Головная боль (цефалгия) — это боль в любой части головы, включая волосистую часть кожи головы, верхнюю часть шеи, лицо и внутреннюю часть головы. Головная боль является одним из распространенных симптомов в медицинской практике. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мировом масштабе распространенность головной боли среди взрослых людей (с клиническими проявлениями, возникшими по меньшей мере 1 раз на протяжении последнего года) составляет около 50%. В России за период с 2009 по 2011 г. частота головной боли за один год составила около 31% случаев. У 24—37% пациентов эпизоды головной боли отмечаются несколько раз в месяц, у 10% пациентов — еженедельно, у 2—3% пациентов наблюдается 15 и более дней с головной болью в месяц [1, 2]. Головная боль может быть локализованной или генерализованной, интенсивность боли может варьировать от легкой до сильной. Около 90% всех вариантов головной боли являются доброкачественными. Так, наибольшее распространение имеет эпизодическая головная боль напряжения (1 день головной боли в месяц и менее, лечение не требуется), средний возраст начала головной боли напряжения 25—30 лет, чаще встречается у женщин (приблизительно Ж:М = 5:4) [1]. Согласно Международной классификации головной боли, выделяют первичную и вторичную головную боль [3]. Первичная головная боль — идиопатическая (доброкачественная) цефалгия, которая не связана с органической патологией головного мозга, церебральных сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями (мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения, другие виды первичной головной боли). Вторичная головная боль — головная боль, являющаяся симптомом заболевания (симптоматическая), возникающая в тесной временной связи с заболеванием, которое может быть причиной головной боли. Это головная боль, связанная с травмами или повреждением головы и/или шеи, поражением сосудов головы и/или шеи, несосудистыми внутричерепными поражениями, действием различных веществ или их отменой, инфекциями, нарушением гомеостаза, патологией структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица, психическими расстройствами. К вторичной головной боли также относятся болевые расстройства краниальных нервов и другие виды лицевой боли [4]. Для врача амбулаторного звена необходимо знание алгоритма действий, позволяющих провести диагностику заболеваний, при которых головная боль является одним из ведущих симптомов [5, 6]. Правильная диагностика служит ключом к успешному лечению головной боли. Дифференциальная диагностика между вторичной и первичной головной болью является необходимым первым шагом, за которым следует дальнейшее уточнение в рамках более широких категорий [7—9] (табл. 1—3).
Таблица 1. Дистанционная консультация, осуществляемая медицинской сестрой. Первичный опрос пациента
| Симптом | Вариант ответа | Диагноз | Действия пациента |
| 1. Имеются ли у Вас очень сильная головная боль, рвота и боль в глазах при обычном освещении? | Да | У Вас может быть менингит или внутричерепное кровоизлияние | Жизнеугрожающее экстренное состояние. Срочный вызов скорой помощи и госпитализация |
| Нет | — | — | |
| 2. Были ли у Вас травма или ушиб головы? | Да | У Вас может быть сотрясение мозга или субдуральная гематома | Жизнеугрожающее экстренное состояние. Срочный вызов скорой помощи и госпитализация |
| Нет | — | — | |
| 3. Имеются ли у Вас онемение, потеря чувствительности или слабость в руках и/или ногах? | Да | Возможен инсульт | Жизнеугрожающее экстренное состояние. Срочный вызов скорой помощи и госпитализация |
| Нет | — | — | |
| 4. Имеются ли у Вас повышение температуры тела, симптомы простуды, тошнота, рвота или диарея? | Да | Возможно, у Вас грипп, или ОРВИ, или простуда, или гастроэнтерит | Обращение к врачу по месту жительства. Самопомощь: покой и обильное питье жидкости; прием безрецептурных препаратов для уменьшения симптомов простуды или диареи |
| Нет | — | — | |
| 5. Имеются ли у Вас ощущение давления (распирания) вокруг глаз, желто-зеленые выделения из носа, боль в горле, повышение температуры тела? | Да | Возможно наличие синусита (инфекции в синусовых пазухах) | Обращение к врачу по месту жительства. Самопомощь: покой и обильное питье жидкости; прием безрецептурных препаратов для снижения температуры, уменьшения головной боли; применение сосудосуживающих средств и соляных растворов местно |
| Нет | — | — | |
| 6. Имеется ли у Вас небольшая или умеренная боль вокруг виска, появляется ли она во время или после стресса или после того как Вы долго сидите в одной позиции? | Да | Возможно, имеет место головная боль напряжения | Обращение к врачу по месту жительства. Самопомощь: прием безрецептурных препаратов для уменьшения головной боли; покой, полноценный отдых; положительный эффект могут оказать горячий душ и прикладывание холода к болезненной области |
| Нет | — | — | |
| 7. Имеется ли у Вас интенсивная пульсирующая головная боль, часто сочетающаяся с тошнотой или рвотой и иногда возникающая после наблюдения за световыми вспышками? | Да | Возможно наличие мигрени | Обращение к врачу по месту жительства. Самопомощь: прием безрецептурных препаратов для уменьшения головной боли; положительный эффект могут оказать отдых в темной комнате, прикладывание холода или легкий массаж болезненных областей |
| Нет | — | — | |
| 8. Появляется ли у Вас головная боль после чтения, просмотра телевизора или работы за компьютером? | Да | Возможно, головная боль связана с нарушением зрения | Обращение к врачу-офтальмологу для обследования и решения вопроса о необходимости коррекции зрения |
| Нет | — | — | |
| 9. Появляется ли у Вас головная боль после пропуска приема пищи и сопровождается ли она тремором (дрожанием) и слабостью? | Да | Головная боль может быть связана с гипогликемией (низким уровнем сахара в крови) | Обращение к врачу по месту жительства. Самопомощь: старайтесь принимать пищу небольшими порциями 6 раз в день вместо приема больших порций 3 раза в день. Это избавит от колебаний уровня глюкозы в крови |
| Нет | — | — | |
| 10. Ограничили ли Вы в последнее время прием кофеинсодержащих напитков (кофе, чая), алкоголя или психостимуляторов? | Да | Возможно, головная боль является проявлением синдрома отмены | Самопомощь: прием безрецептурных препаратов для уменьшения патологической симптоматики. Через несколько дней головная боль пройдет. Продолжать ограничение приема кофеинсодержащих напитков, алкоголя или психостимуляторов |
| Нет | — | — | |
| Для дальнейшего обследования проконсультируйтесь с врачом. Если Вы считаете нарушение здоровья серьезным, обратитесь к врачу немедленно | |||
Таблица 2. Клинико-диагностические особенности первичной головной боли
| Характеристика | Мигрень | Головная боль напряжения | Кластерная головная боль |
| Локализация | Обычно односторонняя | Двусторонняя | Строго односторонняя (периорбитальная, височная) |
| Описание боли | Пульсирующая, сжимающая | Давящая («обруч» или «каска» на голове) | Жгучая, сверлящая |
| Тяжесть | Среднетяжелая, тяжелая | Легкая, среднетяжелая | Среднетяжелая, тяжелая |
| Причина | Нейрососудистые изменения | Неизвестна | Сосудистые изменения |
Таблица 3. Клинико-диагностические особенности различных вариантов головной боли
| Признак | Постпункционная головная боль | Менингит | Субарахноидальное кровоизлияние | Тромбоз внутричерепных вен и синусов | Мигрень | Кластерная головная боль | Невралгия тройничного нерва |
| Возраст | 18—60 лет | Не связано | Не связано | Не связано | 10—20 лет | 24—45 лет | 55—70 лет |
| Аура | Нет | Нет | Нет | Нет | 10—15% | Редко | Нет |
| Локализация | Диффузная, чаще нелокализованная | Диффузная или в лобных, височных, затылочных отделах | Чаще локализована в половине головы или лица — лобно-глазничной, лобной, височно-теменной или шейно-затылочной области | Чаще всего локальная, в области пораженных вен и синусов, затем диффузная | Односторонняя, чаще висок, реже гемикрания или чередование сторон | Односторонняя, периорбитальная, височная | Зона иннервации тройничного нерва |
| Характер | Пульсирующая | Распирающая, от интенсивной до невыносимой | Ощущение «удара в голову», «растекание в голове горячей жидкости», сильное стягивание, затем распирание | Распирающая | Пульсирующая, сжимающая | Жгучая, сверлящая, мучительная | «Электрическая», повторная |
| Длительность | От 5—8 дней до нескольких недель, месяцев | 3—6 нед | 3—4 нед и более | 3—5 нед | 4—72 ч | 15—180 мин, чаще ночная | Очень короткая, несколько секунд или минут |
| Сопутствующие явления | Рвота, нарушение зрения, снижение остроты слуха | Повторная рвота, психомоторное возбуждение, бред, реактивные болевые феномены, менингеальный синдром, органическая неврологическая симптоматика, геморрагические высыпания | Повторная рвота, менингеальный синдром, возможны судороги, артериальная гипертензия, нарушения психики, органическая неврологическая симптоматика | Пастозность и болезненность по ходу яремной вены, расширение вен склеры, отечность в области глазницы, экзофтальм, глазодвигательные нарушения, пастозность лица, рельефное кровенаполнение вен в области лба («голова медузы»), неврологические симптомы | Тошнота, рвота, похолодание конечностей, бледность или покраснение кожи лица, реже загрудинная боль, диспепсия. Возможны подавленное настроение, тревога, страх, депрессия | Слезотечение, покраснение конъюнктивы, миоз, отек века, ринорея, потение лба и головы | У молодых женщин может быть проявлением рассеянного склероза, возможен болевой тик |
| Провоцирующие факторы | Спинальная или эпидуральная анальгезия, люмбальная пункция | Инфекционный процесс | Физическое или эмоциональное напряжение | Воспалительный процесс, инфекционные или инфекционно-аллергические заболевания, прием контрацептивных препаратов | Стресс, еда, гормональные изменения | Сезонность: весна, осень | Раздражение корковых зон, разговор, еда, бритье, умывание |
| Усиление при попытке встать или сесть | Характерно | Нехарактерно | Нехарактерно | Нехарактерно | Нехарактерно | Нехарактерно | Нехарактерно |
| Гипертермия | Нехарактерна | Часто | Часто | Чаще при тромбозе верхне-продольного синуса | Нехарактерна | Нехарактерна | Нехарактерна |
| Потеря сознания | Нехарактерна | Часто | Часто | Нехарактерна | Нехарактерна | Нехарактерна | Нехарактерна |
Осмотр врачом
Анамнез
Обязательные вопросы пациенту
Локализация боли: генерализованная, односторонняя, в области виска, темени, лба, «обруч» на голове.
Характер: острая, изматывающая, пульсирующая, жгучая, постоянная, давящая.
Выраженность: слабая, умеренная, сильная (предложена простая числовая шкала с цифрами от 0 до 10 (как на линейке): 0 — отсутствие боли; до 3 баллов — слабая боль; от 4 до 6 баллов — умеренная боль; свыше 7 баллов — сильная боль, 10 баллов — максимально сильная боль).
Начало: постепенное, внезапное, быстрое.
Время появления: утро, день, ночь (во время сна), разное.
Длительность: персистирующая, различная или указать количество часов, дней головной боли с момента ее начала.
Сопутствующие симптомы: фотофобия, фонофобия, осмофобия, головокружение, тошнота, рвота, слезотечение, заложенность носа на стороне боли, давление в глазнице, боль в шее, уплотнение и болезненность височных артерий, раздражительность, тревожность, депрессия, судороги, сонливость, нарушение сознания, повышение температуры, сыпь.
Что облегчает или усугубляет головную боль: усиление головной боли при движении, кашле, чихании; уменьшение головной боли в покое, в темноте, при массировании височной области и т.д.
Провоцирующие факторы: определенные продукты, прекращение приема анальгетиков, воздействие яркого света, стресс, нарушение сна, голод, зевание, физическая активность, менструация.
Прием препаратов, способных вызывать лекарственно-индуцированную головную боль: эрготамин, триптаны, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, ненаркотические анальгетики, ацетилсалициловая кислота, прием любых комбинаций эрготамина, триптанов, простых анальгетиков, НПВП и комбинированных анальгетиков ≥10 дней в месяц [10]. Другие препараты, например клонидин, хинидин и бромиды, также могут провоцировать развитие головной боли.
Влияние на повседневную активность: да, нет.
Травмы головы в течение последних 4 нед.
Судорожный синдром в анамнезе.
Наследственность: наличие головной боли у близких родственников.
Физикальный осмотр
Оценить уровень сознания пациента.
Измерить температуру.
Выявить возможные признаки внутричерепной гипертензии, такие как повышенное пульсовое давление, брадикардия, нарушения дыхания, повышенное артериальное давление (АД).
Проверить размер зрачка и его реакцию на свет.
Оценить ригидность затылочных мышц и мышц шеи.
Провести диафаноскопию (при наличии возможности).
Лабораторное и инструментальное обследование
Базовые исследования
1. Уровень АД.
2. Уровень лейкоцитов.
3. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
4. Высокочувствительный C-реактивный белок (вч-СРБ).
5. Биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), креатинин).
6. Тест на сифилис (RW).
7. Анализ мочи.
8. Рентгенография пазух.
9. Рентгенография шейного отдела позвоночника.
10. Осмотр глазного дна.
11. Тонометрия.
Дополнительные исследования
1. Консультация у невролога.
2. Консультация у офтальмолога.
3. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
4. Консультация у психиатра.
5. Инъекции в триггерные точки.
6. Исследование спинномозговой жидкости (спинномозговая (люмбальная) пункция — процедура может проводиться на амбулаторном приеме, в условиях малой операционной врачом-неврологом).
7. Блокада затылочного нерва.
8. Пробная терапия суматриптаном.
9. Пробная терапия бета-адреноблокаторами.
10. Проба с гистамином.
Перечень настораживающих симптомов, «сигналов опасности» у пациентов с головной болью
1. Головная боль, впервые возникшая после 50 лет или изменившая свою интенсивность.
2. Громоподобная головная боль или нарастающая до оценки 10 баллов по визуальной аналоговой шкале за 1—2 с.
3. Строго односторонняя головная боль.
4. Прогрессивно ухудшающаяся головная боль без ремиссий.
5. Внезапно возникшая, необычная для пациента головная боль.
6. Атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью более 1 ч).
7. Изменения в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти) или психические нарушения.
8. Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность шейных мышц, артралгии или миалгии).
9. Признаки внутричерепной гипертензии (усиление головной боли при кашле, натуживании, физическом напряжении).
10. Отек диска зрительного нерва.
11. ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и другое системное заболевание или травма головы в анамнезе.
12. Дебют головной боли во время беременности или в послеродовом периоде.
13. Неэффективность адекватно проводимого лечения.
Если имеются такие параметры, необходимо срочно обратиться к врачу (к узким специалистам), поскольку в таких случаях вероятна чаще всего вторичная головная боль [11].
Ключевые вопросы
1. Принимал ли пациент перед эпизодом головной боли напитки с высоким содержанием кофеина, алкоголь и лекарства?
— при ограничении привычного большого потребления кофеина (кофе, крепкий чай, шоколад, сладкие газированные напитки) может возникать головная боль;
— при абстиненции может возникать головная боль;
— эрготамин, триптаны, НПВП, парацетамол, ненаркотические анальгетики, ацетилсалициловая кислота, клонидин, хинидин и бромиды могут провоцировать головную боль [10].
2. Была ли в анамнезе травма? [12]
— после потери сознания может возникать головная боль;
— субдуральная гематома и травма шейного отдела позвоночника могут вызывать головную боль.
3. Головная боль носит острый или хронический характер?
— острая головная боль всегда требует большей настороженности, так как может быть связана с менингитом или субарахноидальным кровоизлиянием (у всех пациентов для исключения этих заболеваний необходимо оценить ригидность затылочных мышц);
— хроническая головная боль (характеризуется периодами обострений и ремиссий) — головная боль напряжения, как правило, менее интенсивная, но более постоянная;
— при опухоли головного мозга интенсивность головной боли от небольшой до умеренной и редко сопровождается симптомами, характерными для новообразования (особенно на начальном этапе);
— для кластерной головной боли типично ее ежедневное появление на протяжении 6—8 нед с последующим отсутствием в течение нескольких месяцев;
— односторонняя головная боль в пожилом возрасте характерна для гигантоклеточного (височного) артериита.
Есть ли ригидность затылочных мышц?
— исключить менингит, субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс головного мозга, геморрагический инсульт.
Есть ли повышение температуры тела?
— исключить острый синусит;
— исключить менингит и энцефалит.
Есть ли отек диска зрительного нерва или очаговая неврологическая симптоматика?
— при острой головной боли необходимо исключить абсцесс головного мозга или геморрагический инсульт;
— при хронической головной боли необходимо исключить первичную опухоль головного мозга или метастазы в головной мозг.
Есть ли изменения синусов при трансиллюминации (диафаноскопии)?
— исследование при наличии головной боли для исключения острого синусита.
Есть ли повышенная чувствительность в области поверхностной височной артерии?
— при наличии повышенной чувствительности или напряжения в области поверхностной височной артерии у лиц пожилого возраста необходимо исключить гигантоклеточный артериит;
— повышенная чувствительность в области поверхностной височной артерии может иметь место при затянувшемся приступе мигрени.
Уменьшается ли головная боль при надавливании на поверхностную височную артерию?
— уменьшение головной боли при надавливании на поверхностную височную артерию характерно для классической мигрени;
— уменьшение головной боли при надавливании на затылочную артерию также может быть при мигрени (при подозрении на мигрень целесообразно уточнить наличие ауры и светобоязни);
— если эффекта от надавливания не наблюдается, то необходимо исключать головную боль напряжения, затылочную невралгию, спондилез шейного отдела позвоночника и кластерную головную боль.
Диагностический поиск
Общий анализ крови позволяет выявить или исключить анемию (эритроциты и гемоглобин), гигантоклеточный артериит (СОЭ).
Панель биохимических показателей позволяет выявить или исключить патологию печени и почек.
Тест на сифилис (RW) позволяет выявить или исключить нейросифилис.
Рентгенография шейного отдела помогает оценить наличие шейного спондилеза.
Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить или исключить метастазы.
Рентгенография и КТ височно-нижнечелюстного сустава позволяет заподозрить наличие синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Тонометрия позволяет заподозрить глаукому.
Консультация у офтальмолога необходима при нарушении зрения, поскольку хроническая головная боль может быть обусловлена неправильным подбором очков или астигматизмом.
Наличие локальной неврологической симптоматики и ригидности затылочных мышц является показанием к неотложной консультации у невролога или нейрохирурга, а при их недоступности — к срочному проведению КТ или МРТ.
Церебральная ангиография или МРТ позволяют выявить или исключить аневризмы и артериовенозные пороки развития.
Спинномозговая (люмбальная) пункция позволяет диагностировать патологию центральной нервной системы (внутричерепное кровотечение и менингит).
Проба с подкожным введение 0,5 мл гистамина фосфата эффективна в диагностике кластерной головной боли.
При острой головной боли, если исключены другие возможные причины, пероральный прием или назальная ингаляция суматриптана позволяет диагностировать мигрень или гистаминовую головную боль.
Положительный эффект от введения бета-адреноблокаторов характерен для мигрени.
При неустановленной причине хронической головной боли целесообразно проведение 24-часового мониторирования уровня АД, суточного анализа мочи на катехоламины.
Пациенты с головной болью неустановленной этиологии, резистентной к фармакотерапии, должны быть проконсультированы психиатром.
Стандартный алгоритм первичной диагностики при ведении пациентов с симптомом головной боли, наиболее частые причины и «ключи» диагностики рецидивирующей, хронической, подострой и острой головной боли, а также подходы к ведению пациентов представлены на рис. 1—4.
Рис. 1. Стандартный алгоритм первичной диагностики при ведении пациентов с симптомом головной боли.
ГМ — головной мозг.
Рис. 2. Наиболее частые причины и «ключи» диагностики рецидивирующей, хронической или подострой головной боли (от нескольких часов до нескольких дней).
Рис. 3. Наиболее частые причины и «ключи» диагностики острой головной боли (от нескольких секунд до нескольких часов).
Рис. 4. Подходы к ведению пациента.
АГ — артериальная гипертензия.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, С.В. Недогода; сбор и обработка материала — С.Л. Болотова, А.В. Ширшов, В.В. Цома, А.А. Ледяева, Е.В. Чумачек, И.Н. Барыкина, А.С. Саласюк, В.О. Лутова, Е.А. Попова; написание текста — О.М. Драпкина, С.В. Недогода, С.Л. Болотова, А.В. Ширшов, В.В. Цома, А.А. Ледяева, Е.В. Чумачек, И.Н. Барыкина, А.С. Саласюк, В.О. Лутова, Е.А. Попова; редактирование — С.Л. Болотова, А.В. Ширшов, В.В. Цома, А.А. Ледяева, Е.В. Чумачек, И.Н. Барыкина, А.С. Саласюк, В.О. Лутова, Е.А. Попова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.