Появление на медицинском рынке Российской Федерации оборудования для ингаляционной седации закисью азота (N₂O) привело к широкому распространению этой технологии, особенно в детской стоматологии, как дополнительной недешевой услуги. Руководители клиник детской стоматологии пытаются обязать специалистов самостоятельно проводить седации, руководствуясь зарубежным опытом, где такие процедуры разрешены на законодательном уровне. Однако при этом не принимается во внимание, что за рубежом стоматологи проходят специальные курсы, где их обучают основам анестезии и клинической фармакологии, оказанию неотложной медицинской помощи (поддержание проходимости верхних дыхательных путей, сердечно-легочная реанимация и т. д.), мониторированию жизненно важных функций организма. Не совсем правильное информирование специалистов о цели и задачах седации зачастую приводит либо к отказу от ее применения в стоматологии, либо, наоборот, к чрезмерному угнетению сознания и связанным с этим побочным эффектам.

В соответствии с законодательством РФ, в отличие от США и Великобритании понятие седации не отделено от понятия общей анестезии. Как следствие, в РФ седацию может проводить только анестезиолог, руководствуясь приказом Минздрава России № 919н от 15.11.12. В нем подробно прописаны рекомендации по организации группы анестезиологии и реанимации с дневным стационаром, а при необходимости круглосуточного наблюдения — отделения анестезиологии и реанимации. При этом организация отделения стоматологии возможна только при наличии службы анестезиологии и реанимации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.12.11 № 1496н.

Цель обзора — обобщение и анализ опыта седации в стоматологии как из доступных источников, так и собственного, полученного в государственных и частных клиниках Москвы с 2009 г. по настоящее время.

I. Определения и понятия. Седация — технология достижения психоэмоционального торможения. Она неразрывно связано с концепцией компонентности анестезии. С появлением техники седации психоэмоциональное торможение вышло за рамки гипнотического компонента общей анестезии, который обеспечивает глубокое угнетение сознания, тогда как седация предполагает посредством поверхностной медикаментозной депрессии достижение состояния психоэмоционального комфорта (ПЭК) для пациентов [1]. В этом случае ПЭК становится компонентом анестезии, основная цель которого — психоэмоциональное торможение. Это позволяет в условиях различных вариантов местной анестезии выполнить оперативные вмешательства без глубокого угнетения сознания и избежать возможных осложнений (респираторная депрессия, артериальная гипотензия и т. д.). При этом доминирует не депрессия сознания, а коррекция психических и эмоциональных нарушений, равно как любых неблагоприятных факторов, которые могут их провоцировать [2].

Седацию в стоматологии отличают предъявляемые специфические требования, которые в первую очередь касаются обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и недопущения глубокого угнетения сознания [3]. При этом возникает парадоксальная ситуация в результате пересечения различающихся интересов пациента, стоматолога/хирурга и анестезиолога. Пациент желает избежать присутствия на собственной операции и не испытывать болевых ощущений. Стоматологу/хирургу в первую очередь необходим неподвижный зуб или операционное поле. И только у анестезиолога основная задача, которая связывает предыдущие две: обеспечение безопасности и комфортности для пациента и создание адекватных условий для работы стоматолога/хирурга.

II. Эпидемиология осложнений седации в стоматологии. Современная стоматология является одной из самых безопасных областей в медицине, летальные осложнения наблюдаются с частотой 1:10 000 000 случаев дентологических манипуляций и процедур в США. N. Reuter и соавт. [4] провели подробный анализ смертельных случаев с 1965 по 2014 г., который показал, что основной причиной летальных исходов (47,3% случаев) были общая анестезия и седация пациентов. При этом, несмотря на то что смерть от анестезиологических причин встречалась достаточно редко (от 1 в 348 602 до 1 в 1 733 055 случаях), она была превалирующей в структуре стоматологической летальности. Другими причинами смерти были сердечно-сосудистые нарушения (25%), инфекции (12,8%), нарушения дыхания (12,2%) и кровотечения (3,4%).

Анализ факторов, влияющих на смертность в стоматологии, показал, что стоматологическая летальность зависела от возраста (дети расценены как группа риска), тяжести сопутствующей патологии, ее длительности, уровня сознания/глубины седации, того, кто проводил седацию/анестезию (стоматолог или анестезиолог), и эффектов лекарственных препаратов [5, 6]. Понятно, что тяжелая сопутствующая патология с длительным анамнезом в любой медицинской дисциплине рассматривается как отягощающий фактор. Существенно важно, что независимыми факторами, приводящими к смертельным случаям и напрямую связанными с седацией, были уровень депрессии сознания и компетентность врача, проводившего седацию, так что отсутствие анестезиологической подготовки напрямую влияло на безопасность дентологического лечения.

Непосредственные причины, приводящие к летальности от анестезии, седации и медикации, суммированы в табл. 1.

Таким образом, седация в стоматологии остается отдельным отягощающим фактором, несмотря на кажущуюся безопасность ее применения.

III. Клиническая картина седации. В общемедицинском смысле седация предполагает физическое, психическое и/или фармакологическое изменение сознания, имеющее целью достижение ПЭК. Применительно к стоматологической практике речь может идти о фармакологически контролируемом состоянии депрессии сознания при сохранении защитных рефлексов. Тем самым обеспечивается постоянное и независимое поддержание проходимости дыхательных путей, равно как и способности отвечать на физическую стимуляцию или вербальные команды [7].

В отличие от гипнотического компонента анестезии обязательным условием седации служит сохранение защитных рефлексов ВДП и адекватного самостоятельного дыхания [8].

Выделяют 4 стадии седации (2016) в зависимости от уровня угнетения сознания, дыхания и состояния гемодинамики: минимальная седация (анксиолизис), умеренная седация, глубокая седация и общая анестезия [9].

Минимальная седация (анксиолизис) — сводится к минимальной депрессии сознания. Пациенты способны нормально отвечать на вербальные команды, хотя их когнитивные функции и координация могут быть слегка нарушены, а гемодинамические параметры и респираторные параметры стабильны. Для полноты характеристики клинической картины с учетом патофизиологических изменений представляется оправданным дополнить определение анксиолизиса, данное американскими специалистами. Анксиолизис — состояние расслабленной успокоенности, которое характеризуется отсутствием клинического изменения мышечного тонуса, стабильностью показателей гемодинамики и вегетативного статуса в условиях эмоционально напряженной обстановки. В любом случае основными характеристиками минимальной седации являются сохранение сознания, адекватного дыхания, стабильной гемодинамики и рефлексов.

При умеренной седации (седация в сознании) пациенты целенаправленно отвечают только на вербальную или сочетающуюся с ней легкую тактильную стимуляцию. Нарушения дыхания и гемодинамики отсутствуют/минимальны, поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП) не требуется. В отличие от анксиолизиса в этой стадии седации имеются признаки поверхностного медикаментозного сна, но при этом пациенты легко вступают в контакт. По аналогии с естественным сном при такой депрессии сознания имеют место несущественные респираторные и гемодинамические нарушения, не требующие активного вмешательства.

При глубокой седации пациентов трудно разбудить, но они целенаправленно отвечают на повторяющиеся болевые раздражители. Самостоятельное дыхание становится неадекватным, часто необходимо ППДП.

Для общей анестезии характерна медикаментозная депрессия сознания, так что пробуждение пациентов не наступает даже при болевой стимуляции. В большинстве случаев необходимы ППДП и респираторная поддержка вплоть до искусственной вентиляции легких. Часто нарушается гемодинамика.

Существенно важно, что большинство специалистов рекомендуют проведение оперативного вмешательства в условиях седации в сознании или даже минимальной седации [10, 11]. В этом случае при минимальной депрессии сознания удается достичь планируемого уровня ПЭК и обеспечить максимальную безопасность пациента. Глубоких уровней депрессии сознания следует по возможности избегать из-за возможности развития критических состояний. Прежде всего это касается нарушения самостоятельного дыхания. Клиническими признаками глубокой седации служат невозможность самостоятельно держать рот открытым (необходимость использование зубной распорки), потеря вербального контакта, биспектральный индекс (BIS) <70, депрессия дыхания (наиболее ранние — снижение PEtCO₂), храп, кашель, парадоксальное дыхание [12, 13].

Вместе с тем при специальных показаниях (непреодолимая стоматофобия, низкий болевой порог или высокая травматичность вмешательства, в частности при удалении третьего моляра) и при наличии соответствующих условий (обеспечение адекватной вентиляции под мониторным контролем) оправдано использование глубокой седации/общей анестезии [14, 15].

IV. Классификация седации. Методы седации принято разделять на немедикаментозные и фармакологические.

1. Немедикаментозная седация достигается с помощью психологических методов (систематическая десенситизация, кондиционирование, гипноз, методы расслабления и отвлечения, воображаемое воздействие и когнитивная реструктуризация) [16]. Проявление заботы, сохранение положительных эмоций (эмпатия), демонстрация компетентности и максимизация эффекта при работе стоматолога, по мнению психологов, способствуют достижению у пациентов состояния эмоционального комфорта [17, 18]. «Эмоциональная зараза» — подбор и переживание чужих эмоций как отражение физических проявлений этих эмоций оказывает негативное влияние на самого врача в виде профессионального выгорания при попытках это скрыть [19].

Прослушивание музыки способствует устранению предоперационного беспокойства и может стать альтернативой фармакологической седации [20].

2. Медикаментозная седация. Различают энтеральную (пероральную, оромукозальную, трансбуккальную, сублингвальную и ректальную) и парентеральную (трансдермальную, интраназальную, внутримышечную, ингаляционную и внутривенную) седацию [21].

Использование, согласно современной концепции сбалансированной анестезии, препаратов селективного действия нивелировало различия между методами общей и местной анестезии. В зависимости от клинической ситуации может быть выбран ингаляционный анестетик, внутривенный гипнотик или один из вариантов местной анестезии [22, 23].

Энтеральная седация. В стоматологии наиболее простой и распространенный способ достижения ПЭК предполагает применение различных бензодиазепинов per os или оромукозально (например, трансбуккально) [24] в виде гелей (мидазолам, дексмедетомидин). В последней редакции рекомендаций ADA (2016) для перорального применения препаратов содержится положение, согласно которому максимально рекомендуемая доза препарата (МРД) для минимальной седации может быть использована в том числе в домашних условиях. При этом МРД может применяться или одномоментно, или в несколько приемов. В этом случае достижение минимальной седации (анксиолизиса) не приводит к избыточной депрессии сознания и сопутствующим ей респираторным и гемодинамическим нарушениям [21].

Преимущества такого подхода очевидны. Дешевизна, отсутствие необходимости в сложном оборудовании и привлечении анестезиолога. Главным недостатком является крайне плохая управляемость: длительное начало действия и длительный период постмедикации. К тому же в РФ выписка специального рецепта резко ограничивает использование большинства необходимых препаратов, а таблетированная форма мидазолама не зарегистрирована для клинического применения.

Избежать длительного наступления седативного эффекта позволяют препараты в виде гелей для оромукозального применения (например, мидазолам и дексмедетомидин), что также с успехом применяется за рубежом, например у больных с эпилепсией [25].

Парентеральная седация. Наиболее простым и получающим все большее распространение методом становится интраназальная седация (табл. 2).

Метод не лишен ряда недостатков: плохая управляемость, высокая стоимость препарата (дексмедетомидин), раздражение и контактная сенсибилизация слизистой оболочки, необходимость в строгом учете и получении разрешения на использование наркотических и психотропных препаратов (кетамин, мидазолам) [28]. К тому же в РФ нет разрешенных форм для интраназального применения.

Ингаляционная седация. Исторически сложилось так, что ингаляция анестетика стала первой техникой для контроля сознания в стоматологической практике [29]. В настоящее время в основном используют N₂O (20—50%) [30, 31] и севофлюран (0,2—1,0 об.%) [32, 33].

Преимущества ингаляционной седации хорошо известны и изучены: быстрое развитие эффекта, высокая управляемость, умеренный анальгетический эффект, быстрое восстановление сознания [34, 35]. К основным недостаткам относят загрязнение операционной или стоматологического кабинета, опасность артериальной гипотонии (севофлюран), дозозависимой респираторной депрессии, центрального миорелаксирующего действия, внутричерепной гипертензии, риск развития злокачественной гипертермии, тошноты и рвоты и т. д. [36]. Кроме того, необходимость специального оборудования и участие анестезиолога значительно повышают стоимость лечения. К тому же ингаляционную седацию невозможно проводить у пациентов с обструкцией носовых ходов, а использование N₂O опасно при выполнении синус-лифтинга из-за потенциально возможного накопления в полостях с последующем повышением давления в них [37].

Внутривенная седация. Возможности использования препаратов для внутривенной седации практически не ограничены. С этой целью применяют анксиолитики (диазепам, мидазолам и др.), гипнотики (пропофол, метогексетал), центральные α₂-адреномиметики, опиоидные анальгетики (ремифентанил) и агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (буторфанол, нальбуфин и др.), внутривенные анестетики (кетамин) (табл. 3).

Наиболее распространенным препаратом признают мидазолам. Он отличается быстрым началом действия, мощным анксиолитическим и амнестическим эффектом, относительной гемодинамической стабильностью и наличием специфического антагониста (флумазенил). В то же время не представлено убедительных доказательств его более высокой эффективности при использовании в качестве монопрепарата по сравнению с диазепамом и даже плацебо [38].

Еще одним широко используемым препаратом для внутривенного седации в стоматологии стал пропофол. Он отличается отличной управляемостью, быстротой развития седативного эффекта, хорошим эффектом анксиолизиса и развитием амнезии [39, 40]. Существенно важно, что пропофол не относится к учетным психотропным препаратам. Все это делает его особенно привлекательным при длительных вмешательствах.

Вместе с тем риск развития артериальной гипотензии может существенно ограничивать использование пропофола, особенно у пациентов с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Респираторная депрессия также нередко возникает при его применении, что требует постоянного наблюдения специалиста и соответствующего мониторинга [41, 42]. Это существенно увеличивает стоимость лечения. У некоторых пациентов при седации пропофолом возможно развитие неконтролируемой двигательной активности [43], что мешает стоматологическому лечению зубов и имплантации.

Дексмедетомидин сравнительно недавно вошел в клиническую практику, включая стоматологическую. По управляемости он уступает пропофолу и ремифентанилу, но его эффекта достаточно для проведения различных стоматологических операций, процедур и манипуляций [44]. Препарат потенцирует действие местных анестетиков и оказывает хорошее анксиолитическое, амнестическое и анальгетическое действие [45]. Дексмедетомидин также не включен в список учетных психотропных средств.

Артериальная гипотензия и брадикардия при применении дексмедетомидина присущи центральным α₂-адреномиметикам, таким как клонидин и гуанфацин. Депрессия дыхания и неконтролируемая двигательная активность встречаются редко. Кроме того, препарат относится к дорогостоящим

V. Специфические проблемы седации. Проведение седации в стоматологии отличают специфические особенности [46]. Некоторые из них достаточно полно описаны, например депрессия дыхания [47]. Другие, такие как психотическая реакция, непреднамеренная двигательная активность и кашель, требуют более детального рассмотрения.

Очень часто использование пропофола или мидазолама на начальных этапах седации сопровождается характерной симптоматикой. Это повышенная активность или физическое беспокойство, говорливость, затруднение в концентрации внимания или отвлекаемость, повышенная общительность или фамильярность, что соответствует первой фазе наркоза барбитуратами, когда у пациентов развивается эйфория [48]. Эти симптомы почти полностью соответствуют развитию клинической картины гипоманиакального состояния (гипомании) по МКБ-10 [49, 50].

Сходная клиническая картина наблюдается и при злоупотреблении амфетамином [51] или противопаркинсоническими препаратами (леводопа) [52]. И в том и другом случае она соответствует эффектам дофамина в отношении ЦНС [53]. При этом если амфетамин и леводопа являются его мощным стимулятором, то при гипомании дофамин является важнейшим патогенетическим звеном этого состояния. Влияние дофамина на структуры стриатума и лимбической системы предопределяет появление таких симптомов [54].

Таким образом, можно предположить наличие у пропофола и мидазолама, кроме ГАМКергического действия, которое вызывает торможение ЦНС, активацию дофаминергической стимуляции головного мозга (прямой или опосредованный механизм). Вероятно, имеется дисрегуляция, что приводит к развитию описанной выше психотической реакции (растормаживание). Безусловно, такое утверждение потребует в последующем серьезной доказательной базы.

Косвенным подтверждением дофаминергической активности у пропофола и мидазолама служат некоторые виды непроизвольной двигательной активности. В большинстве случаев она возникает в ответ на неадекватное обезболивание, болевые ощущения вне зоны операционной раны (сильное давление на губу или язык) и позиционный дискомфорт (длительное позиционирование в одном положении, желание помочиться и т. д.), что связано с реализацией рефлекса «убегания или защиты» [55]. Устранение подобных факторов приводит к прекращению двигательной активности.

Вместе с тем у отдельных пациентов двигательная активность связана с непреодолимым стремлением идти, изменить положение тела и т. д. При последующем опросе таких пациентов выясняется, что им очень тяжело совершать длительные авиаперелеты из-за выраженного дискомфорта, связанного с постоянным желанием движения, которое невозможно устранить. Такая клиническая картина схожа с симптоматикой «синдрома беспокойных ног», который также обусловлен дофаминергической дисфункцией [56].

Еще одно проявление непроизвольной двигательной активности наблюдается у пациентов, которые в состоянии медикаментозного сна выполняют привычные движения, приобретенные при занятиях спортом или танцами. Известно, что дофамин может модулировать кортикостриарную передачу через механизмы долговременной потенциации или депрессии. Именно это делает возможными обучение сложным движениям, доведением их до автоматизма [53]. Введение препаратов для седации, вероятно, вызывают схожую дофаминергическую дисрегуляцию, что и служит причиной воспроизведения привычных навыков под седацией.

Таким образом, пропофол и мидазолам могут вызывать дофаминергическую дисрегуляцию в ЦНС, что может приводить к появлению различных видов непроизвольной двигательной активности.

Навязчивый кашель — частый спутник седации в стоматологии. Предрасполагающими факторами служат охлаждающая жидкость при работе бора, скопление в ротоглотке крови и слюны [57]. Навязчивый кашель становится следствием невозможности сглатывать из-за глубокого уровня депрессии сознания [58]. Уменьшение дозы седативного препарата снижает уровень седации, появляется возможность сглатывать, и кашель купируется. Подавление кашлевого рефлекса при углублении седации также эффективно прекращает кашель, но угрожает выраженной респираторной депрессией.

VI. Мониторинг безопасности. Последняя рекомендация ADA уделяет очень большое внимание мониторингу во время проведения стоматологических процедур и операций. Кроме стандартного мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы и насыщения артериальной крови кислородом (SpO₂), в настоящее время обязательным является использование непрерывного измерения капнометрии (PEtCO₂) и капнографии. Капнометрия очень чувствительна к гиповентиляции, но при этом уровень CO₂ в выдыхаемом воздухе низкий, поскольку при таком измерении показатели PEtCO₂ служит отражением газового состава мертвого пространства, а не альвеол. Капнография же — наиболее чувствительный метод для диагностики апноэ при проведении седации [21].

Еще одним новым видом обязательного мониторинга является BIS. При седации BIS рекомендован для контроля за глубиной депрессии сознания при применении ГАМКергических препаратов (пропофол, мидазолам и др.) [59, 60]. Считается, что глубина депрессии сознания, оцененная по BIS, не должна опускаться ниже 70, когда создается оптимальное сочетание уровня угнетения сознания и отсутствия респираторной депрессии. Для седации ингаляционными анестетиками целесообразность и эффективность мониторинга BIS оспаривается [61].

Седация в стоматологии перестает быть методом для избранных. Для пациентов психоэмоциональная комфортность и связанное с ней «отсутствие присутствия» на собственной операции или процедуре становится очень желаемым дополнением к выполнению стоматологического лечения. В то же время достижение комфортности пациентов сопряжено с необходимостью максимальной безопасности и поэтому не должно доминировать. Само понятие седации подразумевает не просто различной глубины депрессию сознания, но сохранение защитных рефлексов и адекватного самостоятельного дыхания, что четко отделяет ее от состояния общей анестезии. Анализ собственного опыта и зарубежных публикаций позволил выработать правила безопасной седации (табл. 4).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Зайцев Андрей Юрьевич — д.м.н., Отделение анестезиологии и реанимации I ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», ведущий научный сотрудник, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Российская Федерация, 119991, Москва, Абрикосовский пер. 2, отделение анестезиологии-реанимации I; e-mail rabotaz1@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9425-202X