Результаты исследований, опубликованные в отечественной и зарубежной литературе, свидетельствуют о росте числа заболеваний верхних дыхательных путей, в частности полости носа и околоносовых пазух, приводящих к расстройствам обоняния и вкуса [1-3]. По данным Национального центра по статистике болезней США, эта группа заболеваний опережает по выявляемости артриты и артериальную гипертензию. Из всех пациентов, обращающихся за врачебной помощью в амбулаторные учреждения, воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют 10-15%, среди больных ЛОР-стационаров они отмечаются в 25-30% случаев, а деформация носовой перегородки - в 13% [4, 5]. Известно, что воспалительные заболевания полости носа, деформация носовой перегородки сопровож­даются нарушением различных функций слизистой оболочки органа, в первую очередь таких, как транспортная, всасывательная и защитная. Расстройства вкуса и обоняния достаточно широко распространены [6]. К примеру, в США жалобы на нарушения обоняния и вкуса являются причиной более чем 200 тыс. ежегодных визитов к врачам, что определяется распространенностью этих патологий, составляющих в популяций от 1 до 2% [5, 7]. Расстройства обоняния и вкуса приводят к нарушению биологической роли обонятельных и вкусовых стимулов. Потеря обоняния и вкуса может существенно ограничивать или исключать профессиональные возможности человека (например, работу в сферах дегустации, парфюмерии, кулинарии), сопровождаться психогенными нарушениями и социальной дезадаптацией [2, 8]. Нарушение обонятельной и вкусовой чувствительности, возникшие после хирургических вмешательств на структурах полости носа и околоносовых пазух (ОНП), может стать причиной конфликта между пациентом и врачом, и даже судебного иска, особенно в том случае, если документальное подтверждение нарушения обоняния и вкуса, предшествовавшего операции, отсутствовало [3, 7].

Ощущения вкуса и запаха обусловлены избирательной и высокочувствительной реакцией специализированных сенсорных клеток на присутствие молекул определенных соединений. В более широком смысле специфические реакции на химические вещества, например гормоны или нейромедиаторы, характерны для многих клеток и тканей. Однако вкусовые и обонятельные сенсорные клетки действуют как экстероцепторы, а их реакции дают важную информацию о внешних стимулах, обрабатываемую особыми участками мозга, которые и отвечают за соответствующие ощущения.

Вкус и запах можно охарактеризовать и отличить на основании морфологических и физиологических критериев. Разница между двумя этими видами ощущений наиболее очевидна при сравнении типов (качеств) адекватных для них стимулов. По сравнению с другими ощущениями, у вкуса и обоняния значительно выше адаптируемость. При длительном воздействии стимула возбуждение в афферентных путях заметно ослабляется, соответственно ослабляется и восприятие. Для химических ощущений характерна высокая чувствительность к определенным стимулам. Диапазон различаемых интенсивностей стимуляции сравнительно невелик - 1:500, а порог различения высок. Показатель в степенной функции Стивенса равен 0,4-0,6 для запаха и ≈1 - для вкусовых стимулов, и рассчитывается по следующей формуле:

&psgr; = k · (&phgr; – &phgr;о)^a,

где &psgr; - интенсивность ощущения, k - константа, зависящая от шкалы, &phgr; – интенсивность стимула, &phgr;о - его интенсивность при абсолютном пороге,

^a - показатель степени функции.

Первое событие при стимуляции хеморецепторов - это, согласно современным представлениям, химическое взаимодействие, основанное на слабом связывании адекватной молекулы с рецепторным белком. Из органов вкуса, как и обоняния, были выделены белки с ферментативными свойствами, субстратная специфичность и кинетические особенности которых такие же, как у самих рецепторов. Последующие события, приводящие к электрической реакции клеточной мембраны, неизвестны. Каждая рецепторная клетка высокоизбирательно реагирует на специфическую группу веществ. Малейшие изменения в структуре молекулы могут изменить характер ее восприятия или сделать ее неадекватным стимулом. Стимулирующая эффективность соединения, вероятно, наиболее существенно зависит от его размера (например, длины цепи) и внутреннего распределения электрических зарядов (т.е. расположения функциональных групп) [6].

Высказано предположение, что хеморецепторы содержат рецепторные центры, специфичные в отношении определенных групп веществ. Такую точку зрения подтверждают случаи частичной аносмии, т.е. нечувствительности к запаху некоторых, очень близких химических соединений [1].

Сенсорные вкусовые клетки располагаются на поверхности языка. Вместе с опорными клетками они образуют в эпителии группы из 40-60 элементов - так называемые вкусовые почки. Железы, расположенные между сосочками, выделяют омывающую вкусовые почки жидкость. Чувствительные к стимуляции дистальные части рецепторных (сенсорных) клеток образуют микроворсинки, выходящие в общую камеру, которая через пору на поверхности сосочка сообщается с внешней средой. Стимулирующие молекулы, диффундируя через эту пору, достигают вкусовых клеток (рецепторов) [1, 8].

Обонятельный рецептор - это первичная биполярная сенсорная клетка, от которой отходят два отростка: сверху дендрит, несущий реснички, а от основания - аксон. Реснички, внутренняя структура которых иная, нежели у обычных киноцилий, погружены в слой покрывающей обонятельный эпителий слизи, а потому не способны активно двигаться. Пахучие вещества, приносимые вдыхаемым воздухом, вступают в контакт с их мембраной - наиболее вероятным местом взаимодействия между стимулирующей молекулой и рецептором. Таким образом, во время еды у нас возникают смешанные ощущения, в которых сочетаются вкус и запах пищи.

При интерпретации особенностей человеческого обоняния и вкуса следует учитывать, что к воздействию пахучих веществ чувствительны окончания тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов, а также барабанной струны. Разветвляясь, каждое афферентное волокно получает сигналы от рецепторов вкусовых почек и обонятельного рецептора. Все они участвуют в формировании вкусовых и обонятельных ощущений. Передача и взаимосвязь информации вкуса и обоняния происходит в гиппокампе, а через медиальную петлю и миндалину - в вегетативных ядрах гипоталамуса. Нейроны этих анализаторов также обнаружены в ретикулярной формации среднего мозга, в постцентральной извилине коры головного мозга и в орбитофронтальной коре. До последнего времени врачи мало внимания обращали на совместные нарушения обонятельного и вкусового анализаторов и редко проводили исследования данных анализаторов. Вероятно, это связано с недостаточностью простых и надежных методов исследования.

Цель исследования - определить частоту и корреляцию между нарушением обонятельной функции и вкусом.

В обследовании приняли участие 236 пациентов с заболеваниями полости носа и деформацией носовой перегородки, из них женщин - 60, мужчин - 176. В контрольную группу были включены 19 человек. Диагноз устанавливали на основании клинического осмотра и обследования, сбора анамнеза за­болевания, эндоскопии слизистой полости носа, компьютерной томографии ОНП, ольфактометрии. На основании результатов комплексного обследования все пациенты были разделены на следующие группы: пациенты с хроническим верхнечелюстным синуситом (n=66), и больные с деформацией носовой перегородки (n=170).

Среди участников обследования длительность нарушений обоняния и вкуса менее 10 лет была у 45 (19,06%) человек, более 10 лет - у 191 (80,93%). Динамику восстановления оценивали через 3, 6 ,12 и 24 мес.

Известно, что обонятельные раздражители по-разному влияют на состояние вегетативной нервной системы (ВНС). По данным А.Е. Кицера (1979), одни запахи возбуждают ее симпатический отдел, а другие - парасимпатический.

Для выяснения роли ВНС во взаимодействии анализаторов сравнивали действие симпатикотропных и парасимпатикотропных обонятельных раздражителей на пороги вкусовой рецепции посредством регистрации изменений биоэлектрической активности (БЭА) мышц кончика языка в месте максимального расположения вкусовых сосочков с определением времени ответной реакции. С этой целью исследовали БЭА мышц языка после раздражения обонятельного анализатора обонятельным стимулом, а также при различных функциональных состояниях с помощью интерференционной электромиографии (ЭМГ) по методике, разработанной для вкусового анализатора С.М. Будылиной (1978) в собственной модификации, с использованием электромиографической системы Нейромиостом (НМФ «СТАТОКИН», Москва).

При исследовании БЭА языка проводили непосредственную фиксацию электродов на его поверхности по методике, разработанной совместно с Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии (Москва). Использовали электроды круглой сферической формы диаметром 8 мм, изготовленные из сплава на основе серебра и заключенные в пластмассовый корпус с фиксированным расстоянием 15 мм от центра электродов, что обеспечивало сохранение стандартного межэлектродного расстояния. Исследование проводили в звукоизолированной комнате с дневным освещением и температурой 20-23 °С. Предварительно пациентам разъяснили безвредность и безболезненность проводимых манипуляций. В качестве разрядного устройства использовали аромаольфактометр (патент №215169 от 27.06.2000), который позволял дозировать раздражение в обонятельной зоне, не причиняя травмы пациенту. По данной методике обеспечивались стандартные условия раздражения обонятельных рецепторов, исключающие возможность перераздражения вкусовых рецепторов.

Регистрацию электромиограмм начинали после полного расслабления мышц языка у пациента, через 2 мин после наложения электродов, а затем, после подачи обонятельного раздражителя, регистрировали БЭА через 1, 1,5, 2 мин, оценивая среднее значение.

У 68 (28,8%) пациентов была диагностирована аносмия, у 92 - гипосмия, у 39 (16,5%) - агевзия, у 37 (15,7%) - сочетание аносмии и агевзии, у 208 (88,1%) - затруднение носового дыхания. Данные жалобы в ходе проведенного сбора анамнеза не всегда выходили на первое место: только у 55 (23,3%) больных они были причиной их обращения к врачу.

Каждому симптому пациент давал субъективную оценку по 10-балльной шкале. В среднем выраженность нарушений составила 8,2±1,8 балла. Порог остроты обоняния в контрольной группе составил 0,024 мл, а функциональной мобильности вкуса - 0,035 мл. Оценка ЭМГ проводилась сразу после подачи обонятельного стимула в течение 10 мин в контрольной группе и составила, в среднем, для лимона 0,026; для розмарина - 0,032.

У 39 пациентов показатели ЭМГ выявили повышение значения и порога остроты обоняния, который после проведенного лечения снизился в среднем на 59%, что указывает на начальный гипертонус мышц языка. У 18 больных показатели ЭМГ были низкими, а после лечения увеличились, в среднем на 32%, что может свидетельствовать о хронической усталости мышц языка, а также обонятельной и вкусовой чувствительности. Показатели ЭМГ до и после лечения оставались без изменения у 22 участников исследования.

Отдаленное обследование через 24 мес подтверждает наличие корреляции между обонятельной и вкусовой чувствительностью.

Так, у 86% пациентов была установлена нормализация порогов остроты обоняния и ЭМГ языка; у 11% наблюдались явления фантагевзии, связанные с хронической усталостью обонятельного вкусового анализаторов, так как ЭМГ и пороги обоняния оставались практически без изменения; у 3% произошло восстановление обонятельной функции, но сохранились явления фантагевзии.

Таким образом, длительное нарушение носового дыхания, которое в условиях нормы является важным регулятором содержания кислорода в организме, сопровождается нарушением рецепторно-рефлекторной зоны полости носа. Учитывая данное обстоятельство, можно предполагать, что изменение фоновой регуляции при проведении сенсорных воздействий способствовало изменению функционального состояния вегетативного гомеостаза, связанного с анатомическим расположением в слизистой оболочке полости рта и носа рецепторных структур - телец Руффини, Догеля, Мейснера, колб Краузе, Гольджи-Маццони и многих других нервных окончаний, в том числе и атипичных.

Безусловно, такая оценка связи между обонятельным и вкусовым анализаторами и возникновение стойких нарушений не дает объективной характеристики процессам, происходящим в I нейроне этих анализаторов. Данное исследование не предусматривало непосредственное измерение биоактивности ответа с центрального звена анализатора. Однако общая иннервация, непосредственная анатомическая связь структур вкусового и обонятельного анализатора позволяет предположить, что длительное нарушение носового дыхания приводит к развитию стойких нарушений, таких как агевзия и аносмия.

Дальнейшее изучение связи нарушений вкусовой и обонятельной функции поможет дать более полное объективное обоснование возникновения возможной корреляции между этими анализаторами.

1. Нарушение обонятельной функции и вкусовой чувствительности может быть одним из частых симптомов заболеваний слизистой оболочки носа и ОНП.

2. У пациентов с нарушениями восприятия вкуса и запаха обнаруживается повышение порогов восприятия вкуса.

3. Визуальный анализ ЭМГ языка дает возможность судить об уровне лабильности (функциональной подвижности) вкусовых рецепторов, активных в момент регистрации.

4. Нормализация порогов восприятия обоняния после проведенных хирургических и реабилитационных мероприятий может полностью или частично устранить данные нарушения.