Операции на нижних носовых раковинах (ННР) — одни из самых распространенных хирургических вмешательств в оториноларингологии [1], поскольку патологические изменения ННР занимают важное место среди причин затруднения носового дыхания [2]. Как правило, в комплекс предоперационного обследования больных входят эндоскопический осмотр, функциональные пробы, включая пробу с анемизацией слизистой оболочки полости носа, и исследование дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии [3]. В литературе описаны случаи патологических состояний ННР, диагностика которых может быть произведена только с помощью компьютерной томографии (КТ), в частности остеома [4], патологическая пневматизация ННР [5, 6], внутрикостная гемангиома [7].

Вместе с тем существуют варианты анатомического строения ННР, которые могут способствовать развитию патологических изменений со стороны самих раковин, а также окружающих структур. С другой стороны, патологические процессы в соседних анатомических образованиях могут вызывать изменения в носовых раковинах. Все это создает многообразие эндоскопической картины, требующей предварительной визуализации анатомических структур полости носа.

Приводим 3 клинических наблюдения редкой патологии ННР.

Больная Ш., 42 года, поступила в ЛОР-клинику ФБГОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России 13 марта 2017 г. для планового хирургического лечения с жалобами на затруднение носового дыхания в течение многих лет. Ранее неоднократно проводились курсы медикаментозного лечения, без эффекта. В анамнезе: поллиноз, левосторонний одонтогенный максиллярный синусит с ороантральным свищом (оперирована в отделении челюстно-лицевой хирургии в ноябре 2014 г.), правосторонний хронический максиллярный синусит.

Эндоскопическое исследование носа: искривление перегородки носа вправо, резко выраженное увеличение левой ННР, незначительный эффект от аппликации деконгестантов. На спиральной КТ (СКТ) определяются воздушная полость (conhae bullosae) средней носовой раковины справа и патологический изгиб ННР, более выраженный слева (рис. 1). На основании результатов обследования выставлен диагноз: искривление перегородки носа, хронический гипертрофический ринит, патологический изгиб левой ННР. 14 марта 2017 г. были проведены одноэтапная септопластика, двусторонняя нижняя конхотомия, эндоназальное вскрытие верхнечелюстных пазух. Учитывая характер изгиба левой ННР, после редрессации была выполнена резекция ее подвернутого свободного края. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 18 марта 2017 г. При контрольном осмотре 17 апреля 2017 г. отмечено восстановление носового дыхания.

Больной К., 39 лет, 7 декабря 2015 г. поступил в БМУ «Курская областная клиническая больница» с жалобами на постепенно ухудшающееся дыхание через левую половину носа в течение последних 10 лет. При передней риноскопии определялась полная обструкция левого общего носового хода деформированной перегородкой носа. На К.Т. от 10 декабря 2015 г. была выявлена деформация перегородки носа с формированием шипа, который фенестрировал среднюю носовую раковину и деформировал ННР. Хрящевая пластинка точно повторяла кривизну костного шипа, была более утолщенной, чем в других отделах (рис. 2). Правая верхнечелюстная пазуха гипоплазирована, полностью заполнена патологическим содержимым. Верхнечелюстной костный комплекс выглядел асимметричным (слева более развит), при этом внешней асимметрии лица не наблюдалось из-за более развитых мягких тканей на правой стороне лицевой области, что хорошо видно на КТ (см. рис. 2, б).

На основании результатов обследования выставлен диагноз: искривление носовой перегородки, вторичная деформация левой ННР, гипоплазия правой верхнечелюстной пазухи. От дальнейшего обследования и лечения пациент отказался.

Больная В., 35 лет, 10 мая 2017 г. поступила в ЛОР-клинику ФБГОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России с жалобами на затруднение носового дыхания. Считает себя больной в течение 8 лет. В течение этого периода неоднократно проводились ультразвуковая дезинтеграция ННР (в 2002, 2003 и 2015 гг.), внутрислизистая диатермокоагуляция ННР (в 2005 и 2009 гг.), курсовое физиотерапевтическое лечение, применялись топические стероиды. На СКТ носа и околоносовых пазух (рис. 3) был выявлен патологический изгиб ННР.

На основании результатов обследования выставлен диагноз: гипертрофический ринит, патологический изгиб ННР. В связи с этим была произведена двусторонняя нижняя конхотомия с захватом подвернутого свободного края ННР. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана 15 мая 2017 г. При контрольном осмотре через 1 мес отмечено восстановление носового дыхания.

Размеры ННР в значительной степени влияют на состояние носового дыхания. Увеличение объема ННР происходит в основном за счет ее гипертрофии либо гораздо реже в результате ее пневматизации.

В литературе имеются исследования, доказывающие наличие корреляции между положением перегородки носа и размером ННР со стороны ее выпуклой и вогнутой поверхностей. Установлено, что на стороне, противоположной девиации перегородки, регистрируется достоверное увеличение размеров средней носовой раковины и ННР [8, 9].

Принято считать, что односторонняя гипертрофия ННР носит компенсаторный характер и обусловлена разницей воздушного потока в правой и левой половинах носа при искривлении его перегородки [10, 11]. В условиях функциональной перегрузки слизистая оболочка более широкой половины носа подвергается гипертрофии [12].

I. Orhan и соавт. [8] изучали параметры ННР у больных с искривлением перегородки носа по данным трехмерной К.Т. Авторы проводили измерения толщины костного остова, слизистой оболочки на латеральной и медиальной поверхностях раковин и угла отклонения перегородки носа.

Установлено, что увеличение ННР на вогнутой стороне перегородки носа происходит не только за счет утолщения слизистой оболочки, но и в результате гипертрофии костного остова ННР, что совпадает с данными упомянутых выше авторов.

A. Korkut и соавт. [13] также провели сравнительное исследование размеров ННР у больных с врожденным и приобретенным искривлением перегородки носа по данным СКТ. По измерению нескольких параметров (толщина слизистой оболочки ННР, ее проекционный угол, максимальная толщина ННР и ее костного остова) гипертрофия ННР у больных с врожденным искривлением перегородки носа была достоверно более выражена, чем при травматических поражениях. Авторы не обсуждают природу более выраженной костной гипертрофии ННР у больных с врожденным искривлением перегородки носа, возможно, это результат более длительно существующих патологических изменений по сравнению с посттравматическими деформациями перегородки.

Исследование G. Aslan и соавт. [14] дает основание полагать, что односторонняя гипертрофия ННР является приобретенной. Авторы оценивали степень односторонней гипертрофии ННР по данным СКТ и сравнивали степень увеличения ее мягкотканной и костной частей у детей (n=64) и взрослых (n=129) с девиацией перегородки носа. Контрольную группу составляли дети (n=25) и взрослые (n=124) с ровными или почти ровными перегородками носа. Степень мягкотканной и костной гипертрофии ННР оценивали по площади среза на уровне переднего, среднего и заднего отделов ННР в коронарной проекции на СКТ. У взрослых зарегистрировано статистически достоверное увеличение как мягкотканной, так и костной частей ННР по сравнению с аналогичными параметрами у детей, причем у взрослых при наличии искривления перегородки носа костная гипертрофия была более выражена, чем гипертрофия мягких тканей. Авторы пришли к выводу, что мягкотканная и костная гипертрофии ННР у больных с искривлением перегородки носа являются приобретенными и прогрессируют с возрастом.

Все вышеперечисленные исследования являются обоснованием хирургической тактики, предусматривающей сочетание корригирующих операций на перегородке носа с латерализацией и/или редукцией объема ННР на вогнутой стороне перегородки носа.

Вместе с этим необходимо учитывать, что после септопластики происходит достоверное уменьшение размера ННР на вогнутой стороне перегородки носа при отсутствии вмешательств на них [15, 16], что также является проявлением склонности ННР к ремоделированию в условиях изменившейся аэродинамики.

Пневматизация носовых раковин, обозначаемая термином «буллезная раковина» («conhae bullosae»), обычно подразумевает особенность строения средней носовой раковины. Вместе с тем возможна пневматизация верхней носовой раковины и ННР. В литературе имеются единичные наблюдения пневматизации трех раковин с обеих сторон [5, 17], для описания такого строения V. Fidan [17] предлагает термин «panconcha bullosa».

Наблюдения патологического изгиба ННР единичны [18, 19]. Так, B. Naiboğlu и соавт. [18] описали выраженное увеличение ННР в результате ее парадоксального изгиба у 13-летней девочки. Авторы рассматривают девиацию перегородки носа в противоположную сторону как результат давления на нее измененной ННР, которая занимала всю половину носа.

N. Maru и соавт. [19] приводят собственное наблюдение больного с множественной патологией носовых раковин: пневматизация средних и верхних носовых раковин, наличие пневматизированной самой верхней носовой раковины (concha nasalis supremа) с обеих сторон, патологический изгиб верхних носовых раковин и ННР слева, добавочная средняя носовая раковина.

Наше первое наблюдение патологического изгиба ННР представляет интерес не только в связи с редкостью данной патологии. Обращает на себя внимание, что при передней риноскопии и эндоскопическом исследовании полости носа установить причину увеличения ННР не представлялось возможным. Только КТ-исследование показало, что латерализация ННР в данном случае невозможна технически, а внутрислизистая вазотомия и другие вмешательства на раковине (кроме конхотомии) не приведут к улучшению носового дыхания.

Во втором случае имела место деформация перегородки носа на месте соединения перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника (тип III) [20]. Чаще всего в этом участке формируется гребень, возвышающийся в направлении кзади. Иногда такой гребень заканчивается формированием шипа в задних отделах перегородки носа. В таких случаях закрывается просвет общего носового хода. Гребень или шип могут достигать заднего конца ННР, частично или полностью блокируя общий носовой ход. Деформация перегородки носа в этом отделе достаточно часто встречается на практике. По данным И.С. Пискунова и В.С. Пискунова [20], такой вариант наблюдался в 26,1% случаев. При длительно текущем процессе происходит изменение структур остиомеатального комплекса. Однако ремоделирование прилежащих костных структур, если оно возникает, обычно касается средней носовой раковины [21]. В данном случае сформированный на перегородке костный шип перекрыл общий носовой ход, при этом одновременно вызвал деформацию средней носовой раковины и ННР, причем средняя носовая раковина была фенестрирована, а ННР деформирована на всем протяжении. Обращает на себя внимание гипоплазия контралатеральной верхнечелюстной пазухи в сочетании с гипогенезией правых отделов всего верхнечелюстного комплекса (см. рис. 2, б). Такое состояние могло сформироваться только в процессе роста индивидуума, начиная с раннего детского возраста [22]. Трудно сказать, что послужило причиной развития такого патологического состояния. Процесс протекал, вероятнее всего, с возраста, когда только формировался весь верхнечелюстной комплекс. В наблюдении, приведенном U. Dasar и соавт. [21], имеет место деформация только средней носовой раковины, при этом была гипоплазирована гомолатеральная верхнечелюстная пазуха. Интересен тот факт, что в нашем наблюдении клиническая симптоматика появилась уже во взрослом возрасте и нарастала в течение последующих лет жизни. В подобной ситуации хирургическое вмешательство, предпринятое без предварительной КТ, привело бы к возникновению у врача значительных трудностей в ходе операции.

Третий случай убедительно свидетельствует о том, что при стойком затруднении носового дыхания и отсутствии эффекта от проводимого лечения целесообразно выполнение СКТ носа и околоносовых пазух для оценки положения и формы ННР в целях коррекции тактики лечения больного.

ННР — наиболее стабильные анатомические образования, обладающие наименьшей вариативностью строения из всех анатомических структур полости носа. Тем не менее и они имеют особенности конфигурации и ремоделируются под влиянием внешних воздействий и изменений прилежащих анатомических образований, вызванных каким-либо патологическим процессом. В итоге при длительном влиянии внешних факторов и сами ННР могут создавать условия для возникновения и длительного атипичного протекания патологического процесса. Поэтому для выбора адекватного хирургического вмешательства на носовых раковинах при патологиях, проявляющихся нарушением носового дыхания, но не связанных с хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, необходимо проведение СКТ околоносовых пазух и полости носа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П., Н.Б., В.К.

Сбор и обработка материала: И.П., Н.Б., В.К.

Написание текста: И.П., Н.Б.

Редактирование: И.П.