Введение

Кесарево сечение (КС) является часто выполняемой абдоминальной хирургической операцией и самой распространенной родоразрешающей операцией во второй декаде XXI века [1]. Так, в Доминиканской Республике, Бразилии, Египте и Турции, согласно данным ВОЗ, частота абдоминального родоразрешения составляет более 50% и достигает 80% в частных родовспомогательных учреждениях. По данным Национального фонда здравоохранения (NFZ), в 2018 г. частота выполнения КС в Польше составляла около 43,85% [2]. Еще в 1961 г. австралийским ученым L. Poidevin [3] было опубликовано заявление: «Отмечается неразумное увеличение частоты КС с возможным ее достижением до 20% в ближайшие 10 лет, кроме того, есть такие энтузиасты, которые идут почти на все, чтобы защитить тазовое дно и наружные половые органы от естественных родов! Для тех, кто опасается, что частота КС «выйдет из-под контроля», позвольте мне предсказать, что эта тенденция будет автоматически скорректирована одним фактором: заболеваемостью матки» [3].

В настоящее время одним из ятрогенных последствий увлечения оперативным родоразрешением, «заболеваемостью» матки является несостоятельный рубец на матке [4, 5]. Распространенность несостоятельного рубца на матке варьирует в пределах 35—61% среди пациенток, перенесших одно КС, после двух и трех КС риск составляет 76 и 88%, а по некоторым данным, достигает 100% после трех КС [2, 4, 6, 7].

Несостоятельность рубца на матке после КС — одно из распространенных, но чаще игнорируемых осложнений после абдоминального родоразрешения. В отечественной медицине в 1995—1997 гг. появились первые публикации, посвященные поздним осложнениям КС [8]. Согласно имеющимся данным, несостоятельный рубец на матке — результат локального панметрита с гнойно-некротическими изменениями нижнего сегмента матки в области швов с расхождением краев раны. Наряду с этим, в 1995 г. акушер-гинеколог H. Morris [9] описал изменения рубцовой ткани в области перешейка передней стенки матки у женщин после КС с анатомическими и гистологическими признаками.

В соответствии с определением ВОЗ несостоятельный рубец на матке — неэластичный, не способный к сократительной деятельности, имеет толщину <2,5—3 мм, отличается наличием ниш, утолщений или вдавлений.

Термин «несостоятельный рубец на матке после абдоминального родоразрешения» не принят в иностранной литературе, но широко известны за рубежом такие термины, как «ниша», «истмоцеле», «расхождение шва кесарева сечения», «маточная трансмуральная грыжа», «дивертикул, «мешочек», «маточно-брюшинная фистула», «синдром Морриса» или «дефект рубца после кесарева сечения» [4, 7, 10—12]. Под термином «синдром кесарева сечения» во многих публикациях подразумевают нарушения после КС с такими клиническими проявлениями, как постменструальные аномальные маточные кровотечения, дисменорея, хроническая тазовая боль и бесплодие [10, 13].

При обзоре зарубежных исследований мы отметили более частое упоминание термина «ниша», что определяется как треугольная ан- или гипоэхогенная область в миометрии рубца на оперированной матке и свидетельствует о неадекватном заживлении миометрия [2, 14, 15]. По мнению V. Kulshrestha и соавт. [14], ниша — это «новое» ятрогенное осложнение после абдоминального родоразрешения, которое представляет собой дефект миометрия в рубце.

В настоящее время отечественные ученые продолжают дискуссии по вопросам терминологии. Многие специалисты считают термин «несостоятельность рубца на матке» неопределенным. Так, С.А. Мартынов и Л.В. Адамян [16] обращают внимание на необоснованную метропластику и «настороженное» отношение специалистов первичного звена к планированию беременности вплоть до ее запрета у женщин с наличием заключения «несостоятельный рубец на матке» по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвукового исследования (УЗИ). Авторами предложено сочетание термина «дефект рубца на матке после кесарева сечения с формированием ниши» [16].

По мнению О.А. Ножницевой и соавт. [17], использование термина «локальное истончение рубца на матке» целесообразно, так как состоятельность рубца на матке можно установить только во время родов.

По данным С.А. Мартынова и Л.В. Адамян [16], необходима точная, единая терминология для формирования рационального и обоснованного метода лечения, заключения и рекомендаций.

Потребность в изучении одного из самых распространенных «отсроченных» последствий КС заключается в реализации риска развития клинически значимых акушерских осложнений: беременность в рубце, врастание плаценты в область рубца и разрыв матки по рубцу. В отсутствие репродуктивных планов нередки «гинекологические» проявления ниши: аномальное маточное кровотечение, эндометриоз рубца, болевой синдром и бесплодие [2, 4, 5, 11, 13].

Около 30—50% пациенток с выявленным дефектом рубца на матке после КС отмечают наличие того или иного клинического симптома [11].

Факторы риска и причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения

Специалистами ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) выделены следующие факторы риска абдоминального родоразрешения: наличие «воспалительного» акушерского и гинекологического анамнеза; наличие и обострение во время данной беременности хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний; наличие анемии во время беременности, предлежание плаценты в разрез, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента у пациенток с клинически узким тазом; продолжительная по времени операция, наличие патологической кровопотери; технические погрешности в ходе операции; использование методики Гусакова, грубых ручных приемов, экстренность операции [18—21].

Согласно ретроспективному исследованию техники выполнения абдоминального родоразрешения, В.И. Краснопольским и соавт. [20] были получены следующие результаты: использование одно-двухрядного непрерывного шва при зашивании разреза на матке в 95,4% наблюдений служит причиной формирования несостоятельности рубца, при зашивании непрерывным швом по Ревердену — в 95%, отдельных слизисто-мышечных швов по Ельцову—Стрелкову — в 38,5%, при наложении отдельных мышечно-мышечных швов и непрерывного шва на собственную фасцию — в 13,2% [20].

В исследовании I. Park и соавт. [22] распространенность ниши составляла 73,8%. При обследовании 404 пациенток были выделены следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке: повторные КС, преждевременный разрыв плодных оболочек, меньшая длительность операции, что могло увеличить технические погрешности и степень дилатации шейки матки [22].

Техника зашивания разреза на матке различается в разных странах: так, в Бельгии и Нидерландах метод однорядного непрерывного шва является наиболее эффективным, в то время как в Великобритании предпочтителен метод двухрядного непрерывного зашивания разреза на матке [15].

Согласно наблюдениям A. Vervoort и соавт. [23], часто у пациенток с несостоятельным рубцом на матке развивался выраженный спаечный процесс в области рубца на матке на уровне перешейка. По данным авторов, выраженный спаечный процесс способствует ретроверсии матки и оказывает противодействующее воздействие на рубец на матке, приводя к образованию ниши.

Факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке, по данным F. Rosa и соавт. [24], бывают зависимыми и независимыми. К независимым факторам относятся возраст пациентки, положение матки в retroflexio, длительность родовой деятельности >5 ч и открытие маточного зева >5 см. Зависимые факторы связаны с хирургической техникой выполнения операции: разрез вблизи внутреннего зева, исключение эндометрия во время зашивания, наложение шва в один ряд [24].

Ряд отечественных и иностранных авторов отмечают, что аденомиоз или эндометриоз послеоперационного рубца на матке может служить фактором, влияющим на развитие несостоятельного рубца на матке [25, 26]. Авторами была рекомендована длительная гормональная контрацепция в послеродовом периоде для снижения частоты развития эндометриоза рубца на матке [25].

Клинические проявления несостоятельности рубца на матке

Клиническая картина несостоятельного рубца многолика. Условно можно выделить акушерские, гинекологические и урологические симптомы.

К акушерским осложнениям несостоятельного рубца на матке относят беременность в рубце на матке, что чревато угрозой разрыва матки по рубцу на любом сроке гестации, фетоплацентарную недостаточность, центральное предлежание и врастание плаценты, ее отслойку с массивным кровотечением [17—21].

Согласно результатам исследований В.И. Краснопольского и соавт. [27], «наличие рубца на матке нередко при следующей за КС беременности способствует нидации плодного яйца в перешейке по принципу locus minoris resistentia, плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца. В этих случаях имеется глубокая инвазия ворсин хориона вплоть до стенки мочевого пузыря с тотальным разрушением миометрия» [27].

В последние 5 лет внимание ученых приковано к проблеме беременности в рубце на матке. Клинические рекомендации 2017 г., утвержденные Российским обществом акушеров-гинекологов и согласованные с Минздравом России, относят беременность в рубце после КС в анатомическую классификацию внематочной беременности [28].

С.Н. Буяновой и соавт. [29] были обследованы и прооперированы 19 женщин с эктопической беременностью в зоне рубца на матке после КС. При обращении в поликлиническое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ сроки диагностики эктопической беременности в рубце были следующими: 6—7 нед — у 7 (36,84%) беременных; 9—10 нед — у 10 (52,63%); 13 нед — у 2 (10,53%). Цель лечения заключалась в устранении плодного яйца на фоне органосохраняющей операции. Так, метропластика с одномоментным прерыванием беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца во время операции выполнена 14 (73,7%) пациенткам, в 2 (10,5%) наблюдениях проведена вакуум-аспирация плодного яйца под контролем УЗИ без метропластики. В 3 наблюдениях диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке 17—19 нед с признаками врастания хориона и тотальной деструкцией нижней трети передней стенки матки, в связи с отсутствием технических возможностей сохранения матки была проведена органоуносящая операция. В результате авторы отмечают важность ранней диагностики беременности в рубце на матке после КС для персонифицированного метода лечения [29].

Медикаментозный способ лечения при беременности в рубце представлен в работе H. Darwish и соавт. [30], в которой в течение 5 лет обследована 21 пациентка с беременностью в рубце на матке. При поступлении в 7 (33,3%) наблюдениях пациентки предъявляли жалобы на кровянистые выделения из половых путей, в 4 (19,1%) — на тянущие боли внизу живота, в 10 (47,6%) — жалобы отсутствовали. В 14 наблюдениях был введен метотрексат, а в 7 — проведена вакуум-аспирация плодного яйца, которая осложнилась в 1 наблюдении гистерэктомией, а еще в 1 — разрывом матки. По данным авторов, отдаленных побочных эффектов после применения метотрексата не наблюдалось. Авторы также обратили внимание на роль ранней диагностики для эффективности терапии, снижения осложнений и сохранения фертильности [30].

Еще одним грозным «акушерским» осложнением несостоятельного рубца на матке является разрыв матки по рубцу. Так, частота разрыва матки по рубцу при попытке естественных родов составляет 0,8—2%, увеличиваясь до 42,9% при наличии значительных размеров ниши [цит. по 31].

Клиническая картина несостоятельного рубца в отсутствие беременности многообразна, в многочисленных публикациях отображены следующие «гинекологические» ее проявления: аномальное маточное кровотечение, диспареуния, межменструальные кровотечения, постменструальные мажущие выделения, чрезмерная подвижность матки при бимануальном исследовании, эндометриоз рубца на матке и передней брюшной стенки, острая или хроническая тазовая боль с частотой развития до 53% и бесплодие [5, 6, 13—15, 18, 20, 32—42].

Бесплодие представляет большую медицинскую и социальную проблему в Российской Федерации ввиду сохранения более 15% бесплодных браков, что, по данным ВОЗ, расценивается как низкий уровень воспроизводства населения [цит. по 32]. В результате исследования К.В. Краснопольской и соавт. [36] получены данные, подтверждающие риск развития вторичного бесплодия на фоне несостоятельного рубца на матке после КС, было выявлено достоверное увеличение частоты наступления беременности после метропластики.

Эктопическая локализация функционирующего эндометрия в области рубца на матке после первого и повторного КС была впервые описана в 1903 г. В работе A. Kafkasli и соавт. [43] продемонстрированы 2 клинических наблюдения эндометриоза рубца на матке, где диагноз был выявлен в результате гистологического исследования. В связи с ростом и отсутствием тенденции к снижению частоты оперативного родоразрешения эндометриоз рубца на матке, согласно исследованиям иностранных авторов, является «болезнью» будущего [44]. В исследовании Z. Dobrosz и соавт. [45] описано наблюдение 42-летней женщины с опухолью, локализованной в проекции рубца после КС. Опухоль была диагностирована как прозрачная клеточная карцинома, полученная из очага эндометриоза. Диагноз выставлен через 16 лет после возникновения эндометриоидных очагов в рубце. В результате исследования выявлено, что несмотря на то что эндометриоз — доброкачественный опухолевый процесс, он обладает свойствами инвазивного рака: может подвергаться злокачественной трансформации, увеличивать риск развития карциномы эндометрия или светлоклеточной карциномы яичника [45].

Аномальные маточные кровотечения сопровождают несостоятельный рубец на матке в 28,9—82% наблюдений и зависят от степени тяжести процесса. При сравнении аномальные маточные кровотечения без признаков несостоятельного рубца на матке наблюдались только у 6,9% пациенток [46—48].

Аномальные маточные кровотечения определяются как постоянные мажущие выделения из половых путей на протяжении от 2 до 12 дней после окончания менструации; в иностранной литературе они описываются как постменструальная «пятнистость» согласно данным УЗИ [5, 46—48]. Патогенез ациклических маточных кровотечений, по мнению J. Wang и соавт. [49], связан с накоплением менструальной крови в области ниши и затем ее медленным выделением в течение нескольких дней после менструации. A. Thurmond и соавт. [46] в результате своих исследований сообщают о снижении сократительной деятельности миометрия в области рубца, ведущем впоследствии к ациклическим маточным кровотечениям. Другие авторы считают, что кровотечение связано с развитием «новой» сосудистой сети непосредственно в рубце на матке [50].

Несостоятельный рубец на матке приводит к долгосрочным последствиям, поэтому поиск их причин, стратегии профилактики должен быть в центре внимания исследований и дискуссий современного акушерства.

К урологическим проявлениям несостоятельного рубца на матке относят полиурию, болезненное мочеиспускание [51].

Следует отметить психосоциологические последствия ниш, выявленные научно-исследовательским институтом репродукции и развития Амстердама, где были опрошены пациентки с симптоматическими нишами с резидуальным миометрием толщиной <3 мм, расцениваемым авторами как тяжелая степень дефекта [2, 51]. Все пациентки отмечали постоянное наличие тревожности, панических атак, испытывали чувство вины за КС, озабоченность переживаниями за проявление тех или иных симптомов не в «подготовленное» время — во время ланча, официального визита, на работе, что значительно влияло на качество жизни. Социальный аспект заключался в необходимости изменения графика работы, курса и жизни в целом соответственно симптомам ниш, отсутствии поддержки и взаимопонимания, сочувствия среди друзей, партнера и коллег ввиду их незнания о заболевании, что впоследствии приводило к потере отношений. Все пациентки сообщали о снижении сексуальной активности ввиду неуверенности в себе, чувства собственной ущербности, диспареунии, постоянного напряжения и ожидания внезапного появления аномального маточного кровотечения или дизурических явлений [2, 51].

Классификация степени тяжести ниши в области рубца на матке после кесарева сечения

Важность определения степени тяжести ниши обоснована выбором той или иной терапии и дифференциального диагноза неспецифических клинических симптомов. Наиболее распространенная градация — определение толщины сохраненного миометрия над нишей в англоязычной литературе, определяемое как RMT.

Существует множество вариаций классификации ниш.

A. Bij de Vaate и соавт. [52], предложена классификация ниш согласно их формам (рис. 1): треугольная, полукруг, прямоугольная, круг, по типу капли и множественные кистозные включения в области рубца на матке.

Рис. 1. Классификация ниш по их формам [52].

Частая форма ниши — треугольная; L. López-Torres и соавт. [42] рекомендуют рассчитывать площадь такой формы ниши путем произведения длины и глубины ниши, разделенного на 2. Так, площадь ниши 15 мм² или меньше характерна для I степени, площадь 16—24 мм² — для II степени, площадь 25 мм² или больше — для III степени [42].

В качестве дополнительных измерений ниши (рис. 2) предложены следующие: глубина, ширина как большей ее части, так и основания ниши [42].

Рис. 2. Дополнительные измерения ниши.

а — сагиттальный разрез; б — поперечный разрез: A — основание ниши, B — глубина ниши, C — остаточная толщина миометрия.

По данным I. Jordans и соавт. [53], ниши классифицируются на простую, нишу с одной «ветвью» и сложную — с несколькими ответвлениями.

J. Wang и соавт. [49] предполагают, что появление клинического симптома (аномальное маточное кровотечение) у пациенток характерно для ниши больших размеров. Так, при сравнительном анализе 263 пациенток с выявленным истмоцеле в 1-ю группу вошли 160 пациенток с аномальными маточными кровотечениями, а во 2-ю — 103 пациентки без клинических симптомов. В качестве критериев выраженности данного клинического симптома были приняты отношение глубины ниши к прилежащей толщине миометрия 0,798, глубина ниши 0,731 см и остаточная толщина миометрия 0,683 см. Таким образом, авторы предполагают, что критериями ниши больших размеров являются глубина ниши 0,50 см или более, остаточная толщина миометрия 0,21 см или менее либо отношение глубины ниши к прилежащей толщине миометрия 0,56 или более. Чувствительность данного метода составляет 76,87%, а специфичность — 61,17% [49].

B. AbdullGaffar и соавт. [54] предложили систематизировать ниши рубца после КС согласно их структуре на основании гистологического исследования. Была обследована 21 пациентка с вторичным бесплодием после лечения путем гистерорезектоскопии. Ниши были систематизированы на эндоцервикально-истмоэндоцервикальные (низкие) и эндометриально-истмические (высокопромежуточные). Согласно полученным результатам, это может быть связано с определенными симптомами [54].

Диагностика несостоятельности рубца на матке

Отечественные авторы рекомендуют использовать минимум два исследования (УЗИ + МРТ; УЗИ + гистероскопия; МРТ + гистероскопия) во избежание необоснованности хирургической коррекции несостоятельного рубца на матке [17].

УЗИ — основной метод, «золотой стандарт» для выявления несостоятельного рубца на матке. М.А. Чечневой и соавт. [33, 34] выделены следующие признаки, свойственные больным с несостоятельностью швов или рубца на матке:

1) деформация стенки матки в области рубца со стороны ее полости (наружного и внутреннего контуров), ниши конусовидной формы глубиной от 0,5 до 1,0 см и более, когда вершина ниши доходит до наружного контура передней стенки матки;

2) локальное изменение структуры миометрия в области шва или диффузное изменение миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);

3) локальное расстройство кровообращения в области шва — отсутствие диастолического компонента кровотока (очаговый некроз) или резкое снижение кровоснабжения всей передней стенки матки, когда визуализировать кривые скоростей кровотока не представляется возможным;

4) резкое снижение кровоснабжения передней стенки и увеличение кровотока в области задней стенки (С/Д <2,2 и индекс резистентности — ИР >0,5).

Для локального некроза характерны следующие признаки: наличие ниши глубиной от 0,5 до 1,0 см, множественные гетерогенные эхопозитивные включения в полости матки, линейные эхоструктуры толщиной 0,4—0,5 см, локальное изменение структуры миометрия в области шва площадью 2,5×1,5 см² в виде множественных включений пониженной эхоплотности с нечеткими конурами, локальное расстройство кровообращения в области шва.

Такие ультразвуковые признаки, как расширение полости матки на всем протяжении >1,5 см, резкая деформация полости в области шва — ниша конусовидной формы, вершина которой доходит до наружного контура передней стенки матки, множественные гетерогенные эхопозитивные структуры в полости матки, диффузное изменение структуры миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами, резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки при увеличении кровотока задней стенки (С/Д <2,2 и ИР >0,5), определение в области шва между передней стенкой матки и мочевым пузырем гетерогенного образования с плотной капсулой, характерны при тотальном некрозе [18, 19].

Согласно результатам работы М.А. Чечневой и соавт. [34], диагностическими критериями состоятельного рубца на матке при УЗИ являются следующие:

— типичность положения рубца;

— отсутствие деформаций, ниш, участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;

— толщина миометрия в области нижнего маточного сегмента;

— отсутствие гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений, жидкостных структур;

— визуализация лигатур в миометрии в зависимости от давности операции и использованного шовного материала;

— адекватный кровоток;

— состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев.

Специалистами ГБУЗ МО МОНИИАГ Н.Ю. Земсковой и соавт. [55] было проведено проспективное исследование состояния рубцов на матке после КС у беременных при помощи ультразвукового мониторинга. В исследование были включены 148 беременных в следующие сроки гестации: 6—12, 13—20, 21—29, 30—36 и 37—40 нед, которые были расформированы в группы согласно толщине остаточного миометрия. В группе A с толщиной остаточного миометрия >3 мм отмечалось более «медленное» и «позднее» истончение рубцов. В группе B (толщина остаточного миометрия 2—3 мм) в 84,6% наблюдений роды были в доношенном сроке беременности, в 15,4% — в 30—36 нед. Остаточная толщина миометрия <2 мм, выявленная в группе C, в 45,7% наблюдений уже в сроке 26 нед составляла <1 мм с высокой частотой развития осложнений. Таким образом, авторы рекомендуют включать в группу крайне высокого риска развития осложнений пациенток с толщиной остаточного миометрия 1 мм и менее в сроке до 26 нед беременности при использовании ультразвукового контроля в 12, 18, 22 и 26 нед беременности [55].

В проспективном исследовании С.Н. Буяновой и соавт. [35] у 58% пациенток проведена гидросонография с анэхогенным контрастированием, при этом в качестве анэхогенного соноконтраста использовался изотонический раствор хлорида натрия, вводимый в полость матки трансцервикально с 4-го по 8-й день менструального цикла. В результате применение гидросонографии позволило оценить не только состояние послеоперационного рубца, но и реальную глубину дефекта миометрия и минимальную толщину стенки матки в этой области. Чувствительность гидросонографии составила 87%, специфичность — 100% и точность — 93% [35].

K. Bandry и соавт. [38] отмечают, что МРТ играет наиболее важную роль в оценке площади повреждения миометрия в области рубца и прогнозировании такого клинического симптома, как постменструальные кровянистые выделения. Были изучены ниши с клиническими проявлениями и без них в 65 наблюдениях: в основной группе 34 пациентки имели жалобы на постменструальные кровянистые выделения, а 31 — данных жалоб не отмечала. В результате в группе с нишами на фоне аномальных маточных кровотечений площадь дефекта миометрия была значительно больше, чем в группе ниш без клинических симптомов (0,57±0,07 см² против 0,07±0,05 см²; p<0,001). Кроме того, выявлена значительно большая глубина ниш (6,95±3,16 мм против 3,23±0,99 мм; p<0,001) у пациенток с постменструальными кровянистыми выделениями, при этом глубина >7,4 мм — результативный показатель для определения постменструальных кровянистых выделений с чувствительностью 81% и специфичностью 97%. Ширина дефекта миометрия (15,78±3,94 мм против 9,87±1,84 мм p<0,001) по сравнению с таковой у пациенток без клинических симптомов как прогностический фактор при выявлении постменструальных кровянистых выделений составляет >12,8 мм с чувствительностью 71% и специфичностью 97% с общей точностью 83,3% [38].

Лечение больных с отсроченными осложнениями после кесарева сечения

По данным С.Н. Буяновой и соавт. [8], эффективность лечения больных с отсроченными осложнениями после КС заключается в своевременном удалении нежизнеспособных тканей, лигатур, что способствует снижению эндогенной интоксикации, купированию остроты воспалительного процесса, тем самым предотвращая генерализацию процесса.

Показаниями к метропластике служат истончение миометрия в зоне рубца 2 мм и менее, истончение послеоперационного рубца на матке в сочетании с его эндометриозом и наличием инородных тел (инкапсулированные лигатуры). После операции пациенткам рекомендуется контрацепция в течение 4—6 мес, т.е. в течение времени, необходимого для адекватного заживления послеоперационной раны [18, 19]. Данный период необходим для развития зрелой соединительной ткани.

В настоящее время нет единого мнения о выборе хирургического метода лечения ниши, и чаще при выборе оптимального пути ориентируются на площадь (размер) ниши, репродуктивные планы женщины и предпочтения хирурга. Существуют следующие вариации лечения: медикаментозная терапия, консервативно-хирургические методы, реконструктивно-восстановительные операции, выполняемые трансабдоминальным, трансвагинальным доступами и с помощью эндоскопических методов.

Медикаментозная терапия включает прием депо-агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в течение длительного периода, на фоне которого уменьшаются гинекологические проявления несостоятельного рубца на матке после КС. Данный метод авторы рекомендуют пациенткам, реализовавшим свою репродуктивную функцию [41], а также он может служить альтернативным вариантом предварительного лечения для пациенток с истмоцеле во время циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

В зависимости от тяжести заболевания учеными ГБУЗ МО МОНИИАГ проводятся следующие варианты хирургического лечения [18—20]. Первый вариант — консервативно-хирургическое лечение, при котором в качестве хирургического компонента используется оперативная гистероскопия. При этом выполняют удаление патологического субстрата и лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активную аспирацию и дренирование полости матки — аспирационно-промывное дренирование в сочетании с антибактериальной и инфузионной терапией. Второй вариант — органосберегающее хирургическое лечение путем хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на матку, когда при купировании острого эндомиометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения сохраняется значительный дефект стенки матки, представляющий угрозу разрыва матки при последующей беременности. Третий вариант — радикальная операция при септическом или некротическом процессе, в приоритете которой сохранение гормональной функции.

Эндоскопические методы лечения несостоятельного рубца на матке известны и отработаны давно, опубликовано немало статей о высокой результативности после метропластики лапароскопическим доступом.

L. Pirtea и соавт. [39] сообщают о необходимости коррекции ниши у женщин с репродуктивными планами из-за высокого риска разрыва матки по рубцу. В работе ученых описана лапароскопическая метропластика у пациентки с нишей без клинических симптомов, выявленной во время беременности. По данным УЗИ у пациентки не визуализировался сохраненный миометрий над нишей, т.е. существовал максимальный риск разрыва матки, антенатальной гибели плода, кровотечения с высокой вероятностью органоуносящего объема операции впоследствии. Лапароскопическая метропластика была проведена под контролем УЗИ для визуализации плодного яйца, лучшего контроля за действиями манипуляторов только в пределах операционного поля и за сердечной деятельностью плода. В результате операции толщина миометрия в области рубца составила 12 мм, что соответствует заявленному стандарту средней его толщины после абдоминального родоразрешения. Беременность протекала без осложнений. Пациентка была родоразрешена путем планового КС в сроке 39 нед беременности с массой плода 3270 г. Таким образом, авторы отмечают безопасность и эффективность эндоскопических методов лечения несостоятельного рубца на матке [39].

Лечение путем гистерорезектоскопии рекомендовано A. Zeller и соавт. [37]. Так, было проведено сравнительное исследование гистероскопического лечения у женщин с дефектом миометрия различной степени тяжести после КС. При этом степень тяжести рассчитывалась согласно толщине сохраненного миометрия, при толщине 3 мм или менее авторы оценивали как тяжелую степень и >3 мм — как умеренную. В исследование были включены 49 пациенток с тяжелыми и 22 — с умеренными дефектами, группы были сопоставимы по возрасту, количеству рубцов на матке. В результате в обеих группах было достигнуто одинаковое среднее увеличение толщины миометрия, при этом частота наступления последующей беременности была значительно выше у женщин с дефектом рубца тяжелой степени (p=0,04). Таким образом, авторы отмечают, что лечение с помощью гистероскопии обоснованно и вполне эффективно [37].

Гистерорезектоскопия под контролем лапароскопии была выполнена 38 пациенткам с вторичным бесплодием путем резекции нижнего края и поверхностного прижигания дефекта в работе S. Tsuji и соавт. [10]. Толщина сохраненного миометрия при поступлении варьировала в пределах 1,1—3,6 мм, в среднем составляла 1,9 мм. В результате у 27 (71%) пациенток наступила беременность, при этом толщина сохраненного миометрия после операции составляла 4,9 (3,4—6,6) мм. Планово были родоразрешены 23 пациентки в сроке 35—38 нед гестации, средняя масса детей при рождении составила 3076 г [10].

Возможность проведения естественных родов с выявленным истмоцеле у беременных в различные сроки гестации все больше привлекает внимание исследователей по всему миру. В исследовании X. Zheng и соавт. [цит. по 27] были отражены ретроспективные данные о ведении естественных родов с диагностированным истмоцеле. Так, в основную группу были включены 34 беременные с истмоцеле, а в контрольную — 102 беременные без истмоцеле, при этом срок гестации был сопоставим в обеих группах. Однако специалисты отбирали женщин согласно строгим критериям включения: интервал 12 мес или больше после КС, единственный рубец, рентгенологически адекватный таз, головное предлежание плода, масса плода <3500 г в отсутствие других отягощающих факторов [цит. по 27]. Степень тяжести несостоятельного рубца на матке была оценена согласно следующим критериям: остаточная толщина миометрия (RMT); процент остаточной толщины миометрия (PRM), наличие аномального маточного кровотечения, количество и размер дивертикулов, и количеству КС в анамнезе (см. таблицу). Согласно данным авторов, можно классифицировать истмоцеле как легкой степени (2—3 балла), средней (4—6 баллов) и тяжелой (7—9 баллов).

Оценка тяжести истмоцеле [цит. по 27]

Примечание. PRM — процентное соотношение толщины миометрия на уровне дефекта и толщины нормального миометрия ×100.

Кроме того, авторы классифицировали дефект рубца на матке по его размерам: при I степени тяжести площадь поверхности 15 мм² или менее, при II степени — от 16 до 25 мм², при III степени — >25 мм².

В результате среди 34 пациенток основной группы у 27 истмоцеле было диагностировано при УЗИ до беременности, а у 7 — в послеродовом периоде. Из 27 пациенток основной группы 19 (70,37%) имели дефекты легкой степени тяжести, а 8 (29,63%) — средней степени. Средняя длина, глубина и ширина рубцовых дивертикулов составляли 1,05±0,62, 0,54±0,28 и 1,20±0,70 см соответственно. Средняя толщина остаточного мышечного слоя составила 0,27±0,07 см. Среднее отношение глубины дивертикула к остаточной мышечной толщине составило 2,39±2,58. Таким образом, авторы отмечают возможности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с истмоцеле легкой и средней степени тяжести [цит. по 27].

Ряд исследователей также отмечают целесообразность консервативного ведения родов у женщин с выявленным дефектом передней стенки матки в области предполагаемого рубца на матке в различные сроки беременности [21].

Заключение

В настоящее время отмечается неконтролируемый рост количества выполненных операций КС, в связи с этим вопросы формирования полноценного состоятельного рубца на матке актуальны как никогда. Клиническая картина несостоятельного рубца на матке после КС многообразна и представляет угрозу не только во время беременности, но и в отсутствие репродуктивных планов у пациентки. Таким образом, следует подчеркнуть, что техника абдоминального родоразрешения, несмотря на обыденность данного метода, требует тщательной подготовленности специалистов к ее выполнению и ведению послеоперационного периода со своевременной оценкой возможных осложнений. Необходимо полноценное обследование всех женщин, в анамнезе которых было КС, с применением существующих современных методов на этапе прегравидарной подготовки во избежание осложнений при последующей беременности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова

Сбор и обработка материала — Н.В. Пучкова, М.Т. Торобаева

Написание текста — Н.В. Пучкова, М.Т. Торобаева

Редактирование — С.Н. Буянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.N. Buyanova

Data collection and processing — N.V. Puchkova, M.T. Torobaeva

Text writing — N.V. Puchkova, M.T. Torobaeva

Editing — S.N. Buyanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.