Наружная воспалительная резорбция (НВР) — это патологический процесс, характеризующийся прогрессирующей потерей цемента и дентина из-за действия активированных остеокластов. Резорбция может быть вызвана травмой, инфекцией и воспалением, а также давлением при прорезываниии зубов, опухолями, ретинированными зубами, экстремальным ортодонтическим перемещением зубов, окклюзионной травмой [1, 2]. Сообщалось о случаях резорбции корня при различных системных заболеваниях, эндокринных нарушениях и лучевой терапии [3].
Распространенность наружной воспалительной резорбции, по данным разных авторов, варьирует в значительной степени. В долгосрочном клиническом исследовании, проведенном на 400 реплантированных постоянных зубах, была выявлена наружная воспалительная резорбция в 120 случаях (30%) [4]. Другое исследование о возможных исходах после реплантации 110 зубов, утраченных 82 пациентами в результате несчастных случаев, выявило развитие НВР в 39 зубах (35%) [5]. По результатам упомянутых исследований, значимой зависимости возникновения наружной воспалительной резорбции корня зуба от пола не обнаружено, а вот возраст пациента имеет большое значение. Отмечена более высокая вероятность развития НВР у детей более младшего возраста, так как широкие дентинные канальцы в молодых зубах позволяют бактериальным токсинам быстро перемещаться из пространства корневого канала за пределы поврежденной поверхности корня и привлекать в эту область большое количество клеток остеокластического ряда [6, 7].
Минерализованные ткани постоянных зубов в норме не резорбируются. В корневом канале они защищены неминерализованным органическим слоем из одонтобластов и предентина, а на поверхности корня — прецементом [8]. В результате травмы происходит повреждение неминерализованных тканей и «оголенные» минерализованные ткани колонизируются остеокластами, которые инициируют процесс резорбции [9]. Распад тканевых барьеров позволяет проникнуть микроорганизмам, некротизированные клетки и локальное высвобождение цитокинов привлекают Т-клетки, которые, в свою очередь, активируют макрофаги и гранулоциты. Макрофаги фагоцитируют микроорганизмы и продуцируют цитокины, такие как IL-1β, IL-6 и TNFα, а также кальцитриол, PGE2 и дексаметазон, которые стимулируют экспрессию RANKL в фибробластах PDL и Т-клетках. RANKL (лиганд рецептора —активатора ядерного фактора каппа-B) — цитокин семейства факторов некроза опухоли — секретируется остеобластами, фибробластами пульпы, клетками ПСЗ, цементобластами, активированными Т-клетками. Его основная роль заключается в стимуляции дифференцировки остеокластов и ингибировании их апоптоза. Рецептор RANK представляет собой пептид, который экспрессируется на клетках макрофагального/моноцитарного происхождения, включая преостеокластические клетки, Т- и В-клетки. RANK — единственный рецептор на этих клетках для RANKL [10]. RANKL связывается со своим функциональным рецептором RANK для стимуляции дифференцировки остеокластов из клеток-предшественников и пролиферации зрелых остеокластов [11—13]. Остеокласты — многоядерные гигантские клетки диаметром 30—100 мкм, которые происходят из моноцитарных гематопоэтических клеток-предшественников костного мозга и обладают способностью резорбции костной ткани. После активации остеокласты прикрепляются к костному матриксу и образуют уникальную гофрированную кайму, в которой находится H+-АТФазная помпа [14].
С помощью нее ионы H+ доставляются в субостеокластическое пространство и связь кристаллов гидроксиапатита с коллагеном разрывается. Впоследствии кристаллы растворяются кислотой, а органическая матрица расщепляется лизосомальными ферментами, такими как матриксная металлопротеиназа-9 и катепсин К.
Исследования показывают, что наибольшая вероятность приживления травмированного зуба возможна при немедленной реплантации [4, 15, 16]. Во всех остальных случаях риск некроза клеток периодонтальной связки зуба, пульпы, инфицирования и развития НВР зуба значителен. В одном из исследований было показано, что вероятность развития НВП варьирует от 5,1% до 77% в зависимости от вида травмы. Наиболее высока она при полных и вколоченных вывихах, что объясняется большой площадью травмы прецемента [17]. При сочетании травмы и длительного воспаления в корневом канале НВР быстро прогрессирует и может привести к потере зуба за короткий период времени. Таким образом, НВР — состояние, которое «бросает» вызов врачу-стоматологу, так как с большой вероятностью приводит к потере зуба, а четких протоколов профилактики и лечения ее не существует.
Цель исследования — на основании данных анализа литературы сравнить эффективность различных способов лечения наружной воспалительной резорбции.
Материал и методы
Поиск литературы проводился в электронных базах данных «eLibrary» и «PubMed» по ключевым словам: «наружная воспалительная резорбция лечение», «external inflammatory resorption treatment», «external inflammatory resorption management». Статьи включали в обзор по следующим критериям: публикации на английском или русском языке, клинические или экспериментальные исследования, наличие описания лечения и его результатов. Критериями исключения были: отсутствие полного текста, описание резорбции зуба ортодонтического генеза, клинические случаи. В базе данных «PubMed» по ключевым словам «external inflammatory resorption treatment» всего было найдено 197 статей, отобрано 10 статей, отвечающих критериям включения. По ключевым словам «external inflammatory resorption management» всего найдено: 50 статей, из них также исключены клинические случаи и травма ортодонтического генеза, и отобрано 3 статьи. В базе данных «eLibrary» по ключевым словами «наружная воспалительная резорбция лечение» было найдено 3532 результатов. Ни одна статья не соответствовала критериям включения.
Материалы для лечения воспалительной резорбции корня зуба
В результате проведенного анализа выявлено, что основным способом лечения НВР, применяемыми на практике, являются комбинация гидроксида кальция и пасты на основе антибиотика демеклоциклина и кортикостероида триамцинолона ацетонида (Ledermix) [18].
Были рассмотрены две клинические ситуации: первая — травма зуба, при которой вероятность НВР корня очень высока (прежде всего, полные и вколоченные вывихи зубов), и требуется превентивное лечение для уменьшения возможности развития НВР. Вторая ситуация — резорбция корня уже началась и требуется лечение для остановки наружной воспалительной резорбции и стимулирования восстановления периодонтальной связки зуба. Согласно методике превентивного лечения после проведения реплантации и шинирования травмированного зуба рекомендовано провести немедленную экстирпацию пульпы, механически и медикаментозно очистить корневой канал и поместить внутриканально пасту на основе антибиотика и кортикостероида на 6 нед. Через 1,5 мес повязка меняется на новую порцию еще на 6 нед и затем проводится контрольная рентгенография. При выявлении отсутствия признаков наружной воспалительной резорбции вводится внутриканально новая порция смеси гидроксида кальция и пасты на основе антибиотика и кортикостероида в соотношении 50:50 на 2—3 мес. Снова проводится контрольная рентгенография: если признаков НВР не выявлено, можно провести пломбирование корневого канала с использованием силера и гуттаперчи, а если признаки резорбции есть, рекомендуется заменить повязку новой порцией еще на 3 месяца. Преимущество использования на последних этапах смеси гидроксида кальция и пасты на основе антибиотика и кортикостероида заключается в том, что Ca(OH)2 замедляет высвобождение активных компонентов пасты, в результате чего они остаются в системе корневых каналов в течение более длительного периода времени. В исследование вошли 52 пациента, которым проводилось вышеописанное превентивное лечение травмированных зубов. Из 60 пролеченных зубов ни у одного не развилась наружная воспалительная резорбция, что является 100% результатом.
В случае, когда наружная воспалительная резорбция корня зуба уже существует, лечение корневых каналов является методом выбора. Общие принципы аналогичны превентивному лечению, однако есть свои особенности. Во-первых, не назначаются системные антибиотики, так как доказана их неэффективность в заживлении установленной НВР [19]. Во-вторых, на последних этапах лечения после 2—3-месячного нахождения внутриканальной повязки из смеси Ca(OH)2 и пасты на основе антибиотика и кортикостероида проводится контрольная рентгенография: при отсутствии прогрессирования НВР гидроксид кальция помещается в корневой канал на 3 месяца. Повязка меняется каждые 3 мес до тех пор, пока на рентгенограмме не будет выявлено восстановление твердых тканей в зоне резорбтивного поражения. Только при достижении такого результата, можно завершить пломбирование корневого канала с использованием силера и гуттаперчи. Сообщалось о 118 зубах с НВР, леченных с помощью данного подхода у 108 пациентов, 97,5% зубов были сохранены, но не излечены полностью. НВР сохранялась, но была контролируемой. Таким образом, данное исследование продемонстрировало ценность немедленного системного и внутриканального применения антибиотиков для предотвращения воспалительной резорбции. Лечение зуба с НВР по вышеописанным протоколам занимает от 6—8 до 12—15 мес, что является достаточно длительным периодом времени. Известно, что длительная внутриканальная терапия с применением пасты на основе гидроксида кальция значительно ослабляет корневой дентин. Это объясняется его сильной щелочностью, поскольку он может нейтрализовать, растворять или денатурировать компоненты органического матрикса дентина, которые действуют как связующие агенты между кристаллами гидроксиапатита и коллагеновыми волокнами, что приводит к разрушению его структуры [20]. На данный момент в России препарата на основе антибиотика и кортикостероида, а также готовых аналоговых форм с тем же составом не существует, что сильно ограничивает возможности врача-стоматолога в лечении пациентов с травмой зубов.
Существуют и менее распространенные способы лечения зубов с НВР. Отмечалась эффективность регенерации пульподобной ткани для стабилизации очагов НВР [21, 22] В ходе данной манипуляции для предварительной внутриканальной терапии использовали гидроксид кальция [21, 22] или тройную пасту из антибиотиков, которая вносится в корневой канал на 30 дней и состоит из смеси равных частей метронидазола, цефуроксима аксетила и ципрофлоксацина, растворенных до кремообразной консистенции [21]. Антибиотики продемонстрировали лучший эффект, проникая в дентинные канальцы на глубину 500 мкм, в отличие от гидроксида кальция, который проникает на глубину до 200 мкм [21].
В двух исследованиях оценивалось также время между проведением реплантации зуба и его эндодонтическим лечением, как фактор риска НВР. Отсроченная пульпэктомия увеличивала риск НВР на 1,2% в день [23], а при отсрочке более, чем на 45 дней — в 3,4 раза [24].
Экспериментальные способы предотвращения резорбции корня зуба
Было проанализировано несколько лабораторных методов лечения наружной резорбции корня зуба, которые еще не внедрены в практику. Согласно экспериментальному исследованию на крысах, минерал триоксид агрегат (МТА) является препаратом выбора лечения начавшееся наружной воспалительной резорбции при отсроченной реплантации [25]. Большая часть молекул МТА представлена ионами кальция и фосфата, они же присутствуют в тканях зуба, что делает этот материал биосовместимым [26]. Помимо антимикробной активности, МТА индуцирует регенерацию кости за счет стимуляции дифференцировки остеобластов. Недостатком препаратов на основе МТА является невозможность его удаление из корневого канала при необходимости повторного эндодонтического лечения, а также высокая вероятность развития дентоальвеолярного анкилоза [25].
В экспериментальном исследовании на собаках породы бигль свою эффективность в отношении наружной воспалительной резорбции корня зуба доказал кортикостероид. Группы зубов, обработанные препаратом Ledermix, 1% кремом триамцинолона и 3% гелем демеклоциклина имели в результате более благоприятное заживление (75,8%; 69,8%; 52,4%), чем корни, каналы которых были запломбированы силером и гуттаперчей, пересаженные через 60 минут [27].
Сообщалось о влиянии лазерной фототерапии на реплантированные зубы крыс. В группе зубов с лазерным облучением поверхности корня и лунки низкоинтеснсивным лазером InGaAl, 685 нм, 50 Дж/см2 отмечалась меньшая площадь резорбции корней, чем в контрольной группе во все экспериментальные периоды. По результатам исследования через 15, 30 и 60 суток НВР не выявлялась в 100, 80 и 100% соответственно [28]. Благоприятный эффект лазерного облучения также был описан в другом экспериментальном исследовании на крысах. В группе зубов, получавших лазерное облучение InGaAl, 685 нм, 50 Дж/см2, через 30 и 60 сут на гистологических срезах отмечалось большое количество коллагеновых волокон и незначительное количество зон некроза по сравнению с контрольными группами [29]. Методика лазерного облучения зуба перед его реплантацией в настоящий момент не внедрена в практику, соответственно долгосрочных исследований ее применения на пациентах с травмой зуба в анамнезе нет.
Заключение
Проблема НВР корня зуба травматического генеза до сих пор не освещена в русскоязычной литературе, готовых протоколов ее профилактики и лечения нет, готовых форм препаратов с доказанной эффективностью в России также не существует. Единственным доступным способом профилактики остается немедленная экстирпация пульпы травмированных зубов, важность которой отмечается большинством авторов, область интересов которых так или иначе касается травмы зубов. Несмотря на свою популярность, материалы на основе гидроксида кальция и МТА имеют ряд недостатков, нередко приводящих к перелому корня зуба или переходу наружной воспалительной резорбции в заместительную резорбцию (анкилоз) зуба. Следовательно, они не являются препаратами выбора, и мы вынуждены разработать, исследовать, описать и внедрить лучшие альтернативные методы профилактики и лечения наружной воспалительной резорбции травмированных зубов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.