Введение

Пандемия COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, продемонстрировала широкий спектр его проявлений, включая сердечно-сосудистые. Частота поражения сердца у госпитализированных пациентов при этом колеблется от 7 до 28%, что зависит от тяжести заболевания [1—11]. Аневризма левого желудочка (ЛЖ) представляет собой ограниченное выпячивание участка стенки сердца, проявляющееся локальной дискинезией или акинезией, вследствие этого происходит снижение фракции выброса [1, 2]. В патогенезе аневризмы ЛЖ выделяют 2 фазы: ранней дилатации (от нескольких дней до 2 нед) и позднего ремоделирования. В фазе ранней дилатации поверхность стенки ЛЖ теряет трабекулярность. Участок мышц теряет способность к сокращению, поэтому он расширяется и истончается под действием систолического давления в ЛЖ [3]. Фаза позднего ремоделирования, как правило, начинается с гранулирования сосудистой ткани не ранее чем через 2—4 нед после воздействия повреждающего фактора на кардиомиоциты, а через 6—8 нед замещается фиброзной. Естественно, толщина стенки в участках гибели миоцитов будет уменьшаться. При синдроме Элерса—Данло нарушается процесс образования рубцовой ткани, что может привести к формированию аневризмы сердца. Грозным осложнением аневризмы любого генеза является ее разрыв с развитием кардиогенного шока.

Клинический случай

Больной А.Ю., 38 лет, в течение нескольких часов находился на стационарном лечении в отделении реанимации БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашской Республики (Чебоксары). Поступил по линии скорой медицинской помощи с жалобами на выраженную одышку смешанного характера в покое, в горизонтальном положении, вынуждающую присаживаться, выраженную общую слабость, редкий сухой кашель, температуру тела 38,2 ^○C. Из анамнеза заболевания: заболел около 2 нед назад (примерные сроки до обращения за медицинской помощью). Отмечал общую слабость, температура тела была в пределах 37,1—37,2 ^○C. Позднее стал отмечать появление сухого кашля. 25.04.23 обратился за медицинской помощью, назначено лечение — антибактериальные, противовирусные препараты. По данным ЭКГ от 25.04.23: одиночные желудочковые экстрасистолы, признаки очаговых изменений не выявлены. Из жалоб сохранялись температура тела 37,8—38,2 ^○C, сухой кашель. 03.05.23 состояние ухудшилось, отмечалась выраженная одышка в покое. 04.05.23 вызвана бригада скорой медицинской помощи, артериальное давление (АД) — 90/60 мм рт.ст., Sat О₂ — 54%. На ЭКГ — увеличение длительности QRS (0,16 с); наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, расщепленных зубцов R; наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, с начальным расщеплением зубца S. Диагноз COVID-19 подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции.

Перенесенные заболевания: хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы не отмечал. Острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда в анамнезе отрицал. В 5-летнем возрасте диагностирован синдром Элерса—Данло, но жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не было. В декабре 2021 г. перенес очаговый миокардит (COVID-19, лабораторно подтвержденный).

Объективный статус: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Эмоциональная лабильность не выражена. Нормостенического телосложения. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Кожный покров бледной окраски, чистый. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сердечно-сосудистая система: АД 105/65 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Органы дыхания: частота дыхательных движений 25 в 1 мин. Дыхание жесткое, выслушивались мелкопузырчатые хрипы. Мочеиспускание и выделение не нарушены. Оценка состояния по шкале National Early Warning Score (NEWS)-2 для оценки тяжести течения COVID-19 составляла 9 баллов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Общий анализ крови: л. 26,4×10⁹/л, лимф. 20%, СОЭ 63,0 (0,0—35,0) мм/ч. Коагулограмма: D-димер 635,00 нг/мл, активированное частичное тромбопластиновое время 64,1 с, фибриноген 16,5 г/л, тропонин T 0,1 нг/мл.

По данным ЭхоКГ: фракция выброса 40,93%; систолическое давление в легочной артерии 57 мм рт.ст. В проекции базальных и частично средних нижних и заднебоковых сегментов лоцируется аневризма ЛЖ глубиной до 3,1 см и воротами 1,8 см. Стенки аневризмы выстилает тромб толщиной 26 мм. В области аневризмы отмечается зона акинезии. Левое предсердие 3,20 мм, правое предсердие 3,1×4,8 мм, правый желудочек 2,70 мм, конечный диастолический размер ЛЖ 4,30 мм.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости: КТ-признаки двусторонних инфильтративных участков легких, что соответствует вирусной интерстициальной пневмонии. КТ-3 (70% поражения легочной ткани). В задних и заднебоковых отделах ЛЖ визуализируется аневризма с тромбом. Ультразвуковое триплексное сканирование вен нижних конечностей: глубокие и поверхностные вены проходимы с обеих сторон на всех уровнях. Ультразвуковое триплексное сканирование артерий нижних конечностей: гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей нет. Тромбы не выявлены.

Несмотря на начатое лечение (ремдесивир по схеме, меропенем 500 мг внутривенно каждые 8 ч, ванкомицин 500 мг внутривенно, фуросемид 20 мг, дигоксин 0,25 мг внутривенно капельно, гепарин 1000 ЕД/ч), искусственную вентиляцию легких, у больного наступила остановка сердечной деятельности и дыхания, констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз. Основные заболевания: новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован, тяжелой степени. Диффузный некротический миокардит. Осложнения основного заболевания: вирусная интерстициальная пневмония. Дыхательная недостаточность 2—3-й степени. Аневризма ЛЖ с тромбом. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При секционном исследовании в легких — полнокровие артериол, вен и капилляров с явлениями стаза и сладжа эритроцитов. Распространенные дистелектазы/ателектазы. Отдельные альвеолы компенсаторно расширены. В просветах части альвеол выявлена отечная жидкость. В альвеолах обнаружены слущенные альвеолоциты, макрофаги. Выявлены мелкоочаговые интраальвеолярные кровоизлияния и мелкоочаговая круглоклеточная инфильтрация стромы. По контуру альвеол определяются наложения по типу «гиалиновых мембран» (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Рис. 1. Микроскопическая картина воспалительного экссудата и отечной жидкости в альвеолах, по контуру альвеол наложения по типу «гиалиновых мембран».

Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

В полости перикарда скопление крови — 90 мл. Сердце размерами 14×13×10 см, массой 578 г. Миокард дряблый, область перехода задней стенки ЛЖ на боковую истончена, с участком выбухания по типу аневризмы, в котором определяется сквозной дефект. Коронарные артерии: стенки эластичные, все слои просматриваются, интима чистая, без атеросклеротических изменений. При гистологическом исследовании — поверхность аневризматически расширенной стенки ЛЖ выявляется с потерей трабекулярности, в этой области наблюдаются разрушенные волокна (рис. 2). По краям участков с нарушенной целостностью отмечаются истончение и неравномерное распределение волокон, склероз. Состояние кардиомиоцитов: мышечные волокна теряют поперечную исчерченность, фрагментация кардиомиоцитов, отмечается внутриклеточный отек, скопление крови между миоцитами (см. рис. 2, рис. 3, а, б), неравномерное полнокровие с очагами венозно-капиллярного полнокровия, умеренно выраженный межуточный отек, инфильтрация нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами (гистологическое заключение: диффузный экссудативный некротический миокардит).

Рис. 2. Аневризматически истонченная стенка левого желудочка с фрагментацией волокон.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 3. Микроскопическая картина участков.

а — кровоизлияния между миоцитами; б — фрагментация волокон. Окраска гематоксилином и эозином: а — ×400; б — ×900.

Результат вирусологического исследования секционного материала — ткань легкого, сердца (Лаборатория вирусологических исследований и диагностики ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии», Чебоксары): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком и сердце.

Установлен патолого-анатомический диагноз (коморбидный): основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (результат вирусологического исследования секционного материала (ткань легкого, сердца): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена). Вирусная интерстициальная пневмония (COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит). Диффузный экссудативный некротический миокардит, COVID-ассоциированный. Осложнения основного заболевания: отек легких. Разрыв аневризмы стенки ЛЖ. Гемоперикард. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Сопутствующий диагноз: синдром Элерса—Данло.

Обсуждение

Инфекция, вызванная SARS-CoV-2, имеет серьезные сердечно-сосудистые последствия, включая повреждение миокарда — миокардит, острый коронарный синдром, аритмии, сердечную недостаточность и кардиогенный шок. Кардиальные проявления COVID-19 могут быть связаны с адренергическим воздействием, системной воспалительной реакцией, синдромом активации макрофагов, прямой вирусной инфекцией миокардиальных и эндотелиальных клеток, гипоксией из-за дыхательной недостаточности, электролитным дисбалансом, перегрузкой жидкостью [7, 8].

Помимо изменений в легких после инфицирования SARS-CoV-2, представленный случай демонстрирует изменения в сердце. Выявлены признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности — волнообразная деформация, фрагментация мышечных волокон, неравномерное полнокровие с очагами венозно-капиллярного полнокровия, умеренно выраженный межуточный отек и признаки разрыва аневризматически расширенной стенки ЛЖ: потеря трабекулярности, разрушенные волокна в области заднебоковой стенки ЛЖ, скопление крови между миоцитами. Вероятно, образованию и разрыву аневризматически расширенной стенки ЛЖ способствовало сочетание нескольких факторов.

Во-первых, диагностированный в детстве синдром Элерса—Данло — наследственное заболевание, протекающее с поражением соединительной ткани и нарушением синтеза коллагена III типа. В основе его лежат моногенные дефекты белков экстрацеллюлярного матрикса, наследуемые по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. В патогенезе отводится роль мутациям генов белков внеклеточного матрикса или генов белков, участвующих в морфогенезе соединительной ткани. Дефектный коллаген увеличивает растяжимость соединительной ткани, что отражается на функционировании многих органов и систем: желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, мочевыводящей, сердечно-сосудистой систем. Малые аномалии развития приводят к функциональным (моторным) нарушениям, которые в свою очередь способствуют развитию органической патологии, характеризующейся хроническим течением. Учитывая полиорганность поражения, прогредиентное течение, можно говорить о серьезном прогнозе для здоровья человека. В редких случаях синдром Элерса—Данло может протекать без клинических проявлений и на фоне перенесенной патологии проявиться в разных клинических вариантах, что зависит от локализации процесса [12—14].

Во-вторых, осложненное течение повторного заражения COVID-19 обусловило инфекционно-токсическое повреждение сердца в виде развития повторного вирусного миокардита, для которого характерно появление дистрофически-некротических изменений неишемического генеза, связанное как с прямым повреждающим действием вируса на клетки миокарда, так и с иммуноопосредованным.

В-третьих, поражение микроциркуляторного русла, также связанное с прямым повреждающим действием вируса на клетки эндотелия и развитием эндотелиальной дисфункции, а также развитие метаболического дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой в сочетании с имеющимся наследственным заболеванием могло способствовать нарушению процесса коллагеногенеза в зоне воспаления и формированию аневризмы сердца. Вероятнее всего, повторное заражение COVID-19 с развитием диффузного некротического миокардита и позднее обращение пациента за медицинской помощью (через 2 нед после начала заболевания) привели к развитию коллагенолизиса в зоне неполноценно сформированного истонченного участка склероза и, как следствие, к разрыву стенки сердца.

Заключение

Особенностью данного случая является сравнительно молодой возраст пациента (38 лет) с синдромом Элерса—Данло, повторное инфицирование SARS-CoV-2 с тяжелым интерстициальным пневмонитом и COVID-ассоциированным диффузным экссудативно-некротическим миокардитом, осложненным разрывом аневризмы стенки ЛЖ.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Альпидовская, А.А. Юсов; сбор и обработка материала — Н.Е. Гималдинова, Л.П. Романова; написание текста — О.В. Альпидовская, А.А. Юсов; редактирование — О.В. Альпидовская, А.А. Юсов, Н.Е. Гималдинова, Л.П. Романова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.