Изменения состава микробиома полости носа при некоторых патологических состояниях

Как упоминалось в предыдущей статье, развитие многих заболеваний, таких как атопический дерматит, астма, хроническая обструктивная болезнь легких, а также ожирения, сахарного диабета, некоторых опухолей, болезней Альцгеймера, Паркинсона и целого ряда других связывают в настоящее время с нарушениями микробиома [1—3]. Подробное рассмотрение связи особенностей микробиома человека с заболеваниями нижних дыхательных путей и другими патологическими состояниями не входит в задачи данного обзора, поэтому остановимся только на некоторых состояниях, непосредственно связанных с ринологией.

Микробиоценоз верхних дыхательных путей (ВДП) может меняться в зависимости от различных факторов, при этом изменения в его составе могут быть как причиной, так и следствием разных заболеваний. Например, в сезон пыления причинных растений у больных с сезонным аллергическим ринитом в среднем носовом ходе присутствует значительно больше микроорганизмов, чем у здоровых лиц, представительство разных родов бактерий более разнообразно, а степень этого разнообразия напрямую коррелирует с выраженностью эозинофилии. Интересно, что аналогичных изменений микробиоты в преддверии носа не происходит и она не различается у больных ринитом и здоровых лиц [4, 5].

Курение также существенно сказывается на составе синоназального микробиома (СНМ). Токсичные вещества, содержащиеся в табачном дыме, угнетают мукоцилиарный транспорт и активность иммунного ответа патогенным микроорганизмам, способствуют их способности к адгезии и формированию биопленок. Курение (как активное, так и пассивное) способствует развитию хронического воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП). Проведенные исследования показали, что курение сигарет обедняет состав комменсалов и увеличивает представительство оппортунистических патогенов в микробном сообществе полости носа и ВДП. Интересно, что после прекращения курения в течение 12—15 мес представительство патогенов снижается и состав СНМ возвращается к таковому у некурящих лиц [6—8].

Результаты исследования функции обоняния, которую австрийские ученые проводили набором Sniffin’ Sticks, свидетельствуют о том, что изменения в составе микробиома полости носа могут быть причиной обонятельных расстройств. Превалирующими типами бактерий оказались, как обычно, актинобактерии (50%), фирмикуты (28%) и протеобактерии (14%), представители бактероидов составили только 1,5% находок. Среди представителей родов чаще присутствовали коринебактерии, стафилококки и Dolosigranulum. Однако у лиц с гипосмией в составе микробиома чаще встречались нетипичные для полости носа обитатели — бутират-продуцирующие бактерии родов Faecalibacterium, Porphyromonas, а также представители семейств Enterobacteriaceae и Lachnospiraceae, и именно выявление их генетических копий коррелировало повышением порогов восприятия запахов и индекса TDI (Threshold-Discrimination-Identification) [9].

Изменения синоназального микробиома при хроническом риносинусите

Ранее считали, что здоровые ОНП стерильны или почти стерильны, с предельно низкой плотностью микробной популяции, представленной трудно культивируемыми микроорганизмами. Поэтому при использовании классических культуральных методов исследования содержимого здоровых ОНП в подавляющем большинстве случаев роста микрофлоры не выявлялось [10, 11]. Считалось, что для того, чтобы добстичь выздоровления и при остром (ОРС), и при хроническом ринусинусите (ХРС), необходимо добиться эрадикации возбудителей и восстановить стерильность пазух. Эти представления базировались на результатах многочисленных культуральных исследований, которые, к слову, далеко не всегда давали возможность получить рост патогенов и выявить предполагаемого «виновника» острого РС или обострения ХРС.

Общее представление о так называемых «возбудителях», а правильнее сказать о микрофлоре, которую удается культивировать при ХРС, дает систематический обзор [12], в который были включены только те исследования, где материал из среднего носового хода (СНХ) забирали под эндоскопическим контролем. Он обобщил результаты 43 исследований 6005 образцов, взятых у 3528 пациентов. Бактерии удалось культивировать менее чем в ²/₃ (63,7%) случаев, в остальных посевах рост не был получен. Наиболее частыми находками среди грамположительных бактерий по результатами этого обзора стали коагулаза-негативные (34,7%) и золотистый (26,5%) стафилококки, среди грам-бактерий — гемофильная (27,0%) и синегнойная (21,6%) палочки, среди анаэробов — роды Peptostreptococcus (19,6%) и Bacteroides (19,2%).

Интересной в этом аспекте выглядит роль стафилококков как наиболее часто культивируемых бактерий при ХРС. Если S. aureus принято считать явным потенциальным патогеном, который может играть важную роль в патогенезе заболевания, то значение коагулаза-негативных стафилококков (КНС) остается не совсем понятным. Однако известно, что у пациентов с ХРС в случае выявления в содержимом ОНП КНС в виде монокультуры в анамнезе реже упоминаются операции на ОНП, реже встречаются полипы и менее выражены изменения на компьютерных томограммах по шкале Lund—Mackay, в отличие от больных, у которых при культуральном исследовании выявляются прочие бактерии или полимикробные ассоциации. Таким образом, выявление КНС в посевах из СНХ и ОНП при ХРС выглядит позитивным прогностическим фактором, предсказывающим относительно легкое дальнейшее течение заболевания [13].

Представлены неоднозначны данные об изменении общей бактериальной нагрузки (англ. burden или load) при остром и хроническом воспалении в ОНП. При ОРС такие исследования не проводились, а при ХРС были получены противоречивые результаты. C. Liu и соавт. [14], а также M. Hoggard и соавт. [15] утверждают, что общая бактериальная нагрузка при ХРС увеличивается. Анализ результатов более позднего, уже упомянутого в первой части обзора, мультицентрового исследования ISMS показал, что она остается сравнимой со здоровыми ОНП [16].

Сведения об изменениях биоразнообразия СНМ при ХРС значительно более конкретны и едины. За исключением только одного более раннего исследования [14], результаты всех остальных работ, как и проведенные систематические обзоры, подводят к выводу о том, что бактериальный микробиоценоз ОНП в процессе развития хронического воспаления становится менее разнообразным и менее сбалансированным.

Сообщения о составе бактериального СНМ при ХРС, основанные на методах полногеномного анализа, до последнего времени базировались на сериях небольших когортных исследований и также зачастую противоречили друг другу. Эти противоречия можно объяснить как методологическими различиями, использованием различных методик забора материала (смывы, мазки) из разных отделов полости носа (средний, нижний носовой ходы, нижняя носовая раковина и др.), так и фазами заболевания, во время в которых производились исследования (обострение или ремиссия).

Кроме того, нет единогласия в вопросе о том, какой именно материал дает более информативные данные о природе заболевания. Одни авторы считают, что результаты, полученные при исследовании мазков со слизистой оболочки, аналогичны исследованиям биоптатов. Другие исследователи, наоборот, приходят к выводу о том, что состав микрофлоры в мазках и биоптатах слизистой оболочки СНХ существенно отличается и пытаются объяснить это тем, что при ХРС определенные виды бактерий проникают в клетки слизистой оболочки, формируя в них специфический по составу микробиоценоз [17, 18]. Сложность обобщения и однозначная трактовка результатов становится невозможной еще и потому, что используются различные методы экстракции, которые не дают возможность анализировать полученный генетический материал на разных уровнях иерархической системы микроорганизмов (например, семейств и родов, но не видов).

Сошлемся лишь на некоторые из таких исследований. При анализе лаважной жидкости из полости носа больных ХРС было отмечено превалирование генетического материала, относящегося к типу Proteobacteria, и снижение представительства Bacteroidetes. На уровне родов отмечена отрицательная коррелятивная связь между представительством Staphylococcus spp. и Prevotella spp., причем при полипозном риносинусите (ПРС) количество копий НК S. aureus было больше, чем при ХРС без полипов [19]. Несколько иные результаты были получены при анализе материала из СНХ, где были выявлены преимущественно роды Corynebacterium, Staphylococcus, Curtobacteria, Pseudomonas, а также H. influenza [20, 21].

В 2016 г. были опубликованы результаты систематического обзора, в который были включены только исследования, где использовался метод 16S рРНК-секвенирования. Авторы пришли к выводу, что несмотря на присутствие и у всех здоровых лиц, и у больных ХРС в составе СНМ типов Firmicutes, Actinobacteria и Bacteroides, не существует определенного типа микробиома, который принципиально отличался бы от «здорового» и который можно было бы связать с развитием этого заболевания [22].

В одном из обширных исследований [23], в котором был проанализирован материал, полученный из ОНП (59 больных ХРС и 10 лиц без ХРС), при воспалительном процессе было отмечено превалирование генетического материала Corynebacteriaceae, Pseudomonadaceae, Staphylococcaceae, Streptococcaceae и рода Dolosigranulum. Копии анаэробных бактерий (относящихся к родам Anaerococcus, Finegoldia и Peptoniphilus) ожидаемо были выявлены при ХРС чаще, чем у здоровых лиц, что еще раз свидетельствует о патогенетической роли дисфункции естественного соустья и нарушения вентиляции в развитии хронического воспаления в пазухе. Важно, что это исследование позволило выделить у больных ХРС достаточно четкие кластеры или подтипы микробиома ОНП, в которых доминировали семейства Streptococcaceae (подтип I), Pseudomonadaceae (подтип II), Corynebacteriaceae (подтип IIIa), или Staphylococcaceae (подтип IIIб).

Концепцию «биотипирования» СНМ поддержали результаты и международного исследования ISMS, где были обозначены три основных микробиотипа с преимущественным доминированием коринебактерий, стафилококков или прочих представителей «ключевых» родов бактерий. Интересно, что и в этом исследовании не было выявлено микробиотипа, характерного для воспалительного процесса: в образцах от лиц, не страдающих заболеваниями ОНП, все три распределялись аналогично больным ХРС. В этом исследовании еще раз была отмечена потенциальная реципрокная связь между представителями Corynebacterium и S. aureus, от которой, возможно, и зависит равновесие микробной ассоциации полости носа и ОНП [16].

При сравнении морфологических изменений в биоптатах слизистой оболочки ОНП и состава микробиома СНХ по данным 16S рРНК-генного секвенирования было показано, что по мере уменьшения богатства и разнообразия бактериального сообщества (индекс разнообразия Симпсона, Simpson diversity index) нарастает выраженность воспалительного процесса. Аналогичная обратно пропорциональная связь была отмечена между богатством микробиома и степенью тканевой эозинофилии [24].

Только в одном исследовании были продемонстрированы различия в структуре СНМ между мужчинами и женщинами при ПРС: у мужчин достоверно выше было пропорциональное представительство коринебактерий, а также двух «родов-меньшинств» — Serratia и Finegoldia [25].

Таким образом, для ХРС, как для других воспалительных заболеваний респираторного тракта, характерно уменьшение разнообразия, богатства и сбалансированности микробиома, этот факт был назван «коллапсом микробного сообщества». Несмотря на во многом противоречивые результаты различных исследований, полученные в них данные чаще говорят о том, что при ХРС представительство отдельных типов бактерий остается неизменным по сравнению со «здоровым» микробиомом, но увеличивается представительство отдельных родов и видов бактерий. Авторы проведенного в 2017 г. метаанализа выделили как признак «здорового» микробного сообщества ОНП достаточное представительство и разнообразие актинобактерий, родов Cutibacterium/Propionibacterium и Burkholderia и указали, что для ХРС характерны их относительная элиминация, дисперсия состава обитателей слизистой оболочки, обеднение его разнообразия, возможно, за счет превалирования определенных видов коринебактерий либо стафилококков. Изменения состава здорового микробного сообщества посредством толл-лайк рецепторов вызывают иммунный ответ, ведущий к манифестации или прогрессированию заболевания. Предположительно, патогенез ХРС может быть также связан с увеличением количественного представительства псевдомонад и анаэробов, вызывающих нарушение мукоцилиарного клиренса и формирующих биопленки [17, 18, 26].

Влияние различных методов лечения на структуру синоназального микробиома

Назначение системных антибиотиков как для лечения острых бактериальных инфекций, так и в плане периоперационной профилактики ведет к существенным изменениям микробиома и приводит к уменьшению его разнообразия не только в ЖКТ, но и в полости носа и ОНП. Антибиотикотерапия уменьшает общее количество привычных комменсалов — родов Dolosigranulum и Corynebacterium, присутствие которых считают фактором, обеспечивающим невосприимчивость к респираторным инфекциям. На фоне антибиотикотерапии происходит сдвиг равновесия в сторону некоторых грамотрицательных бактерий, в частности моракселл, гемофилов, энтеробактерий, а также стафилококков. В обычных условиях эти микроорганизмы не способны достойно конкурировать с комменсалами, однако на фоне антибиотикотерапии за счет природной или приобретенной антибиотикорезистентности получают возможность расширять свои ниши в составе здорового микробиома [27—30]. Эту концепцию иллюстрирует, в частности, упомянутое в предыдущей статье экспериментальное исследование доказавшее, что лечение ампициллином вызывает серьезные изменения микробиоты полости носа мыши за счет угнетения культивируемых грамположительных бактерий (лактобацилл) [31].

Новые варианты ответов на этот вопрос дала серия исследований, проведенных N. Abreu и соавт. [32]. Ученые показали, что при ХРС в микробиоме ОНП уменьшается количество молочнокислых бактерий и за счет этого возрастает представительство отдельных штаммов Corynebacterium tuberculostearicum. Патогенетическая роль коринебактерий была подтверждена затем экспериментальными морфологическими исследованиями: трехкратное нанесение на слизистую оболочку полости носа мыши культуры C. tuberculostearicum уже через сутки вызывало гиперплазию и гиперсекрецию бокаловидных желез слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, что является четким индикатором развития воспалительного процесса. Интересно, что у инокулированных C. tuberculostearicum мышей, получавших перед этим амоксициллина клавуланат в дозе 100 мг/кг/сут в течение 5 сут, выраженность гиперсекреции и воспаления была значительно выше, чем у животных, которые антибиотикотерапию не получали. Еще в двух группах мышей проводилась совместная инокуляция культурами C. tuberculostearicum и Lactobacillus sakei. Степень воспалительных изменений в этих группах была минимальной, сравнимой с контролем как у животных, получавших антибиотик, так и у тех, которые его не получали. Результаты этого исследования позволяют предположить возможную роль C. tuberculostearicum в качестве потенциального патогена в развитии ХРС. Лактобациллы при этом выглядят как важные комменсалы, поддерживающие здоровое природное разнообразие и сбалансированность микробиома ОНП, которое может быть легко нарушено в результате антибиотикотерапии.

Концепцию парадоксального эффекта и неоднозначной роли антибиотиков при ХРС подтверждают результаты еще одного, уже клинического, исследования, проведенного по методу «случай—контроль» и включившего 1162 пациентов. Исследование показало, что системная антибиотикотерапия, независимо от того, по какому поводу она проводится, в 2,2 раза повышает риск развития ХРС и приводит к более выраженному снижению качества жизни, по крайней мере, в течение 2 лет после курса лечения [33]. Неоднозначно выглядит роль антибиотиков и в лечении обострений ХРС. В небольшом плацебо-контролируемом исследовании 2-недельный курс лечения левофлоксацином приводил к уменьшению общей микробной нагрузки и увеличению бактериального биоразнообразия в оперированных ранее ОНП. Однако из, казалось бы, позитивных результатов данного исследования сложно сделать однозначные выводы, поскольку уменьшение общего количества копий бактериальных НК в пазухах может объясняться как действием антибиотика, так и эффектом от промываний полости носа, которое пациенты выполняли в течение всего курса лечения [34]. Генетическое типирование штаммов S. aureus, выделенных из содержимого оперированных ОНП у больных ХРС, показало, что не новый, а все тот же штамм продолжает персистировать в больной пазухе, несмотря на повторные курсы целенаправленной, основанной на определении чувствительности, антибиотикотерапии. Результаты этого исследования дают основания считать, что даже целенаправленная антибиотикотерапия не позволяет добиться элиминации причинного микроорганизма (в данном случае S. aureus), что может объясняться, в частности, формированием биопленок и внутриклеточной персистенцией [35].

Интраназальным глюкокортикостероидам (ИнГКС) приписывают схожее побочное действие, хотя доказательность этих утверждений крайне низка и основывается на единичных наблюдениях. Предполагают, что ИнГКС также способны нарушать сбалансированность назального микробиома и влиять на его разнообразие, угнетая жизнедеятельность одних родов (например, моракселл и стрептококков) и способствуя доминированию других (стафилококков) [29]. Напротив, известны и другие, положительные, аспекты влияния ИнГКС на микрофлору ОНП. В экспериментальном исследовании было показано, что флутиказона пропионат в концентрации 400 мкг/200 мкл, мометазона фуроат (300 мкг и 400 мкг/200 мкл) и будесонид (750, 1000 и 2000 мкг/200 мкл) напрямую ингибируют рост биопленок S. aureus in vitro [36]. Лишь в одном исследовании была поставлена задача изучить влияние ирригационной терапии и топических глюкокортикостероидов на состав СНМ, в частности, на соотношение между коринебактериями и способными формировать биопленки патогенами — S. aureus и P. aeruginosa. Результаты исследования показали, что промывание полости носа изотоническим раствором никак не меняет структуру микробиома и не изменяет конкурентные отношения между предполагаемыми комменсалами и патогенами. Не изменяла это соотношение и терапия ИнГКС (ни в виде спрея, ни как добавление будесонида в раствор для промывания), на фоне лечения несколько изменялось только соотношение между «запасными игроками» в сторону увеличения Dolosigranulum и Simonsiella и уменьшения представительства Campylobacter [25].

Изменения синоназального микробиома после хирургических вмешательств на ОНП

Пытаясь понять послеоперационную динамику состава микробного сообщества СНХ и ОНП, мы снова сталкиваемся со сложностью обобщения данных, полученных в различных исследованиях. Помимо методологических проблем, описанных выше, здесь возникает еще одна: все пациенты в послеоперационном периоде получали разные по длительности курсы различных антибиотиков, а также промывания полости носа. Таким образом, выявленные изменения в структуре СНМ можно объяснять как результатом выполненной операции, так и неизбежными последствиями антибиотикотерапии и ирригации.

В одном из первых исследований, посвященных этой проблеме, было установлено, что общее количество бактерий в полостях решетчатого лабиринта через 2 нед после эндоскопической этмоидэктомии значительно возрастает, даже несмотря на проводимую периоперационную антибиотикотерапию, а СНМ становится более схожим с микробиомом преддверия полости носа. Его структура приближается к исходным параметрам только через 6 нед после операции, однако в целом микробная нагрузка остается прежней [37]. Последующие исследования показали, что в мазках из СНХ, взятых у пациентов с ХРС непосредственно перед эндоназальной операцией, как и обычно при этом заболевании, доминируют фирмикуты (преимущественно Staphylococcus и Streptococcus), протеобактерии (Haemophilus и Moraxella) и актинобактерии (Corynebacterium). На фоне увеличения общей микробной нагрузки через 4 мес после операции процентное соотношение между типами бактерий практически не изменилось, однако у 78% оперированных в среднем на ¹/₄ увеличилось представительство стафилококков при одновременном снижении представительства других родов (Streptococcus и Corynebacterium) [18, 38].

В целом немногочисленные проведенные исследования дают понять, что в ринохирургии нельзя игнорировать факт возможной реколонизации ОНП в результате эндоназальной операции новыми патогенами, способными формировать биопленки, в частности S. aureus. Именно этот механизм может быть причиной упорного течения так называемого «трудноизлечимого» ХРС, «возмездием» за, казалось бы, успешную, технически идеально выполненную эндоскопическую операцию на ОНП [39, 40].

Возможности и перспективы коррекции синоназального микробиома

Разумным подходом к восстановлению нарушенного СНМ могла бы стать терапия пробиотиками по аналогии с их использованием для лечения желудочно-кишечных расстройств, развившихся на фоне дисбиоза. Пробиотиками называют лекарственные средства на основе живых микроорганизмов, способные при назначении в определенных дозах модифицировать иммунный ответ в разных органах человека. Иммуномодулирующий эффект некоторых пробиотиков был доказан в экспериментальных исследованиях. Именно в расчете на этот эффект пробиотики, содержащие штаммы лактобацилл и бифидобактерий, с успехом используют у детей (в частности, родившихся путем кесарева сечения) для предотвращения развития аллергических заболеваний [41, 42]. Эффективность некоторых пробиотиков в профилактике острых респираторных инфекций у детей и взрослых была подтверждена в ряде плацебо-контролируемых исследований [43].

Однако пока не ясно может ли принудительное изменение состава микробиома ОНП человека в сторону более устойчивых симбиотических ассоциаций иметь терапевтический эффект. Пока мы располагаем лишь результатами единичных экспериментов и пилотных клинических исследований. В вышеупомянутой работе N. Abreu был показан противовоспалительный эффект, который оказывает L. sakei за счет конкурентного ингибирования C. tuberculostearicum [32]. В другом исследовании, также в эксперименте на мышах, гиперсекреция бокаловидных желез и воспалительные изменения слизистой оболочки после совместной инокуляции культур S. epidermidis и S. aureus были менее выражены, чем в результате инокуляции одного только S. aureus [44].

Полученные в этих исследованиях результаты дают определенные подсказки в плане создания пробиотиков для лечения ХРС [45]. Тем не менее на сегодняшний день клинические исследования эффективности пробиотиков дали противоречивые результаты. В одном из плацебо-контролируемых испытаний была отмечена существенная положительная динамика в плане уменьшения выраженности симптомов и SNOT20 после 4-недельного курса лечения пероральным препаратом на основе Lactobacillus rhamnosus, но достоверной разницы с плацебо получить не удалось. К тому же эффект препарата полностью нивелировался при повторном обследовании через 4 нед после окончания курса. Не было установлены разницы при сравнении с плацебо ни между результатами культуральных исследований, ни в динамике концентраций провоспалительных медиаторов [46]. Два других исследования дают определенные основания судить об эффективности перорального препарата на основе Enterococcus faecalis. Шестимесячный курс лечения этим пробиотиком снижал частоту обострений ХРС у взрослых, а 8-месячный курс — рецидивов ОРС у детей [47, 48].

Исследования возможностей топических пробиотиков в лечении ХРС пока ограничивается в основном изучением их безопасности и иммуномодулирующих свойств. Так, экспериментальные исследования на культуре клеток больных ХРС продемонстрировали способность культуры Lactococcus lactis стимулировать продукцию некоторых цитокинов (IL-10 и TNF-α) [49]. Однако попытки использовать в клинике топические пробиотики в виде назального спрея или раствора для промывания полости носа и ОНП не подтвердили пока их пользы. Двукратное распыление в полости носа в течение 2 нед аэрозоля, содержащего молочнокислые бактерии пчелиного меда (9 штаммов лактобацилл и 4 штамма бифидобактерий), оказывало не больший лечебный эффект на симптомы ХРС, чем плацебо. По окончании лечения не было выявлено существенных изменений состава микробиоты СНХ и концентрации пяти изученных провоспалительных медиаторов в лаважной жидкости [50].

В настоящее время по аналогии с фекальной бактериотерапией при заболеваниях кишечника делаются первые попытки трансплантации синоназальной микробиоты от здоровых лиц больным трудноизлечимым ХРС. Для этого после предварительной санации ОНП процедурами фотодинамической терапии приготовленный из назального секрета здоровых доноров аэрозоль распыляют в оперированных пазухах. Однако даже самые предварительные выводы о перспективах этого метода лечения делать еще рано [48].

Определенные надежды в лечении обострений ХРС связывают с бактериофагами [51], однако доказательства их эффективности пока ограничиваются в основном экспериментами in vitro. Исследования A. Drilling и соавт. [52] показали, что смесь бактериофагов способна лизировать 94% планктонных форм S. aureus, выделенных от больных с ХРС. Кроме того, этот коктейль уменьшал массу биопленок четырех из пяти штаммов S. aureus. В другом исследовании смесь четырех бактериофагов лизировала 89% штаммов синегнойной палочки, выявленных у больных ХРС, и достоверно замедляла рост ее биопленок [53]. Полирезистентные штаммы S. aureus, персистирующие в ОНП и не чувствительные к большинству антибиотиков, сохраняют чувствительность к бактериофагу [54].

Интересными в плане перспектив терапевтического воздействия выглядят попытки связать различные микробиотипы с бурно обсуждающимися сейчас эндотипами и механизмами воспаления при ХРС. E. Cope и соавт. [23] выявили 4 кластера, в которых они попытались связать состав микробной ассоциации с профилем провоспалительных медиаторов. Еще более усложнив задачу и добавив для анализа такие факторы, как состав клеток, осуществляющих иммунный ответ, наличие полипов, астмы и других сопутствующих факторов, M. Hoggard и соавт. выделили 8 таких кластеров или фенотипов [17]. На основании этих находок существовавшая долгие классическая доктрина Th1—Th2-иммунного ответа в слизистой оболочке сейчас пересматривается и требует существенного уточнения. Более предметная детализация числа и характеристик кластеров СНМ и их связи с вариантами/фенотипами воспалительного процесса и профилем провоспалительных медиаторов, возможно, позволят в будущем персонализированно подбирать терапию биоинженерными препаратами [48].

Заключение

Число публикаций о микробиоме ОНП в норме и при патологии в последние годы стремительно растет, однако различия в методологии исследований, способах забора материала и статистического анализа полученных результатов на сегодняшний день не дают возможности делать однозначные выводы. Большинство проведенных исследований дают представление о том, что СНМ у больных ХРС существенно отличается от такового у здоровых лиц, в первую очередь за счет уменьшения биоразнообразия. Сведения о составе СНМ при ХРС существенно отличаются еще и в связи с тем, что забор материала обычно проводят на фоне антибиотикотерапии, однако имеющиеся данные дают основания предположить существование нескольких микробиотипов, в которых доминируют определенные таксоны бактерий. Отличительной чертой «здорового» СНМ, по-видимому, является доминирование, лактобацилл, КНС, актинобактерий и некоторых анаэробов, сдерживающих экспансию потенциальных формирующих биопленки патогенов, одним из которых может быть золотистый стафилококк. Сведения о вирусном и грибковом СНМ в настоящий момент крайне недостаточны, хотя и эти микроорганизмы могут играть свою роль в патогенезе хронического воспаления слизистой оболочки ОНП.

Антибиотики, а возможно, и ИнГКС могут оказывать негативный эффект на состав микробиома и способствовать персистенции бактериального воспаления в полости носа и ОНП. Перспективным направлением представляется коррекция дисбиотических изменений СНМ при помощи пробиотиков, однако пока использование «стандартных» наборов бактерий не дало значимого результата в немногочисленных на сегодняшний день клинических исследованиях. Ввиду отсутствия доказательной базы авторы недавнего международного согласительного документа EPOS 2020 не рекомендуют применять пробиотики в лечении ХРС, а бактериофаги относят к лекарственным средствам, которые пока отсутствуют на рынке [55]. Возможно, в будущем индивидуальный подбор состава пробиотика в зависимости от конкретного микробиотипа СНМ и фенотипа ХРС позволит разработать новый эффективный метод лечения заболевания, которое пока остается одной из нерешенных проблем ринологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С. Лопатин

Сбор и обработка материала — А.С. Лопатин, И.С. Азизов

Написание текста — А.С. Лопатин

Редактирование — И.С. Азизов, Р.С. Козлов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.