пациентов с БК [27]. Не так давно опубликованное проспективное когортное исследование, проведенное с участием более 80 тыс. человек с ВЗК, показало, что приверженность средиземноморской диете значительно снижала риск развития БК с поздним началом [22].
У пациентов БК и ЯК, придерживающихся средиземноморской диеты, наблюдалось улучшение антропометрических показателей, связанных с развитием метаболического синдрома, уменьшением стеатоза печени; отмечалось снижение индексов активности заболеваний; изменение микробиома кишки с увеличением количества «противовоспалительных» видов бактерий, продуцирующих короткоцепочечные жирные кислоты, защитная роль которых в отношении кишки хорошо известна [28].
У детей с ВЗК соблюдение средиземноморской диеты было связано со значительным снижением уровня фекального кальпротектина [29].
Заключение
Питание, по-видимому, играет большую роль в предупреждении развития БК и ЯК и их рецидивов. Определенные группы продуктов могут оказывать негативное влияние на микробиоту, участвуя в индукции воспаления кишечника, а также усиливая проницаемость его слизистой оболочки. Учитывая, что пищевой рацион может оказывать терапевтическое влияние на течение патологического процесса, были предложены различные диетические модели в питании пациентов с ВЗК. Многочисленными исследованиями доказаны преимущества средиземноморской диеты перед западным стилем питания у пациентов с ВЗК. Компоненты средиземноморской диеты способствуют нормализации кишечной микробиоты, влияя на иммунную систему кишки и кишечное воспаление, уменьшению стеатоза печени, снижению индексов активности заболеваний, улучшению качества жизни пациентов. Однако все предложенные системы питания для пациентов с ВЗК нуждаются в дальнейшем изучении с целью создания полноценного профилактического, по возможности персонифицированного диетического режима как при ЯК, так и при БК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.