Введение
Актуальность акушерской патологии послеродового периода, вызванной нарушением инволюции матки и развитием ее гипотонии, обусловлена высокой распространенностью и риском развития инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнений [1]. В настоящее время многие ученые придают немаловажное значение нарушению сократительной способности матки в патогенезе послеродового эндометрита. По мнению В.В. Бородашкина [2], послеродовая субинволюция матки (ПСМ) является не только симптомом послеродового эндометрита, но и одним из предрасполагающих факторов его формирования. В работах Е.В. Поженко [3] показано, что ПСМ в отсутствие либо при неэффективности лечения прогрессирует с развитием позднего эндометрита в 27,3% случаев. М.А. Куперт с соавт. [4] придавали большое значение ферментативной санации гипотоничной полости матки для профилактики послеродового эндометрита. В своих исследованиях Н.Ф. Давыдкин и соавт. [5] продемонстрировали, что ПСМ в ряде случаев приводит к развитию послеродового эндометрита при условии наличия маточной гипотоничной полости и показали эффективность внутриполостной электростимуляции матки на фоне назначения утеротоников.
Опираясь на опыт российских коллег, а также на основании собственных клинических наблюдений мы выделили два варианта послеродового эндометрита в зависимости от этиопатогенеза и симптоматики патологического процесса [6]. Первый вариант послеродового эндометрита — инфекционный (ИПЭ) — возникает вследствие сопутствующих и перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, преимущественно органов малого таза, с преобладанием общих и местных в полости матки воспалительных изменений, его частота составляет, по данным разных авторов, от 20 до 40% [7—11]. Второй вариант — гипотонический послеродовой эндометрит (ГПЭ), обусловленный субинволюцией матки [12]. Формирование патологической застойно-воспалительной внутриматочной полости при ГПЭ всегда является следствием субинволюции матки и несвоевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, призванных предупреждать прогрессирование послеродовых осложнений [13]. По статистическим данным, за 2019 г. по 3-й клинической больнице Минска в отделении послеродовых осложнений число родильниц с ГПЭ составило 69,2%, с ИПЭ — 30,8%.
С нашей точки зрения, такое разделение единой нозологической единицы патогенетически оправданно и принципиально важно для понимания клинико-диагностических особенностей каждого варианта послеродового эндометрита, что не только обусловливает в итоге определенную лечебную тактику по отношению к эндометриту, но прежде всего направлено на профилактику и диагностику ПСМ.
Клинико-патогенетические варианты заболевания имеют ряд отличительных особенностей. В патогенезе инфекционного эндометрита ведущая роль принадлежит инфекционно-воспалительным факторам на фоне хронических и сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний (пиелонефрит, оофорит, сальпингит, сальпингоофорит, хронический эндометрит, кольпит, цервицит) [14]. Напротив, факторами риска развития ГПЭ являются гестационные осложнения невоспалительного генеза (слабость родовой деятельности, гестоз, анемия, дисгормональные состояния, послеродовая субинволюция матки), создающие патогенетические предпосылки для формирования контрактильной недостаточности миометрия [14]. Клинические особенности ГПЭ обусловливают иные подходы к лечению: своевременное назначение средств, направленных на стимуляцию сократительной способности миометрия за счет активации адренергических и холинергических структур вегетативной нервной системы, лечение пациенток с анемическим и интоксикационным синдромами в сочетании с антибактериальной терапией и хирургической обработкой стенок полости матки.
В доступных источниках литературы представлена обширная информация, посвященная различным подходам к диагностике и лечению при субинволюции матки, но нет сведений, касающихся унифицированных критериев диагностики ПСМ. Установление клинических и лабораторно-инструментальных признаков, характерных для того или иного клинического варианта субинволюции, позволит своевременно диагностировать заболевание и назначать патогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, что снизит частоту развития гипотонического послеродового эндометрита (ГПЭ) [15].
Цель исследования — анализ клинических и лабораторно-инструментальных признаков ПСМ у родильниц на предстадии ГПЭ.
Материал и методы
Проведено проспективное исследование с участием 197 пациенток (средний возраст — 25,0±2,4 года) в период 2018—2019 гг., находившихся под наблюдением в физиологическом послеродовом отделении и отделении послеродовых осложнений.
Все пациентки были разделены на три группы в соответствии с клиническим вариантом: 1-я группа — 58 родильниц с субинволюцией без клинических признаков инфекционно-воспалительного процесса (средний возраст — 24,6±2,7 года); 2-я группа — 61 родильница с субинволюцией при незначительных клинических признаках воспаления (средний возраст — 25,2±2,1 года); 3-я группа — 38 родильниц с субинволюцией, осложненной гипотоническим эндометритом на 6—10-й день после родов (средний возраст — 25,6±2,2 года). Контрольную группу составили 40 женщин с неосложненным течением послеродового периода (средний возраст — 24,9±2,8 года).
У родильниц всех групп при сборе анамнеза обращали внимание на перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, характер менструального цикла, течение беременности по триместрам, течение родов и динамику послеродового периода. Среди всех пациенток первобеременных было 110 (55,8%), повторнобеременных первородящих — 34 (17,3%), вторые роды имели 48 (24,4%) женщин, многорожавшие составили 5 (2,5%) наблюдений. Отмечалась высокая частота невынашивания беременности (14,1%). Изучение послеродового периода включало установление субфебрильной и фебрильной температуры тела, анализ жалоб, общего состояния, тахикардии и болевого синдрома, изменений характера лохий и показателей общего анализа крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, СОЭ). Образцы крови у всех родильниц с ПСМ брали на 2-й день пребывания в стационаре. Определяли содержание высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе Beckman Coulter AU480 (США) с помощью реагентов фирмы Spinreact (Испания) и активность фосфолипазы А2 (ФЛА2) гемопротеидным методом с использованием реагентов «ФЛА2-ФОА» (Беларусь) [16]. Для выявления эндогенной интоксикации рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) [17].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза на аппарате SonoAse 8000 с помощью трансабдоминального датчика 3,5 МГц и вагинального датчика 5 МГц проводили всем родильницам на 3—4-е сутки послеродового периода с целью выявления субинволюции матки и на 6—10-е сутки с целью установления ультразвуковых диагностических критериев ПСМ и ГПЭ. Измеряли продольный, поперечный и переднезадний размеры тела матки. Для оценки состояния полости матки использовали переднезадний размер, измеренный в сагиттальной плоскости. Полученные результаты сравнивали с параметрами родильниц контрольной группы. С помощью доплерометрии оценивали характер кровотока в маточных артериях и рассчитывали индекс резистентности (ИР): ИР=(С—Д)/С, где С — максимальная скорость кровотока в фазу систолы, Д — конечная диастолическая скорость.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Statistica 12. Переменные, имеющие нормальное распределение, выражали как среднее значение ± стандартное отклонение (x±Sx) и сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента, однофакторного дисперсионного анализа. При сравнении частотных распределений в группах использовали критерий χ2 с поправкой на непрерывность. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ жалоб показал, что ни у одной родильницы 1-й группы с субинволюцией матки не отмечалось повышения температуры тела и нарушения общего самочувствия, в то время как у пациенток 2-й группы в 75,1% наблюдений было отмечено повышение температуры тела до субфебрильной. У 78,9% родильниц с ГПЭ регистрировали умеренно высокую и высокую температуру тела, а также отмечали жалобы на общую слабость у 94,7% и патологический характер лохий у 100% обследованных. Все пациентки 1-й группы жаловались на незначительные боли внизу живота, пациентки 2-й группы — на умеренные боли в 82,4% наблюдений, все родильницы с ГПЭ отмечали умеренные или интенсивные боли. При бимануальном обследовании у родильниц 1-й группы матка была незначительно болезненной, во 2-й группе — умеренно болезненной, при эндометрите — умеренно или сильно болезненной.
Анализ степени тяжести анемического синдрома установил, что легкая анемия наблюдалась в 2,2 раза чаще у пациенток 2-й группы по сравнению с родильницами 1-й группы (p<0,026). Для родильниц 2-й и 3-й групп с воспалительным синдромом было характерно 10,32±0,54·109/л и 13,75±0,76·109/л лейкоцитов соответственно против 8,62±0,22·109/л в 1-й группе (p<0,023 и p<0,014 соответственно), повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов — 7,15±0,44% и 9,12±0,63% соответственно против 4,31±0,17% в 1-й группе (p<0,035 и p<0,027 соответственно). Значения ЛИИ, вчСРБ и ФЛА2 у родильниц всех групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Биохимические параметры у родильниц обследованных групп (x±Sx)
| Показатель | Контрольная группа (n=20) | 1-я группа: субинволюция (n=24) | 2-я группа: субинволюция (n=26) | 3-я группа: ГПЭ (n=34) |
| ЛИИ, ед. | 0,93±0,03 | 0,97±0,04 p — НЗ p1=0,042 | 1,5±0,24 p=0,036 p2=0,041 | 3,1±0,21 p=0,027 р3=0,011 |
| вчСРБ, мг/л | 9,1±1,2 | 9,5±1,1 p — НЗ p1 — НЗ | 9,9±1,4 p — НЗ p2=0,016 | 15,3±1,4 p=0,032 p3=0,011 |
| ФЛА2, МЕ/л | 2,13±0,28 | 2,56±0,17 p — НЗ p1 — НЗ | 2,82±0,15 p — НЗ p2=0,005 | 7,50±0,71 p=0,012 p3=0,006 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: p — статистически значимая разница между данными пациенток основных групп и контрольной группы; p1 — статистически значимая разница между данными пациенток 1-й и 2-й групп; p2 — статистически значимая разница между данными пациенток 2-й и 3-й групп; p3 — статистически значимая разница между данными пациенток 1-й и 3-й групп; НЗ — различия между группами статистически незначимы.
Как следует из табл. 1, у родильниц с ГПЭ значения ЛИИ, вчСРБ и ФЛА2 были выше, чем в контрольной и в двух основных группах. Очевидно, это обусловлено развитием воспалительного синдрома и эндогенной интоксикации при эндометрите на фоне субинволюции послеродовой матки. При этом во 2-й группе при незначительных признаках воспаления отмечалось значимое превышение ЛИИ по сравнению с данными контрольной и 1-й групп наблюдения.
Известно, что активность ФЛА2 в крови и тканях связана с образованием из арахидоновой кислоты ряда провоспалительных и гемостатических медиаторов, что коррелирует со степенью развития патологических процессов воспалительного характера при различных заболеваниях [18], в частности при послеродовом эндометрите гипотонического генеза, как было показано нами ранее [15]. При этом развиваются гипоксические изменения с нарушением микроциркуляции и энергетического метаболизма в тканях матки. Субстратом фермента ФЛА2 служат фосфолипиды клеточных мембран, воспалительное воздействие на которые ведет к их повреждению и нарушению структурно-функциональных свойств, что усугубляет гипоксию в эндо- и миометрии и замыкает порочный круг развития гипотонического эндометрита на фоне маточной субинволюции. В работе С.М. Вартанян и соавт. [17] показано, что при физиологическом течении послеродового периода на 5—7-е сутки процесс асептического воспаления эндометрия купируется при ЛИИ и уровнях вчСРБ менее 4,0 ед. и менее 10,0 мг/л соответственно, а повышение ЛИИ и уровня вчСРБ более 4,0 ед. и 10,0 мг/л соответственно свидетельствует о воспалении эндометрия. Приведенные данные согласуются с полученными нами результатами: у пациенток с ГПЭ на 7-е сутки после родов уровни ЛИИ и СРБ достигли 3,1±0,2 ед. и 15,3±1,4 мг/л соответственно, что свидетельствует о воспалительном осложнении при субинволюции послеродовой матки с развитием гипотонического эндометрита.
С помощью УЗИ проведена оценка биометрических параметров послеродовой матки с целью установления критериев для дифференциальной диагностики субинволюции и ГПЭ путем сопоставления полученных данных после кесарева сечения и самопроизвольных родов в разных группах исследования, а также у родильниц с неосложненным течением послеродового периода (табл. 2, 3).
Таблица 2. Биометрические параметры матки на 6—7-е сутки после самопроизвольных срочных родов во всех группах (x±Sx)
| Показатель | Контрольная группа (n=20) | 1-я группа: субинволюция (n=22) | 2-я группа: субинволюция (n=21) | 3-я группа: ГПЭ (n=21) |
| Продольный размер матки, мм | 100,0±5,0 | 113,07±6,1 p=0,037 p1 — НЗ | 117,55±2,8 p=0,032 p2 — НЗ | 120,2±4,1 p=0,041 p3 — НЗ |
| Переднезадний размер матки, мм | 70,41±1,72 | 70,55±2,6 p — НЗ p1 — НЗ | 71,19±3,8 p — НЗ p2=0,044 | 80,91±4,14 p=0,032 p3=0,040 |
| Поперечный размер матки, мм | 90,03±2,28 | 90,56±3,11 p — НЗ p1 — НЗ | 90,64±4,15 p — НЗ p2=0,038 | 102,95±5,81 p=0,034 p3=0,042 |
| Размер полости матки, мм | 4,34±0,71 | 12,34±0,5 p=0,011 p1=0,038 | 17,34±1,2 p=0,008 p2=0,043 | 22,04±1,0 p=0,001 p3=0,023 |
Таблица 3. Биометрические параметры матки на 7-е сутки после оперативного родоразрешения во всех группах (x±Sx)
| Показатель | Контрольная группа (n=20) | 1-я группа: субинволюция (n=20) | 2-я группа: субинволюция (n=21) | 3-я группа: ГПЭ (n=18) |
| Продольный размер матки, мм | 105,07±4,12 | 116,01±4,5 p=0,038 p1 — НЗ | 120,06±3,34 p=0,035 p2 — НЗ | 125,24±4,23 p=0,021 p3 = 0,032 |
| Переднезадний размер матки, мм | 70,02±5,42 | 70,31±5,1 p — НЗ p1 — НЗ | 71,42±5,3 p — НЗ p2 — НЗ | 72,62±5,28 p — НЗ p3 — НЗ |
| Поперечный размер матки, мм | 94,87±4,07 | 95,34±4,1 p — НЗ p1 — НЗ | 95,63±4,4 p — НЗ p2 — НЗ | 96,71±4,51 p — НЗ p3 — НЗ |
| Размер полости матки, мм | 2,13±0,42 | 9,66±0,83 p=0,022 p1=0,028 | 16,0±0,6 p=0,001 p2 — НЗ | 19,4±0,6 p=0,001 p3=0,020 |
Сравнительный анализ размеров матки после самопроизвольных родов показал, что у родильниц с субинволюцией и ГПЭ отмечалось достоверное увеличение всех биометрических параметров по сравнению с таковыми в контрольной группе, в то время как при субинволюции матки в обеих группах аналогичные изменения наблюдались только для продольного размера и размера полости матки (см. табл. 2). Продольный размер матки у родильниц 1-й и 2-й групп не имел достоверных отличий от такового при ГПЭ, однако в этой группе наблюдения нарушение инволюции матки было более выраженным, чем в двух других группах без ГПЭ. При ГПЭ биометрические показатели продольного размера матки и ее полости были достоверно выше, чем в контрольной группе.
Сравнительный анализ размера полости матки во всех группах исследования, представленный в табл. 3, показал значимое превышение контрольного уровня этого параметра, составляющего всего 2,13±0,42 мм, в 4,5, 8,0 и 9,1 раза соответственно (p=0,022; p=0,001; p=0,001 соответственно). Кроме того, установлены достоверные различия его значений между 1-й группой и 2-й и 3-й группами соответственно в 1,7 и 2,0 раза (p1=0,028; p3= 0,020), что указывает на закономерное увеличение патологической полости матки при развитии эндометрита, обусловленного нарушением контрактильной способности матки.
Установлено снижение ИР в правой и левой маточных артериях по сравнению с показателем в контрольной группе до 0,48±0,04 и 0,48±0,03 усл. ед. в 1-й группе (p=0,034 и p=0,034 соответственно), до 0,47±0,02 и 0,46±0,02 усл. ед. во 2-й группе (p=0,032 и p=0,031 соответственно), до 0,46±0,02 и 0,46±0,01 усл. ед. при ГПЭ (p=0,030 и p=0,031 соответственно). Следовательно, воспалительный процесс, формирующийся в полости матки при нарушении ее инволюции, сопровождается морфологическими изменениями стенки маточных сосудов, что обусловливает снижение тонуса сосудов и отражается падением ИР. Полученные данные согласуются с исследованиями Л.Ф. Можейко и М.С. Вербицкой [19]. Авторами выявлено достоверное снижение ИР маточного кровотока в правой и левой маточных артериях у родильниц с послеродовым эндометритом по сравнению с интенсивностью кровотока при нормальном течении послеродового периода [19]. На основании полученных результатов разработан алгоритм дифференциальной диагностики вариантов ПСМ (табл. 4).
Таблица 4. Алгоритм диагностики клинических вариантов послеродовой субинволюции матки
| № | Признак | 1-я группа: субинволюция без признаков воспаления | 2-я группа: субинволюция, незначительно инфицированная | 3-я группа: ГПЭ |
| 1. | Интенсивность боли внизу живота | Незначительная | Умеренная постоянная | Умеренная или выраженная, периодически интенсивная |
| 2. | Температура тела | Норма | Субфебрильная | Умеренная/высокая |
| 3. | Пульс | Норма | Незначительная/умеренная тахикардия | Выраженная тахикардия |
| 4. | Патологические лохии | Незначительные | Незначительные/ умеренные | Умеренные/выраженные кровянистые |
| 5. | Количество лейкоцитов крови, ·109/л | До 10 | 10—11 | 12 и более |
| 6. | Палочкоядерные нейтрофилы крови, % | 3—4 | 5—7 | 8 и более |
| 7. | СОЭ, мм/ч | До 20 | 20—30 | Более 30 |
| 8. | Общий гемоглобин крови, г/л | Более 110 | 110—100 | Менее 100 |
| 9. | Болезненность матки при влагалищном исследовании | Незначительная | Умеренная | Выраженная |
| 10. | Тонус матки | Незначительно снижен | Незначительно/умеренно снижен | Значительная гипотония |
| 11. | Раскрытие шейки матки | Есть | Есть | Есть |
| 12. | Результаты УЗИ | Незначительное увеличение размеров матки | Умеренное увеличение объема матки (от 400 до 600 см3), длины матки (от 10 до 14 см), расширение полости (10—20 мм) | Значительно выраженное увеличение объема матки (600 см3 и более), длины матки (14 см и более), расширение полости более 20 мм |
| 13. | Лейкоцитарный индекс интоксикации, ед | Менее 1 | 1—3 | Более 3 |
| 14. | С-реактивный белок, мг/л | Менее 10 | 10—20 | Более 20 |
| 15. | Фосфолипаза А2, МЕ/л | 2,5—4,0 | 4,0—7,0 | Более 7,0 |
| 16. | Индекс резистентности в маточных артериях, усл. ед. | Менее 0,5 | Менее 0,5 | Менее 0,5 |
Таким образом, проведенное исследование позволило оценить клиническую значимость клинических, биохимических и инструментальных результатов обследования родильниц с нарушением сократительной функции матки и выделить три варианта субинволюции: без клинических признаков инфекционно-воспалительного процесса; с незначительными клиническими признаками воспаления; субинволюция, осложненная гипотоническим эндометритом. Такая нозологическая стратификация позволяет ответить на вопрос: что развивается первично — послеродовая субинволюция или эндометрит? Формирование ГПЭ с наличием гипотонической внутриматочной полости всегда является следствием субинволюции и несвоевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих прогрессирование послеродовых осложнений. Разработанный алгоритм позволяет своевременно диагностировать неосложненную форму субинволюции с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития ГПЭ.
Заключение
Установлены клинические и лабораторно-инструментальные критерии различных вариантов послеродовой субинволюции матки:
1) субинволюция без клинических признаков инфекционно-воспалительного процесса: лейкоцитоз — до 10·109/л, количество палочкоядерных нейтрофилов — 3—4%, СОЭ — до 20 мм/ч, уровень вчСРБ — менее 10 мг/л, ЛИИ — менее 1 ед., активность ФЛА2 — 2,5—4 МЕ/л, ИР маточных артерий — менее 0,5, расширение полости матки — до 15 мм по данным УЗИ;
2) субинволюция при незначительных клинических признаках воспаления: лейкоцитоз — 10—11·109/л, количество палочкоядерных нейтрофилов — 5—7%, СОЭ — 20—30 мм/ч, уровень вчСРБ — 10—20 мг/л, ЛИИ — 1—3 ед., активность ФЛА2 — 4—7,0 МЕ/л, ИР маточных артерий — менее 0,5, расширение полости матки — 15—20 мм;
3) субинволюция, осложненная ГПЭ: лейкоцитоз — 12·109/л и более, количество палочкоядерных нейтрофилов — 8% и более, СОЭ — более 30 мм/ч, уровень вчСРБ — более 20 мг/л, ЛИИ — более 3 ед., активность ФЛА2 — более 7,0 МЕ/л, ИР маточных артерий — менее 0,5, расширение полости матки — свыше 20 мм.
Разработан алгоритм диагностики клинических вариантов послеродовой субинволюции матки и гипотонического эндометрита, развивающегося у родильниц на фоне субинволюции матки.
Своевременная диагностика клинического варианта послеродовой субинволюции матки позволяет провести патогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий и предупредить развитие гипотонического послеродового эндометрита и его осложнений.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares lack of the conflicts of interests.