Необходимость написания настоящей работы обусловлена публикацией в 2018 г. обзорной статьи «Современные тенденции диагностического поиска и терапии полипозного риносинусита» (авторы — Е.А. Савлевич, В.С. Козлов, О.М. Курбачева). Статья интересная, своевременная для понимания такого сложного заболевания, как полипозный риносинусит.

В основном проведен анализ зарубежной литературы. Отечественная литература представлена преимущественно авторскими изысканиями. Использованные в статье материалы относятся к фундаментальным исследованиям. В настоящее время именно таким образом и следует изучать воспаление, поскольку уже совершен переход от наблюдательного изучения заболеваний к прецизионному изучению воспалительного процесса на молекулярном уровне [1, 2].

Необходимо отметить, что в ведущих российских научных учреждениях по оториноларингологии, прежде всего в московском и санкт-петербургском центрах, планомерных фундаментальных исследований в данном направлении не проводится. Вместе с тем в таких городах, как Уфа, Ростов-на-Дону, Курск, был выполнен ряд научных работ [2—5]. Однако авторы статей на них не ссылается.

Кроме того, 16 лет назад мной опубликована клиническая классификация полипозного риносинусита, основанная на наиболее вероятной предрасполагающей причине его возникновения [6]. На настоящую классификацию в обзорной статье также отсутствует ссылка, хотя эта классификация неоднократно издавалась в научных трудах, проверена практикой, включена в нормативный документ Минздрава [7].

Создается впечатление, что авторы вышеприведенной статьи о существовании этих работ не знают или, вероятно, их не читали. Может, эти работы не представляют интереса? А читают ли те, кто не издает статей, отечественные журналы, в частности, «Российскую ринологию»? Возникает вопрос: почему игнорируется то, что сделано в нашей стране? Пусть и немного, но сделано.

В связи с этим предлагаю провести дискуссию на страницах нашего журнала. Желательно получить ответы от читателей на следующие вопросы:

1. Есть ли доказательное обоснование классификации полипозного риносинусита, основанной на фенотипировании?

2. Используете ли Вы в своей работе эту классификацию и из какого источника Вы о ней получили информацию (статья, книга, методические указания)?

3. Что можно изменить в предложенной классификации?

4. Нужны ли фундаментальные исследования при изучении полипозного риносинусита?

При обсуждении, безусловно, могут возникнуть и другие вопросы. Полагаю, что дискуссия даст положительный результат. Информация о классификации и ее обосновании представлена в приведенных ниже источниках [6]. Она непосредственно касается вопроса терапии полипозного риносинусита, что и обозначено в названии статьи авторов, побудивших меня предложить дискуссию.

Классификация впервые была опубликована в 2003 г. в журнале «Российская ринология». Поскольку в то время еще не было широкого употребления таких терминов, как «генотип», «фенотип», «эндотип», мной использованы названия различных фенотипов полипозного риносинусита — «форма», «тип». Постоянно применяя классификацию в своей профессиональной деятельности более 20 лет, вижу ее клиническую полезность. Она дает возможность рекомендовать и планировать метод лечения, предвидеть результат и осуществлять динамическое наблюдение за больным [8—10].

Созданию классификации предшествовал ряд исследований, проведенных за рубежом и в России. Положительные результаты дал анализ неудач в функциональной эндоскопической риносинусохирургии. Практикой было доказано: полипозный риносинусит многолик, имеет сложные этиологию и патогенез; только хирургического лечения недостаточно для успеха. Нужна терапия заболевания, причем иногда длительная.

Для того чтобы облегчить работу читателей, приведу основные положения классификации полипозного риносинусита по фенотипическому признаку.

Полипозный риносинусит — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся:

— вовлечением в процесс микроциркуляторного русла, секреторных клеток желез;

— образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами, нейтрофилами;

— участием в процессе различных клеток лимфаденоидной ткани.

Причиной воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух являются различные факторы внешней среды: вирусы, бактерии, грибы, распыленные в воздухе органические и неорганические вещества и многое другое. Способствуют возникновению и развитию воспаления врожденные и приобретенные изменения внутриносовых структур (раковин, перегородки носа), нарушающие аэродинамику в полости носа и околоносовых пазухах.

Аэродинамическим нарушениям до настоящего времени не уделялось должного внимания: факт считали недоказанным, однако нами с С.З. Пискуновым показана значимость этого факта [11]. Его нельзя не учитывать, ибо нет другого раздражающего фактора для слизистой оболочки полости носа при жизни человека, кроме воздушной струи.

Сложен также патогенез воспаления, в основе которого лежит межклеточное взаимодействие в слизистой оболочке [12, 13]. Такое взаимодействие начинается с контакта рецепторов клеток слизистой оболочки с антигеном (антиген в данном случае — все то, что принесла воздушная струя). В продолжение этого контакта формируются клеточные ответы, происходит выработка различных молекулярных структур (например, цитокинов либоиных белков) и создаются новые клеточные ответы в зависимости от того, кто и какую принес информацию.

Если мы узнаем пути и научимся управлять передачей межклеточной информации, то сможем победить ринит — классическую форму воспаления слизистой оболочки. Все это заложено в нашем генотипе и подвергается коррекции в процессе жизни, формируя фенотип заболевания. Через какой-то срок, возможно, эти факторы будут называть по-другому, но их смысл не изменится.

Лечение полипозного риносинусита преимущественно хирургическое, однако продолжаются поиски методов медикаментозной терапии. Основой современной тактики лечения стали функциональная эндоскопическая риносинусохирургия и патогенетическая медикаментозная терапия.

Если посмотреть на проблему полипозного риносинусита, соотнося ее с жизнью человека, то складывается мнение: чем и как болеть человеку, предопределено его наследственностью. Биологические дефекты выделяют С.В. Рязанцев и А.А. Марьяновский [13]. Но есть и анатомические дефекты. К ним относится многообразие строения внутриносовых структур — также врожденный фактор. Однако анатомические дефекты возможно корригировать. Сочетание биологических и анатомических дефектов ускоряет процесс развития патологии в полости носа и околоносовых пазухах.

Общение человека с внешней средой особенно активно происходит через дыхательную систему, в том числе через полость носа как ее передового отряда защиты организма. В процессе этого общения формируется адаптивный иммунитет к болезнетворным микроорганизмам, поступающим в организм с воздушной струей. Наиболее ярко иллюстрирует выработку иммунитета острая воспалительная реакция как ответ на респираторную вирусную инфекцию.

В то же время происходят медленные, не замечаемые человеком иммунологические и морфологические перестройки в структуре слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Эти перестройки связаны непосредственно с нарушением аэродинамики в полости носа и околоносовых пазухах. Человек вдыхает в течение суток 25—30 тыс. раз. Именно столько раз основная струя воздуха ударяет в определенное место в полости носа, вызывая ее структурные и функциональные изменения. Можно возразить: это просто воздух. Да, воздух. Самолет летит в небе только потому, что скорость воздушной струи над крылом и под крылом разная. Струя создает мощную подъемную силу, способную обеспечить условия для полета авиалайнеров весом десятки и сотни тонн. Значит, недопустимо пренебрегать фактом воздействия воздушной струи [10, 12].

Итак, скорость перестройки внутриносовых структур зависит в том числе от факторов внешней среды. Среди них можно выделить:

— неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные и т. д.);

— инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибки);

— механические, физические (холод, повышение влажности) и химические воздействия.

Сочетанием биологических и анатомических дефектов и факторов внешней среды можно объяснить начало полипозного процесса. Формируется полипозный процесс практически с детства.

На основании данных медицинской литературы и собственного клинического опыта было предложено с практических позиций различать следующие формы полипозного риносинусита:

1) полипоз в результате нарушения аэродинамики в полости носа и околоносовых пазухах;

2) полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух;

3) полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки;

4) полипоз в результате нарушения метаболизма арахидоновой кислоты;

5) полипоз при муковисцидозе и синдроме Картагенера.

Полипоз в результате нарушения аэродинамики. В ходе ряда экспериментальных исследований A.W. Proetz сделал заключение: производя оперативные вмешательства на околоносовых пазухах, необходимо следить за тем, чтобы струя вдыхаемого воздуха не попадала в пазуху. Дело в том, что при попадании струи воздуха в пазуху останавливается мукоцилиарный транспорт [12].

Результаты серии работ, выполненных под руководством С.З. Пискунова, демонстрируют: избыточная аэрация околоносовых пазух приводит к формированию хоанальных полипов. Среди данного вида полипоза выделены отдельные клинические формы в зависимости от конкретной локализации полипа в пазухе или полости носа.

Изучена гистологическая структура хоанальных полипов и установлено, что они развиваются в результате мукоидного воспаления и причиной их появления служит образование псевдокист. Новые научные сведения о данном виде полипоза сделали обоснованным хирургическое лечение не простым отрыванием полипа крючком, а необходимостью удалить полип полностью из пазухи, где он возник, и изменить аэродинамику в полости носа. Для этого требуется одновременно произвести коррекцию внутриносовых структур, убрать шипы и гребни, направляющие поток воздуха в средний носовой ход, в частности в область задней фонтанеллы. Необходимо изменить и положение носовых раковин. Проведенное таким образом хирургическое лечение дает стойкий положительный результат, и рецидива полипоза не наступает. Качество хирургического лечения хоанальных полипов существенно повышает применение микроскопа и эндоскопа.

Больные полипозным риносинуситом, возникновение которого преимущественно связано с нарушением аэродинамики, обращаются за помощью в основном с жалобой на затрудненное носовое дыхание. При осмотре врач обнаруживает или хоанальный полип, закрывающий одну из половин носовой полости, или деформации перегородки носа, сочетающиеся с изменением строения носовых раковин. Выделения из носа могут отсутствовать или быть незначительными, и больной к ним привыкает. Хоанальный полип хорошо виден и при обычном осмотре.

При нарушении направления основной струи воздуха в область остиомеатального комплекса полипы начинают образовываться на средней раковине или элементах остиомеатального комплекса. Полипы небольшие и иногда обнаруживаются только при эндоскопическом исследовании.

Из-за нарастающей гиперплазии слизистой оболочки в области средней носовой раковины и остиомеатального комплекса блокируются соустья передней, реже задней групп клеток решетчатого лабиринта, что наиболее часто провоцируется острой вирусной инфекцией. В воспаленных клетках отечная слизистая оболочка начинает выпадать в просвет среднего, верхнего, общего носовых ходов, формируя ограниченный или общий полипоз в зависимости от количества пораженных клеток. Вслед за этим блокируются соустья больших околоносовых пазух, поэтому изолированные поражения отдельных пазух носа весьма редки.

Однако в различных комбинациях поражений нескольких пазух практически во всех случаях принимают участие решетчатые пазухи. Варианты сочетанных поражений определяются особенностями формирования пазух решетчатого лабиринта.

Лечение полипозного риносинусита, ведущей причиной которого является нарушение аэродинамики, следует начинать с хирургического вмешательства. Оно направлено на восстановление правильной аэродинамики в полости носа. Удаление полипов необходимо выполнять по принципу малоинвазивной хирургии, стараясь минимально травмировать слизистую оболочку. Перегородку носа надлежит оперировать с сохранением ее опорной функции. Не рекомендуется применять «классическую» конхотомию. Дополнительное соустье необходимо соединять с основным. Следует стремиться сохранить крючковидный отросток. При выраженной гипертрофии требуется его коррекция, так же, как и коррекция средней раковины. Открыть соустье в верхнечелюстную пазуху можно после частичной резекции крючковидного отростка в нижней его трети. Соустье накладывается минимального размера: оно должно быть достаточной величины для промывания верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период такого больного ведется стандартно. На 2-й день удаляются тампоны. Дважды в день обрабатывается полость носа (убирается избыток фибрина, слизь, корочки), что облегчает состояние пациента и способствует скорейшему заживлению раны. На 4-й день промываются верхнечелюстные пазухи. Чаще всего они освобождаются от слизисто-кровяного сгустка. Повторное промывание можно проводить через несколько дней в амбулаторных условиях. При отсутствии отделяемого в пазухах промывание можно не делать. Как правило, на 5-й день после хирургического вмешательства пациента выписывают, однако возможен его перевод на амбулаторное наблюдение и в более ранние сроки.

Наблюдение за больным следует проводить не менее 3 мес., периодически осматривая его с помощью эндоскопа. Иногда можно обойтись без кортикостероидов, но вопрос об их назначении решается индивидуально. Трехмесячный срок наблюдения обусловлен тем, что именно за такой примерно период восстанавливаются функции слизистой оболочки. Срок может быть продлен. Важно, чтобы пациент наблюдался в течение 12 мес, проживая все сезоны года и месяцы угрозы респираторных инфекций. Респираторная инфекция является началом рецидива полипоза.

Хирургическое лечение такого больного не только носит профилактический характер (как предупреждение перехода полипоза в гнойную или грибковую формы), но и предотвращает развитие заболеваний нижних дыхательных путей, провоцирующих создание уже более сложных для лечения форм полипоза.

Полипоз в результате хронического гнойного воспаления околоносовых пазух. Главная причина такого полипоза — бактериальная микрофлора, однако нередко имеют место анатомические дефекты. В соответствии с концепцией современной эндоскопической и микроскопической риносинусохирургии больному полипозно-гнойным синуситом показано хирургическое вмешательство на пораженных пазухах с устранением анатомических нарушений в строении полости носа и структурах остиомеатального комплекса. Необходимо восстановить сообщение с полостью носа, создать условия для адекватной аэрации пазух, удалить полипы, гной, но не убирать слизистую оболочку пазух, даже отечную.

Больной полипозно-гнойным синуситом, безусловно, нуждается в медикаментозной терапии, причем как в местной, так и в общей. Перед хирургическим вмешательством следует выяснить микробиологическую причину воспаления — вид микроорганизма и его чувствительность к антибиотикам. Выявление природы бактериальной микрофлоры позволяет подобрать правильную антибиотикотерапию, которую лучше начать в момент проведения операции и продолжать до момента выздоровления, соблюдая все требования для антибактериальной терапии.

Послеоперационный период в стационаре проходит аналогично описанному выше: тампоны удаляем на 2-й день, пазухи промываем на 4-й, пациента выписываем на 5-й. Посещение врача продолжается до получения полной чистоты в пазухах. Их промываем антисептиками, в основном октенисептом в разведении 1:8. Проводится полный курс антибиотикотерапии. Макролиды назначаем на длительный срок (до 3—6 мес), но используем их довольно редко.

Акцент делается на местную терапию — промывание пазух, топические кортикостероиды. Из кортикостероидов отдаем предпочтение назонексу. Длительность кортикостероидной терапии не менее 3 мес., чаще всего срок применения кортикостероидов более длительный. Все больным выдается инструкция по уходу за полостью носа и правилам поведения.

Полипоз, возникший в результате грибкового поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Практически мы имеем дело с грибково-бактериальной ассоциацией. Как правило, это неинвазивное поражение пазух грибком. Эозинофилы играют ключевую роль в патогенезе полипоза при грибковой инфекции, поскольку грибы привлекают эозинофилы в слизистую оболочку. Эозинофилы, в свою очередь, повреждают слизистую оболочку основным белком и способствуют хронизации процесса. Интерлейкин-5 обеспечивает гораздо долгий срок выживания эозинофилов в полипах. Все эти факторы содействуют более агрессивному течению полипозного процесса и склонности к рецидивам полипоза.

С появлением метода компьютерной томографии диагностика грибкового поражения околоносовых пазух существенно повысилась. На снимке видно негомогенное затемнение пазухи, нередко с плотным включением, которое может быть центром мицетомы или инородным телом. Инородное тело попадает в верхнечелюстную пазуху при лечении зубов и их пломбировке. Возможно изолированное грибковое поражение клиновидной пазухи с малой симптоматикой в полости носа. Основная жалоба таких пациентов — головная боль. Встречается одностороннее поражение пазух. Полипы небольшие, могут напоминать грануляционную ткань, так же, как и при бактериальном поражении. При исследовании отделяемого на грибок лаборатория часто дает отрицательный результат, но это погрешность исследования. Бактериальная микрофлора присутствует всегда, однако обозначить ее как главную причину не представляется возможным. Наличие в пазухах мицетомы и инородного тела, безусловно, является основной причиной воспаления.

Техника выполнения хирургического вмешательства такая же, как и при бактериальном полипозе. Мы редко прибегаем к общей противогрибковой терапии: местное противогрибковое лечение в послеоперационном периоде дает хороший результат. Для общей противогрибковой терапии хорошо зарекомендовал себя дифлюкан. В дозе 50 мг его реально назначать и на длительный срок, хотя вполне можно ограничиться промыванием пазух в послеоперационном периоде антисептическими растворами (например, октенисептом в разведении 1:8).

В послеоперационном периоде также назначаем назонекс, несмотря на то что существует мнение о влиянии кортикостероидов на развитие грибковой инвазии. Подобного нам наблюдать не приходилось. Срок применения кортикостероидов — до 3 мес, но длительность приема препарата устанавливается индивидуально. Активное амбулаторное наблюдение продолжается до полной чистоты пазух. Срок динамического наблюдения аналогичен сроку при бактериальном риносинусите.

Полипоз при непереносимости неспецифических противовоспалительных средств (НПВС) и астме (аспириновая триада) и сочетании полипозного риносинусита с астмой иного происхождения (инфекция, аллергия и т. д.) требует более сложного лечения.

Известно, что аспириновая триада представляет собой сочетание полипозного полисинусита с бронхиальной астмой и непереносимостью больным НПВС. В основе данного заболевания лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. По сути, это заболевание не только околоносовых пазух, выражающееся в полипозном процессе, но и всего организма. Значит, лечить пациента следует с участием других специалистов. Рационально участие аллерголога, пульмонолога.

Возможно сочетание бронхиальной астмы и полипозного полисинусита при отсутствии непереносимости НПВС. Клинически такое воспаление в пазухах протекает как гнойно-полипозный полисинусит, и результат его лечения более благоприятный, нежели при непереносимости НПВС. При аспириновой триаде околоносовые пазухи заполнены резиноподобным секретом, который трудно отделить от стенок пазухи отсосом. Нередко в этом отделяемом имеются беловатые или коричневые включения мицелия гриба.

Исключительно хирургическое лечение больных аспириновой триадой не дает положительного результата: быстро наступает рецидив полипоза. Выполнение операции у таких пациентов требует особенного подхода. Поскольку сочетание полипозного синусита с бронхиальной астмой (при любой ситуации — при непереносимости НПВС или лишь при сочетании с бронхиальной астмой) может привести к обострению бронхиального процесса в послеоперационном периоде, такого больного необходимо подготовить к вмешательству.

Патогенез данного вида полипоза широко описан в медицинской литературе. Ввиду того, что такой полипозный риносинусит является составляющей частью общей патологии организма человека, биологические и анатомические дефекты достаточно выражены и присутствуют всегда. Это и наличие семейного анамнеза, и аллергия, и иммунодефицит, и нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Полагаться только на хирургическое лечение в данном случае нет никаких оснований. Хирургическое лечение является первым этапом.

Во время операции необходимо самым тщательным образом вскрыть все клетки решетчатого лабиринта, создать наиболее возможные по ширине соустья с околоносовыми пазухами. Для верхнечелюстной пазухи соустье формируется за счет резекции крючковидного отростка и полного удаления задней фонтанеллы. Средняя раковина должна быть сохранена. Такой подход по «радикальной» методике необходим в связи с непредсказуемостью начала рецидива полипоза. Он может возникнуть в течение первых 3 мес., но соустья будут открыты, и возможен успех медикаментозной терапии.

Больной должен находиться на постоянном динамическом наблюдении. Мы представляем свой алгоритм лечения таких больных. Подготовка пациента к операции и динамическое наблюдение за ним изложены в наших книгах[11].

В послеоперационном периоде больной должен находиться на динамическом наблюдении постоянно. Топические кортикостероиды назначаются на длительный срок. Околоносовые пазухи промывают до получения достоверной их чистоты от отделяемого. Особенно интенсивного наблюдения такой пациент требует в первые 3 мес после операции. Без медикаментозного лечения в эти сроки уже возникает рецидив полипоза. Мы не рекомендуем ожидать роста полипов до создания проблем с носовым дыханием. Если не удалось убрать полипы медикаментозно, их следует удалить, как только они будут замечены. Больной тогда легче перенесет операцию, ее можно будет выполнить в амбулаторных условиях. К кортикостероидной терапии присоединяется местная антибактериальная или противогрибковая.

Полипоз при муковисцидозе и синдроме Картагенера. Типичный случай наличия биологического дефекта. Удаление полипов можно отнести к симптоматическому лечению, так как рецидив полипоза наступит обязательно, как бы тщательно ни удалялись полипы. Муковисцидоз является врожденным заболеванием и характеризуется кистофиброзом поджелудочной железы, поражением секреторных клеток желез, повышенной вязкостью секрета.

Синдром Картагенера — генетическое заболевание (аутосомно-рецессивный тип наследования), сопровождающееся бронхоэктазами, полипозным риносинуситом в сочетании с обратным расположением внутренних органов. Для синдрома Картагенера характерно поражение реснитчатых движений, что сопровождается несостоятельностью мукоцилиарного клиренса и мужским бесплодием.

Все эти заболевания носят общий характер и вряд ли целесообразно подвергать такого больного большим хирургическим вмешательствам, какими являются радикальные операции на околоносовых пазухах. Однако носовое дыхание пациенту следует восстановить, используя методы функциональной эндоскопической хирургии.

Таким образом, мы видим несколько типов полипозных процессов в полости носа и околоносовых пазухах. Есть практическая необходимость в дифференциальной диагностике типа полипозного процесса, поскольку это определяет характер и объем хирургического вмешательства, потребность в местной и общей медикаментозной терапии и ее вид у конкретного пациента. Практические наблюдения позволяют увидеть возможный переход одного типа полипоза в другой.

Вначале медленно развивается полипозный процесс, связанный с нарушением аэродинамики. Затем после вирусной инфекции и присоединения бактериальной возникает полипоз, сопряженный с бактериальной или грибковой инфекцией. Дифференциация бактериального и грибкового полипоза необходима, поскольку при медикаментозном лечении используются препараты различных групп. Длительный воспалительный процесс слизистой оболочки в сочетании с биологическими и анатомическими дефектами создает условия для формирования полипозного риносинусита в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью НПВС, наступают изменения в биохимических процессах. Полипозный риносинусит проходит стадии своего развития и углубления хронизации процесса. В связи с этим необходимо учитывать и стадийность развития полипозного риносинусита. Такой подход дает возможность правильно выбрать метод лечения и прогнозировать его результат.

В процессе перехода одного фенотипа полипозного риносинусита в другой происходят сложные межклеточные взаимодействия, которые характеризуют эндотип заболевания. Изучение межклеточных взаимодействий, механизма передачи информации и путей передачи информации должно лечь в основу разработки методов персонифицированного лечения полипозного риносинусита. Чтобы это воплотилось в жизнь, следует проводить фундаментальные исследования по изучению воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Важно на уровне генотипа обнаруживать предикторы, способные подсказать, возможен ли переход острого риносинусита в хронический, в том числе и полипозный, возможно ли присоединение бронхиальной астмы. В этом случае статья, побудившая меня предложить дискуссию, является чрезвычайно значимой в пропаганде необходимости проведения фундаментальных исследований в ринологии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare is no conflicts interest.

Сведения об авторах

Пискунов Г. З. — https://orcid.org/0000-0003-2223-4812 ; e-mail: gzpiskunov@mail.ru