Зубочелюстные деформации являются одной из распространенных патологий челюстно-лицевой области и встречаются, по данным отечественных и зарубежных авторов, у 33,1—95,3% обследованных [3, 5, 6].

Большое количество работ посвящено консервативному лечению. Однако современный взгляд на гнатическую патологию определяет необходимость хирургического подхода для коррекции функциональных и эстетических нарушений у пациентов с патологией зубочелюстной системы [8]. По данным У.Р. Проффит [8], около 1% взрослого населения имеют абсолютные показания к хирургическому лечению.

Важнейшей задачей ортогнатической хирургии является восстановление жевательной функции. Однако скелетные формы аномалий окклюзии сильно отражаются на эстетике лица, что также является причиной, побуждающей пациентов обращаться за оперативным лечением [8]. По данным У. Проффит [8], 75—80% пациентов с асимметричными аномалиями прикуса в первую очередь желают получить не функциональный, а эстетический результат. Это в полной мере относится и к пациентам с зубочелюстными аномалиями III класса по классификации Энгля, которые часто сочетаются с увеличением и удлинением носа.

Современный протокол хирургического вмешательства предусматривает остеотомию верхней челюсти по LeFort I (LeFort I Osteotomy) и двустороннюю сагиттальную расщепляющую остеотомию нижней челюсти (Bilateral Sagital Splitting Osteotomy — BSSO). Такое вмешательство позволяет перемещать верхнюю и нижнюю челюсть относительно друг друга и структур лицевого скелета, обеспечивая возможность достижения окклюзии зубных рядов и правильного соотношения челюстей [1]. Однако при стандартной методике происходит изменение формы носа, что неблагоприятно отражается на внешнем виде пациента. Это приводит к особенно негативным последствиям у пациентов с наличием крупного и удлиненного носа. В связи с этим разработаны различные хирургические приемы, направленные на улучшение результатов операции. Остеотомия нижней челюсти может проводиться на разных уровнях, остеотомию верхней челюсти по LeFort I дополняют ее фрагментацией. Для предотвращения расширения основания носа и увеличения проекции кончика, которое возникает в результате перемещения верхней челюсти, проводят сшивание основания крыльев носа (Alar Cinch Technique), резекцию носовой ости, углубление дна полости носа, иссечение оснований крыльев носа, пластику хрящевого отдела носа для предотвращения неблагоприятных последствий ортогнатических операций. Однако проведенные исследования [2] показали неэффективность техники сшивания основания крыльев носа. Одним из подходов являются симультантные операции, позволяющие за одно вмешательство осуществить не только коррекцию прикуса, но и изменить форму носа, подбородка или одновременно того и другого. Однако не всегда результат, полученный после таких операций, может оправдать ожидания пациента, что связано со сложностью планирования и одновременного проведения нескольких операций.

Цель исследования — изучить влияние ортогнатической операции с применением разработанного способа коррекции зубочелюстных аномалий на форму носа у пациентов с зубочелюстными аномалиями III класса по классификации Энгля, сочетающимися с увеличением и удлинением носа.

В период 2014—2017 гг. на базе ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России проходили лечение пациенты с зубочелюстными аномалиями, среди них 31 человек с диагнозом верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, III класс по Энглю, скелетный тип [9]. Все пациенты были в возрасте от 21 года до 45 лет, не имели тяжелых сопутствующих заболеваний. У 18 пациентов отмечалось сочетание патологии челюстей и увеличение размеров и удлинение кончика носа.

На первом этапе выполняли санацию полости рта, удаление третьих моляров, ортодонтическую подготовку с выравниваем зубных дуг и созданием промежутков 1—1,5 мм между 1.3—1.2 и 2.2—2.3 зубами. На втором этапе проводилась ортогнатическая операции по предложенному способу коррекции врожденных аномалий челюстей (патент РФ № 2558999 от 25.05.15) [4]. Третьим завершающим этапом была заключительная ортодонтия.

Всем пациентам было проведено оперативное лечение в объеме двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти, остеотомии верхней челюсти по LeFort I с фрагментацией на уровне 1.3—1.2 и 2.3—2.2 зубов с постановкой зубных рядов в ортогнатическое положение (способ коррекции врожденных аномалий челюстей (патент РФ № 2558999 от 25.05.15). Основным отличием методики является постановка фрагментов челюстей в ортогнатическое положение и позиционирование полученного двучелюстного комплекса относительно костей лицевого скелета, которое осуществляется без использования пластиковых капп. Методика хирургического вмешательства заключается в выполнении двусторонней сагиттальной остеотомии в области ветвей и углов нижней челюсти. После образования свободного центрального фрагмента нижней челюсти, без его фиксации, переходили к операции на верхней челюсти. В области созданных промежутков на уровне 1.3—1.2 и 2.2—2.3 зубов выполняли остеотомию, далее выполняли остеотомию верхней челюсти по LeFort І с ее дальнейшей фрагментацией, при этом верхнюю челюсть разделяли на четыре фрагмента: средний, два боковых и передний. С помощью фрезы расширяли основание грушевидного отверстия на 1,5—2 мм и резецировали носовую ость верхней челюсти. Дополнительных хирургических вмешательств в области верхней челюсти, крыльев носа или манипуляций с перегородкой носа не выполнялось. После полной мобилизации всех фрагментов верхней и нижней челюстей проводили сопоставление зубных рядов челюстей в ортогнатическом положении и межчелюстное лигатурное связывание. Единый двучелюстной комплекс перемещали в трех плоскостях (рис. 1).

Позиционирование двучелюстного комплекса производили в трех плоскостях: сагиттальной, горизонтальной и вертикальной. Для определения положения комплекса в горизонтальной плоскости был разработан аппарат для позиционирования (рационализаторское предложение № 2659 от 31.10.17).

До начала оперативного вмешательства аппарат устанавливается на лицевом скелете с фиксацией в области чешуи височной костим, в области точки Nasion и точки B, располагающейся между верхушками корней 4.1—4.2 зубов, далее при помощи стягивающих винтов аппарат фиксируется в исходном положении (рис. 2).

Для исследования параметров лицевого скелета до планирования операции и оценки результатов лечения использован метод антропометрии. Расчет исходных данных осуществляли по рентгенологическим данным (телерентгенограммы), проводили планирование операции и конечных результатов. Полученные антропометрические данные подвергались статистической обработке с использованием стандартных функций пакета программы Excel 2010.

Для анализа формы носа в боковой проекции использовали следующие эстетические параметры: выступание кончика, носогубный угол, носолобный угол, соотношение крыльев носа и дольки, распространение колумеллы за пределы ноздрей, раздвоение колумеллы (рис. 4).

Нами была проведена оценка величины носогубного угла (ÐСm-Sn-UL), характеризующего проекцию кончика носа у пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзией с увеличением и удлинением кончика носа до и после оперативного лечения (см. таблицу).

Среднее значение носогубного угла до операции составило 83,52±2,02°, что значительно меньше нормальной величины, что свидетельствует о выраженном удлинении и «свисании» кончика носа. Среднее значение носогубного угла после операции составило 94,90±1,88°, что в среднем на 11° больше исходных данных. Эти данные говорят об изменении проекции кончика носа и увеличении угла Сm-Sn-UL после выполненной операции. Полученное среднее значение данного угла не входит в принятые границы нормы, однако приближается к ней. При оценке результатов лечения у большинства пациентов выявлено улучшение проекции кончика носа, что подтверждается уменьшением значения носогубного угла каждого пациента (см. табл. 1).

Пациенка Е., 28 лет, обратилась на базу кафедры челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России с жалобами на большой размер нижней челюсти, затруднение принятия и пережевывания пищи. Проведены совместная консультация челюстно-лицевого хирурга и ортодонта, дополнительные рентгенологические исследования. Установлен диагноз: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, III класс по Энглю, скелетный тип. Пациентке на предоперационном этапе выполнена санация полости рта, удаление третьих моляров на верхней и нижней челюсти, выравнивание зубных дуг. После завершения ортодонтической подготовки проведена телерентгенография в боковой проекции (рис. 5, а).

1. Величина носогубного угла у пациентов с мезиальной окклюзией после ортогнатической операции с использованием разработанного способа коррекции врожденных аномалий челюстей достоверно увеличивается с 83,52± 1,37до 94,9±1,88° и приближается к значениям нормы.

2. Ортогнатическая операция, проведенная с использованием разработанного способа без применения приемов классической ринопластики, позволяет изменить величину носогубного угла, тем самым улучшить внешний облик пациента.

Современные возможности хирургии позволяют в существенно большей степени удовлетворять эстетические запросы пациентов.

Всем пациентам была выполнена операция с использованием разработанного способа. Вопрос одномоментной коррекции носа у больных с врожденными аномалиями развития челюстей остается дискутабельным. Обсуждаются возможные приемы его хирургической коррекции. Проведенное исследование показало, что ортогнатическая операция, выполненная с применением разработанного способа, позволяет в большой степени удовлетворить эстетические запросы пациентов. Способ предусматривает двустороннюю сагиттальную остеотомия нижней челюсти, остеотомию верхней челюсти по LeFort I с фрагментацией уровне 2.3—2.2 и 1.2—1.3 зубов (таким образом, получается 4 фрагмента: центральный (не содержащий зубов), 2 боковых (фрагмент от 1.7—1.4 и 2.7—2.4 зубов) и фронтальный, содержащий 1.3—2.3 зубы), позиционирование в трех плоскостях с использованием специальных меток-ориентиров. Каждый из фрагментов в ходе образования единого двучелюстного комплекса меняет свое положение. Боковые чаще перемещались книзу, а фронтальный менял наклон по часовой стрелке до получения правильного резцового перекрытия.

Перемещении верхней челюсти оказывает прямое влияние на положение тканей верхней губы и точки subnasale, а значит и влияет на величину носогубного угла. При этом остальные параметры носа остаются неизменными. На положение точки subnasale также положительно влияет расширение носового отверстия и резекция ости нижней челюсти, выполняемые в ходе ортогнатической операции.

Таким образом, разработанный способ позволяет улучшить эстетический результат операции, так как позволяет улучшить проекцию кончика носа у пациентов с сочетанными аномалиями зубочелюстной системы и носа, без проведения стандартной ринопластики. Вмешательство на костных и хрящевых отделах носа считаем целесообразным выполнять вторым этапом при соответствующих пожеланиях пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Иванов Сергей Юрьевич — д.м.н., проф., зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии первого МГМУ им. И.М.Сеченова; e-mail: syivanov@yandex.ru