В большинстве уголовных дел выявление причинной связи не вызывает значительных сложностей, так как связано с установлением самих фактов: причин или последствий тех или иных общественно опасных явлений. Так, установление общественно опасного действия (бездействия) часто означает, что тем самым определена причинная связь между этим деянием и наступившими общественно опасными последствиями. Например, выявление того, что смертельный выстрел в упор в жизненно важные органы потерпевшего произвел именно этот субъект, подразумевает установление причинной связи между действием этого лица и наступившей смертью потерпевшего. Не составляет труда проведение причинного анализа в такой ситуации и для судебного медика-эксперта, хотя в настоящее время «не существует разработанных медико-биологических критериев для определения видов причинной связи» [1].

Практический работник решает задачу выявления причинной связи во многом интуитивно, поскольку причинность — это не только учение (теоретическая концепция), которым работник обязан владеть. Причинность как инструмент категориального постижения мира представляет собой еще и форму мыслительной деятельности, посредством которой здравомыслящий человек обнаруживает причинно-следственные закономерности. Исследователь нередко руководствуется бытовым (обыденным) представлением о причинной связи, не обращаясь к философским, специально-отраслевым концепциям причинности. Часто этого оказывается достаточно для успешного решения профессиональных задач. Понятно, что риски ошибочного вывода при этом все же сохраняются.

Важно подчеркнуть, что в экспертной деятельности (при использовании специальных правовых, медицинских, технических и иных знаний) умозаключение о причинных закономерностях должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных [2]. В подп. 29 п. 1.4 профессионального стандарта «Следователь-криминалист» указано, что следователь-криминалист должен знать способы установления причинно-следственных и следственно-причинных связей [3]. В профессиональном стандарте «Врач — судебно-медицинский эксперт» в число необходимых умений врача-специалиста входит умение устанавливать наличие причинной связи между повреждениями и наступлением смерти [4]. В Федеральном законе от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение медицинской экспертизы как исследования, проводимого в регламентированном порядке, в том числе в целях «установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина» [5].

В уголовно-правовой науке устоялось мнение, на которое справедливо указывает Э.Ф. Побегайло [6], о необходимости использовать два основных критерия выявления причинной связи. Для установления причинной связи по каждому уголовному делу надо обязательно выявить:

1) что деяние человека было одним из необходимых условий наступления вредных последствий (принцип «conditio sine qua non»);

2) что действия (бездействие) лица в момент их совершения объективно создавали реальную возможность наступления вредных последствий.

Эту мысль автора можно дополнить: для установления причинно-следственной связи необходимо использовать принцип «conditio sine qua non» в совокупности с иными методами формальной логики. После чего следует обращаться к диалектическим методам познания, предполагающим применение категорий философии: возможности и действительности, необходимости и случайности, сущности и явления и др.

Допущенная ошибка на этапе применения методов формальной логики приводит к ошибочному выводу в целом по ситуации установления причинности. В то же время правильное применение логических методов обнаружения причинности еще не предопределяет правильность итогового решения о наличии или отсутствии причинной связи. Использование метода гипотетического элиминирования и иных логических операций «дает вероятностное заключение о наличии или отсутствии каузальной зависимости и служит базой для дальнейшего исследования причинной связи» [7].

Цель работы — на конкретном примере из судебно-следственной практики показать важность учета требований формальной логики при проведении каузального анализа. Для этого необходимо уяснить место и значение применяемых методов формальной логики, а также их роль при оценке наличия или отсутствия причинно-следственной связи.

Материал и методы

Провели анализ материалов уголовного дела, возбужденного по признакам предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ факта смерти гр-на Н., наступившей в условиях стационара. В городскую больницу гр-н Н. обратился с жалобами на высокую температуру тела (39,8 °C). Накануне гр-н Н. прилетел из Мьянмы (страна в Юго-Восточной Азии), где был в командировке по работе (геолог). В течение 5 дней гр-н Н. находился на стационарном лечении с диагнозом «инфекционный энтероколит», но на 6-й день пребывания в больнице в 04:35 умер (врачи-реаниматологи зафиксировали его смерть). При патологоанатомическом вскрытии установлен диагноз «малярия, генерализованная форма». При жизни данное заболевание диагностировано не было, несмотря на то что обследование проводили в условиях стационара.

Интерес представляют выводы судебно-медицинской экспертизы. Малярия (от итал. mala aria — плохой воздух) — инфекционно-паразитарное заболевание, передающееся через укусы комаров рода Anopheles, инфицированных простейшими рода плазмодий (Plasmodium). Инфицирование происходит, если комар всасывает кровь человека. Плазмодии со слюной комара попадают в кровь. Малярию вызывают 5 видов плазмодиев, из которых наиболее опасен Plasmodium falciparum, вызывающий тропическую форму малярии, протекающую молниеносно и при отсутствии лечения в 100% случаев приводящую к летальному исходу.

Ранее малярию называли болотной лихорадкой, так как возбудитель чаще встречается в местах с повышенной влажностью и теплым климатом (Африка, Азия, Южная Америка, Океания). В России в настоящее время регистрируются единичные случаи завозной малярии. Мьянма (ранее — Бирма) — эндемичный по малярии регион планеты.

Перед комиссией экспертов, в которую входили врачи судебно-медицинские эксперты и врач-инфекционист, следователь поставил следующие вопросы:

№1. Какова была причина смерти гр-на Н.?

№2. Имелись ли дефекты в оказании медицинской помощи гр-ну Н.? Если да, то на каком этапе лечения?

№3. Имеется ли причинно-следственная связь между смертью гр-на Н. и дефектами оказания ему медицинской помощи; если да, то какими именно? Если причинно-следственная связь имеется, то какая: прямая или косвенная?

№4. Имело ли место нарушение действующих ведомственных нормативно-правовых актов, общепризнанных медицинских правил при оказании медицинской помощи гр-ну Н.; если да, то каких именно?

Комиссия дала следующие ответы на поставленные вопросы:

На вопрос №1. Комиссия указала, что смерть гр-на Н. наступила от тяжелого инфекционного заболевания (генерализованная форма малярии) с развитием явлений малярийной комы, поражением свертывающей системы крови с развитием внутренних инфарктов и кровотечений, геморрагического отека легких, печеночно-почечной недостаточности.

На вопрос №2. Комиссия выявила дефект в оказании медицинской помощи гр-ну Н., который заключался в том, что не был своевременно проведен и своевременно получен анализ крови на наличие малярии. Это не позволило поставить прижизненный диагноз и начать специализированное лечение малярии.

На вопрос №3. Комиссия заключила, что, поскольку смерть гр-на Н. наступила от тяжелого инфекционного заболевания, обычно заражение происходит в тропических странах при укусах комарами, являющимися переносчиками возбудителя малярии. Гр-н Н. заразился самостоятельно, и можно однозначно утверждать, что между данным заражением и его смертью имеется прямая причинно-следственная связь.

На вопрос №4. Комиссия пришла к выводам: выявленный дефект медицинской помощи — отсутствие своевременно проведенного исследования на наличие малярии, что не позволило поставить данный диагноз и начать соответствующее лечение, прямой причинно-следственной связи со смертью не имеет, так как по законам логики двух прямых причинно-следственных связей одновременно быть не может. При условии своевременной диагностики и специфической противомалярийной терапии имелись шансы на благоприятный исход заболевания, однако он не был гарантирован. Следовательно, указанный дефект имеет косвенную связь с наступлением смерти гр-на Н.

Результаты и обсуждение

Таким образом, эксперты установили прямую причинно-следственную связь между заражением посредством укуса комара и смертью гр-на Н. Прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи в виде отсутствия своевременно проведенного исследования на наличие малярии, что не позволило поставить данный диагноз и начать соответствующее лечение, и смертью гр-на Н., эксперты отказались устанавливать со ссылкой на законы логики.

Выявление причинной связи в делах с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи и дефектами, допущенными медицинскими работниками (во «врачебных делах»), вызывает наибольшие трудности как у экспертов, так у следователей и судей. Это касается и квалификации преступления по признакам объективной стороны, и проведения судебно-медицинской и иных видов экспертиз [8, 9].

Применительно к рассматриваемому делу следует отметить, что имеются четкие и объективные критерии для диагностики малярии: а) клинические критерии в виде характерных клинических проявлений начала лихорадки; б) эпидемический критерий, к которому относится пребывание больного в регионах, эндемичных по малярии, в течение трех последних лет; в) лабораторные критерии, а именно: исследование толстой капли крови, тонкого мазка крови, иммунологические методы (определение специфических белков). Все это позволяет высказаться, что вывод экспертов о дефектах оказания медицинской помощи гр-ну Н. является неполным.

Ключевое утверждение экспертов, что «по законам логики двух прямых причинно-следственных связей одновременно быть не может», представляется ошибочным.

Во-первых, при построении логических умозаключений важно различать вероятность сформулированного вывода с его достоверностью. Так, И.В. Давыдовский [10] писал, что «однозначная, линейная этиология, при которой плазмодий и есть вся этиология, по сути дела представляет собой негодную попытку превратить чисто ассоциативные связи в связи каузальные. Заражение еще не заболевание; последнее может возникнуть рано (обычно), поздно (длительная инкубация), быстро заглохнуть или осложниться комой, рецидивировать, не поддаваясь лечению, и т.д. Однозначный результат (один этиологический фактор дает всегда один результат) реально не существует ни в живой, ни в мертвой природе. Это идеализация, основанная на рассудочном мышлении с помощью внешних ассоциаций. Конкретный анализ тех или иных результативных следствий даже при однозначности этиологического фактора показывает, что каузальные отношения всегда будут многозначными, т.е. формулой со многими известными и еще неизвестными». Представляется недостоверным вывод комиссии, согласно которому прямая причинно-следственная связь по линии тяжелое инфекционное заболевание — смерть заразившегося и есть вся этиология.

Во-вторых, логика не оперирует термином «прямая причинно-следственная связь». Вместе с тем действительно в уголовном праве теория непосредственной (прямой) причинной связи является любимой теорией практических работников [11, 12]. По данным изучения материалов опубликованной судебной практики, в 11% представленных материалов при квалификации по объективным признакам устанавливалась «прямая», в 15% — «непосредственная» причинная связь между деянием лица и наступившим общественно опасным результатом [7]. По данным Ю.А. Хрусталевой [1], исследовавшей 1724 экспертных документа, в которых давалась оценка гибели человека, в 51,6% документов ставился вопрос о причинной связи, из них в 40,2% формулировка задания экспертам касалась установления «прямой» причинно-следственной связи. Л.А. Шмаров [13] проанализировал 354 постановления и определения по материалам «врачебных дел» из поступивших в РЦСМЭ в период с 2013 по 2020 г. В 288 (81,4%) из них ставился вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между выявленными недостатками (дефектами) в оказании медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями для больного. Прямая причинно-следственная связь установлена в 61 заключении, а в 95 указано на отсутствие такой связи, т.е. в 54,1% заключений использовалась формулировка «прямая причинно-следственная связь». Какие-либо методики установления именно прямой каузальной связи ни юристами, ни судебными медиками не применяются. Более того, не существует общепризнанных в судебной медицине и нормативно закрепленных методиках определений причинно-следственных связей при оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

В-третьих, применение принципа причинности в экспертной следственной практике предполагает использование приема искусственного изолирования причины и следствия. Выбор компонентов причинной связи, а именно того, что может выступать причиной рассматриваемых последствий, определяется целями, которые ставит лицо, выявляющее искомую причинно-следственную связь. В связи с этим по одному делу, в отношении одних и тех же последствий возможно выявление нескольких прямых причинно-следственных связей. Слово «прямая» при этом будет использоваться только для того, чтобы подчеркнуть, что прямой выступает значимая для эксперта причинная связь, т.е. выделенное для целей проводимого исследования причинное отношение между явлением и наступившими последствиями.

На наш взгляд, правильным является вывод, что обнаруженный дефект медицинской помощи — отсутствие своевременно проведенного исследования на наличие малярии, не позволившее поставить правильный диагноз и начать соответствующее лечение, состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью, так как при своевременных диагностике малярии и лечении жизнь гр-на Н. могла быть сохранена.

Отвечая на вопрос, состоит ли заболевание малярией в прямой причинно-следственной связи со смертью, необходимо указать, что в данном случае заболевание малярией состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью гр-на Н.

Можно установить и третью прямую причинно-следственную связь между непосредственно укусом комара и заболеванием малярией. И первая, и вторая, и третья причинно-следственные связи будут прямые и разделены во времени. На возможность такого вывода указано, в частности, в Порядке проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи (далее — Порядок) [14]. В Порядке подчеркивается обязательность решения вопроса о наличии или отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи.

Так, непосредственно укус комара — переносчика малярии — привел к заражению гр-на Н. малярией. Инкубационное (скрытое) развитие болезни в организме гр-на Н. произошло в Мьянме с манифестацией в России, что потребовало обращения за медицинской помощью, а дефекты оказания медицинской помощи допущены в больнице, где и наступила смерть.

Выводы

1. Не существует закона логики, в соответствии с которым двух и более прямых причинно-следственных связей одновременно быть не может. В задачу логики не входит установление характера причинно-следственных связей — прямой или косвенной. В последние годы в некоторых региональных экспертных учреждениях стала формироваться позиция по уходу от установления причинно-следственных связей, в частности при бездействии. Мы считаем, что во «врачебных делах» комиссия экспертов в обязательном порядке должна устанавливать наличие или отсутствие дефектов оказания медицинской помощи и их причинно-следственную связь с неблагоприятным исходом, в том числе при бездействии, как в приведенном случае.

2. Выявление причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступившими общественно опасными последствиями осуществляется на основе общепринятых в медицине представлений об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении на основе приемов логики и диалектических методов познания. Комиссия экспертов исследует предметный аспект механизма причинения, только те отдельные звенья цепи взаимодействующих явлений, которые могут быть исследованы на основе специальных познаний экспертов. Высшей судебной инстанцией подчеркивается предпочтительность, а иногда и обязательность привлечения лиц, обладающих специальными знаниями и необходимым опытом, в том числе в связи с тем, что некоторые вопросы, играющие определяющую при установлении каузальных зависимостей роль, могут возникнуть лишь в процессе экспертного исследования. При вынесении постановления о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам» следователю рекомендуется ставить вопрос «Имеется ли причинно-следственная связь между допущенным дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятными последствиями» [15]. Обязательность этого вопроса обусловлена сложностью и специфичностью этой категории дел, что, как правило, не позволяет следователю и суду единолично, без заключения эксперта установить наличие или отсутствие причинно-следственной связи.

3. Судебно-медицинский эксперт исследует только отдельные стороны юридически значимой причинности, а в целом правовая оценка о наличии либо отсутствии причинности дается в процессе квалификации криминальной ситуации, предполагающей установление общественно опасного деяния как самостоятельного компонента юридически значимой причинной связи, включая вопросы применения положений ст. 39 и 41 УК [16], а также вины лица и других признаков состава преступления.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.