Потребление алкоголя с учетом нелегального оборота спиртсодержащей продукции в России составляет около 18 л на человека в год. Известно, что если потребление чистого алкоголя на душу населения превышает 8 л в год, то это уже опасно для здоровья нации. Каждый добавочный литр сверх определенного статистическими исследованиями ВОЗ предела сокращает среднюю продолжительность жизни на 11 мес у мужчин и на 4 мес у женщин [1].

Употребление алкоголя — неотъемлемый элемент образа жизни, культуры и быта большей части населения во многих странах мира, в массовом сознании оно воспринимается как социально приемлемое явление. Но неумеренное, хроническое употребление алкоголя вызывает многочисленные негативные социальные и медицинские последствия, приводит к физической и нравственной деградации человека, которая «выливается» в хроническую алкогольную болезнь, или хроническую алкогольную интоксикацию [2]. Длительное злоупотребление алкоголем более чем в 50% случаев приводит к поражению сердца. Однако алкоголь воздействует не только на сердечную мышцу; при хронической алкогольной интоксикации возникает патология и других внутренних органов-мишеней: печени, головного мозга, поджелудочной железы и др. [3—5].

Алкогольная кардиомиопатия (АКМП) представляет собой одно из проявлений хронической алкогольной интоксикации, которая, как известно, характеризуется полиорганной патологией [6, 7]. Она является одной из относительно частых форм внезапной сердечной смерти и занимает по частоте второе место в ее структуре после внезапной коронарной смерти.

Разнообразные болевые ощущения в области сердца — частая жалоба больных алкоголизмом, одно из основных субъективных проявлений АКМП. Боль обычно появляется на следующий день после алкогольного эксцесса, а чаще после нескольких дней злоупотребления алкоголем, «на выходе» больного из запоя. Появление боли не связано с физической нагрузкой. Боль лишена характерной для стенокардии приступообразности, т.е. четкости появления и исчезновения, почти никогда не бывает за грудиной и не носит характер сжимающей, сдавливающей. В отличие от стенокардии нитроглицерин при АКМП не купирует боль, которая может длиться часами и сутками. АКМП может проявляться острыми нарушениями ритма, пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии. Пароксизмы аритмии развиваются всегда после алкогольных эксцессов, при этом приступы нарушений ритма нередко повторяются неоднократно. Связь аритмии со злоупотреблением алкоголем обычно четко прослеживается и самими больными. В генезе пароксизмальных нарушений ритма при АКМП, помимо токсического воздействия этанола на миокард, следует учитывать симпатико-тоническое действие алкоголя [8, 9]. Дистрофия миокарда и кардиосклероз, развивающиеся при АКМП и составляющие ее морфологическую основу, могут сопровождаться нарушением сократительной способности миокарда и появлением симптомов сердечной недостаточности [10— 12].

Механизм повреждающего действия этанола на ткани и органы связан с цитотоксическим эффектом его метаболита — ацетальдегида [13, 14]. Это и прямое токсическое воздействие на клеточные мембраны и опосредованное действие через другие метаболические пути. В частности, установлено, что этанол угнетает окислительно-восстановительные процессы, разобщая процесс дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях, активирует лизосомную систему, стимулирует процесс перекисного окисления липидов, активирует фосфолипазу А. Следствием этого может быть повреждение клеточных мембран с повышением их проницаемости. Смерть при АКМП, как и внезапная коронарная смерть, происходит за счет фатальных нарушений сердечного ритма с исходом в фибрилляцию желудочкового миокарда [6, 15, 16].

Резюмируя сказанное, патоморфологию при АКМП можно кратко охарактеризовать таким образом: неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов, стромальный фиброз и липоматоз, в том числе в проводящей системе сердца (ПСС) [17,18]. Неоспорима роль колебаний уровня электролитов (гиперкалиемия) и общей гидратации при АКМП. В случаях хронической алкогольной интоксикации при еще не сформировавшейся АКМП мы наблюдаем диффузный капиллярофиброз, который впоследствии приводит к ишемии ПСС. При остром алкогольном эксцессе (острая алкогольная интоксикация) происходит провокация аритмии за счет либерализации мембран кардиомиоцитов [12, 19, 20].

Нельзя не отметить, что в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из первых мест — около 35% на территории России — по данным ВОЗ. ИБС — заболевание сердца, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения [21]. Изменение состояния микроциркуляции и транскапиллярного обмена в миокарде при ИБС является одной из главных причин смертельного исхода [22]. Локальная ишемия миокарда приводит к его электрической нестабильности из-за градиентов концентрации различных метаболитов между перфузируемыми и неперфузируемыми участками миокарда. Сдвиги в клеточном метаболизме и влияние катехоламинов приводят к искажению формы потенциала действия и увеличению скорости диастолической деполяризации, в результате чего снижается скорость проведения импульса и нарушаются процессы восстановления возбуждения. Последнее, как правило, вызывает эктопический ритм, предшествующий фибрилляции желудочков [10, 23]. В эксперименте установлено, что причиной возникновения фибрилляции сердца является электрическая негомогенность миокарда. Такая негомогенность миокарда может быть следствием предшествующей гипоксии и нарушения функции желудочков при рубцовых изменениях или гипертрофии миокарда, а также при феномене реперфузии в связи с колебаниями тонуса коронарных артерий или лизиса тромба и агрегатов из тромбоцитов [24].

Остается много неясного в вопросе о пусковых механизмах фибрилляции желудочков сердца при внезапной сердечной смерти. В наше время значительное место в генезе этого процесса стали отводить аритмогенным субстанциям (лизофосфоглицериды, циклические аденозинмонофосфаты, свободные жирные кислоты, продукты перекисного окисления липидов, некоторые формы простагландинов), образующимся в участках гипоксии миокарда. В условиях полного прекращения кровоснабжения ишемизированного участка миокарда аритмогенные субстанции остаются в недеятельном состоянии в зоне коагуляционного некроза. При сохранении остаточного кровотока или реперфузии эти субстанции с током крови распространяются по миокарду, вызывая его фибрилляцию и нередко последующую внезапную смерть [25]. Такое явление получило название реперфузионной фибрилляции желудочков, возможно, оно связано в первую очередь с реперфузионными вторично-кальциевыми повреждениями кардиомиоцитов. Целенаправленные исследования аритмогенных субстанций показали, что при внезапной смерти от ИБС в миокарде желудочков, межжелудочковой перегородке и предсердии уменьшается содержание фосфолипидов при одновременном резком нарастании концентрации свободных жирных кислот [26]. Подобные сдвиги в биохимическом составе миокарда при внезапной смерти, по мнению исследователей, свидетельствовали о разрушении фосфолипидов мембран миокардиоцитов с образованием и накоплением лизоформ фосфолипидов (лизофосфатидил-холина и лизофосфатидилэтаноламина), свободных жирных кислот, оказывающих кардиотоксическое действие с одновременным уменьшением в митохондриях миокардиоцитов содержания кальция. Накопление в митохондриях лизоформ фосфолипидов при ИБС имеет танатогенетическое значение, так как вызывает электрофизиологические изменения миокарда с уменьшением максимального диастолического потенциала, амплитуды и длительности потенциалов действия, его фракционирование, что в совокупности дает аритмогенный эффект. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы, внезапная смерть вне лечебных учреждений является наиболее частым вариантом смертельных исходов ИБС, около 70% лиц погибают внезапно, причем в ²/₃ случаев продолжительность фатального приступа не превышает 1 ч.

Среди многих факторов, способствующих электрической нестабильности сердца, указывают на гипертрофию миокарда, вегетативные нарушения, гипертиреоидизм, интоксикацию этанолом, симпатомиметиками и ингибиторами моноаминоксидазы и др. По некоторым данным, морфологические проявления электрической нестабильности сердца характеризуются: очагами ишемии миокарда; кровоизлияниями и очагами повреждения по ходу нодальных трактов синусного узла; кровоизлияниями или очагами повреждения, захватывающими большинство специфических мышечных волокон одного из центральных узлов ПСС или узкой части ножки пучка Гиса. Эти изменения, как правило, сочетаются с признаками очагового истощения адренергической иннервации сердца с выпадением значительных участков содержания катехоламинов в нервных сплетениях миокарда при относительной сохранности в этих зонах холинергических нервных сплетений [6]. По данным других авторов [23], придерживающихся несколько иного мнения, острые изменения в виде некрозов и геморрагий в проводящей системе сердца внезапно умерших встречаются редко. Среди этого контингента у умерших в первые 1—6 ч очаги некрозов в миокарде найдены всего в 13—40% случаев. Такие явления Л.В. Кактурский [6] объясняет тем, что структура ПСС чрезвычайно устойчива к ишемии, и даже в зоне инфаркта волокна ПСС погибают позже сократительных волокон. Очевидно поэтому на ранних сроках ишемии при внезапной сердечной смерти не удается выявить структурных повреждений ПСС. В значительном числе случаев внезапной смерти больных ИБС на доклиническом и раннем клиническом этапах выявляются острые изменения в сердечной мышце в виде очаговых повреждений кардиомиоцитов, приводящие к электрической нестабильности сердца и его остановке [27, 28]. По опубликованным данным при внезапной коронарной смерти среди острых изменений в сердечной мышце очаговые повреждения миокарда контрактурного типа встречаются во всех наблюдениях, тогда как зарубежные авторы обнаруживают контрактурные повреждения при внезапной смерти только в 72—88% наблюдений [24]. Некоторые авторы [22, 26] считают, что очаговые повреждения миокарда контрактурного типа свойственны стрессовой реакции и обусловлены воздействием катехоламинов, поэтому обнаруживаются и в контрольной группе лиц, умерших насильственной смертью. Разница лишь в том, что плотность этих повреждений при внезпной смерти в 14 раз больше.

Хорошо известный и аргументированный в литературных источниках факт, что основным механизмом наступления скоропостижной, или внезапной, смерти (в том числе при ИБС и АКМП) является электрическая нестабильность миокарда, приводящая к фибрилляции желудочков [3, 22, 29]. В 1958 г. C. Beck отметил, что даже при достаточном общем количестве кислорода, если его потребление в разных участках миокарда неравномерное, возникает расстройство электровозбудимости, которое может привести к фибрилляции желудочков и смерти. В появлении и проведении электровозбудимости основную роль играет РСС во главе с синоатриальным узлом.

Если немного углубиться в историю, можно отметить, что кардиоморфологи предполагали существование синоатриального узла сердца еще до описания его морфологического субстрата. Позже в результате тщательного гистологического исследования был открыт синусовый узел, выполняющий роль водителя ритма сердца, что было доказано путем изящного сопоставления анатомических и электрофизиологических данных. ПСС состоит из специализированных клеток, которые инициируют сердцебиение и координируют сокращение камер сердца. Синоатриальный узел — небольшая группа специализированных мышечных волокон сердца, которая находится в стенке правого предсердия. Он расположен справа от места впадения верхней полой вены и в норме вырабатывает электрический импульс для сокращения. Атриовентрикулярный узел находится под эндокардом в нижнезадней части межпредсердной перегородки. От атриовентрикулярного узла отходит пучок Гиса, который проходит через межжелудочковую перегородку спереди назад. Внутри перегородки пучок Гиса разделяется на широкую сеть волокон, которые проходят по левой части перегородки, — левая ножка пучка Гиса, и на компактную часть в виде провода, идущего по правой стороне, — правая ножка пучка Гиса. Ритмическое сокращение сердца обеспечивается последовательным прохождением электрического импульса по ПСС. Признаком электрической стимуляции является потенциал возбуждения, который образуется за счет ионных токов через специальные канальцы сарколеммы. Сердечные клетки, ответственные за электрическое возбуждение, разделены на три типа в соответствии с электрофизиологическими свойствами, изученными благодаря внутриклеточному введению микроэлектродов:

— клетки-пейсмекеры — водители ритма (например, в синоатриальном и в атриовентрикулярном узле);

— специализированная, быстро проводящая ткань (например, волокна Пуркинье);

— мышечные клетки желудочков и предсердий.

Как отмечено выше, в норме ритм сердца обеспечивается функцией синусно-предсердного узла, в клетках которого происходит генерация синусовых импульсов. Если исходить из общепризнанных представлений о том, что возникновение фибрилляции связано с нарушениями возбудимости, проводимости и автоматизма сердца, особую актуальность приобретает изучение ПСС, осуществляющей формирование и распространение импульсов возбуждения сердечных сокращений. Данный вопрос в литературе почти не освещен, а небольшие морфологические исследования патологии ПСС в случаях внезапной смерти обычно ограничивались изучением ее нижележащих отделов. Синусно-предсердный узел расположен постоянно над правым ушком у места впадения верхней полой вены в правое предсердие с латеральной стороны под эпикардом и лишь тонкой прослойкой соединительной и мышечной ткани отделен от эндокарда. Невооруженным глазом узел не распознается, так как по цвету сливается с окружающей тканью. Узел имеет форму плоского эллипса или полумесяца, расположенного горизонтально, длина его приблизительно 10—15 мм, высота 5 мм и толщина 1,5 мм. Особенностью синусно-предсердного узла является наличие непропорционально большой артерии, идущей в центре узла вдоль его продольной оси. Эта артерия в 55% случаев является одной из первых ветвей правой коронарной артерии, отходящей непосредственно от аорты; в остальных 45% случаев она отходит от начальной части огибающей ветви левой коронарной артерии. Это делает позицию узла превосходной с точки зрения его функции, как контрольного аппарата центрального аортального давления и пульсации. Структурной основой узла является соединительнотканный остов, состоящий из коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в нем расположены пучки тонких специализированных мышечных волокон. Характерными особенностями этих волокон являются беспорядочное расположение, отсутствие поперечной исчерченности и значительно меньший диаметр по сравнению с волокнами сократительного миокарда предсердий. На периферии узла расположены нервные ганглии, единичные ганглиозные клетки и нервные волокна, которые в большом количестве имеются и в ткани узла [3].

Детальный анализ электрокардиограмм, зарегистрированных непосредственно перед смертью, показывает, что в большинстве случаев в основе любого сердечного заболевания, приведшего к внезапной смерти, лежат острые нарушения ритма сердечной деятельности, переходящие в фибрилляцию желудочков или асистолию.

Исследования показали, что не всегда удается выявить конкретные морфологические признаки, объясняющие генез летального исхода приступа аритмии, а в ряде случаев обнаруживаются как хронические, так и острые патологические изменения ткани узла, свидетельствующие о возможном ослаблении его функции. К ним относятся: значительное увеличение пропорции соединительнотканного остова (фиброз или фиброэластоз узла) с одновременным уменьшением количества специализированных волокон; лимфоидные инфильтраты в ткани узла; стеноз, а в отдельных случаях — свежий тромбоз синусовой артерии; эозинофилия, гомогенизация и набухание саркоплазмы миоцитов, миоцитолиз отдельных специализированных волокон; микрокровоизлияния в окружности узла, частично проникающие в ткань узла и окружающие нервные стволы и нервные ганглии; изменения нервных ганглиев, расположенных поблизости от узла — гиперхроматоз, вакуолизация, эксцентрическое смещение ядер, пикноз их и кариолизис.

Таким образом, для разработок более детального исследования танатогенеза внезапной смерти при АКМП и ИБС в перспективе возможно выполнение следующих задач:

— скрининг морфологических изменений ПСС при смерти от АКМП;

— изучение степени фиброза и липоматоза ПСС при ИБС и АКМП в сравнительном аспекте;

— изучение тканевых уровней ацетальдегида при смерти от АКМП;

— иммуногистохимический анализ продуктов транссудации плазменных белков и элементов цитоскелета клеток ПСС при смерти от ИБС и АКМП в сравнительном аспекте.