АГ — артериальная гипертония

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ДП — дисфункция почек

ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

КИН — нефропатия, индуцированная контрастным веществом

ОКС — острый коронарный синдром

ОСН — острая сердечная недостаточность

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

РПИС — ранняя постинфарктная стенокардия

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТЛТ — тромболитическая терапия

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ХБП — хроническая болезнь почек

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

На рубеже XX—XXI вв.ека мировое сообщество столкнулось с проблемой хронических неинфекционных заболеваний, имеющих не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение. Среди них заболевания почек занимают одно из первых мест в виду значительной распространенности в популяции, высокой смертности и резкого снижения качества жизни пациентов [1]. В 2002 г. сформулирована концепция хронической болезни почек (ХБП) [2], которая включает как повреждение почечной паренхимы, так и степень снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также собственно почечную недостаточность [3].

По данным ряда авторов, снижение функции почек отмечается у 36% лиц старше 60 лет, а у лиц трудоспособного возраста — в 16% случаев [4]. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) частота развития дисфункции почек (ДП) возрастает до 26% [3], превышая 30% у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [5]. Смерть, обусловленная ССЗ, во много раз чаще встречается среди больных с ХБП, чем в популяции, а вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в 25 раз выше, чем риск развития терминальной стадии почечной недостаточности [6]. Данные факты, а также общность патогенетических звеньев, составляющих основу ХБП и ССЗ, позволили сформулировать концепцию кардиоренального континуума [7]. Однако в связи с неоднородностью ХБП продолжается активное обсуждение ее значения в формировании неблагоприятных исходов у больных с различной патологией сердца, в частности острым коронарным синдромом (ОКС). Верное обозначение позиции ХБП при данной патологии имеет большое значение не только с точки зрения эффективного прогнозирования, но и выбора оптимальной лечебно-диагностической тактики. В этой связи целью настоящего исследования явились оценка влияния ХБП на прогноз в период пребывания в стационаре у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), а также уточнение факторов, реализующих неблагоприятное влияние ХБП.

В исследование включены 954 больных ИМпST в рамках регистрового исследования ОКС с подъемом сегмента ST, основанного на принципе российского регистра ОКС «РЕКОРД», в сроки до 24 ч от момента развития симптомов [8]. Исследование проводилось в период с 2008 по 2010 г. на базе Кемеровского кардиологического диспансера. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в нем.

Критерии включения в исследование: возраст пациента старше 18 лет, диагноз ИМпST давностью до 24 ч, установленный, согласно критериям ВНОК от 2007 г. Критерии исключения: онкологические заболевания, наличие терминальной стадии почечной, гепатоцеллюлярной недостаточности, острые инфекционные заболевания или обострение хронических, психические заболевания, ИМ, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

Всем пациентам проведено стандартное клинико-анамнестическое обследование: запись электрокардиограммы (ЭКГ) в 16 отведениях, эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и зон нарушения локальной сократимости; анамнестическое обследование для выявления структурных изменений почек, верифицированных инструментальными методами, и снижения СКФ в анамнезе в течение как минимум 3 мес согласно данным амбулаторной медицинской документации.

Лабораторные методы включали определение уровня тропонина Т, креатинфосфокиназы общей и ее изоформы МВ в крови, гемоглобина, глюкозы, общего холестерина и липидного состава крови. Уровень креатинина в сыворотке крови определяли при поступлении больного в стационар и перед выпиской (на 10—12-е сутки) с последующим расчетом СКФ по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [2].

У всех пациентов, подвергшихся рентгеноконтрастному вмешательству, дополнительно оценивали концентрацию креатинина в сыворотке крови в динамике на 2—3-е сутки после исследования с целью определения возможного развития нефропатии, индуцированной контрастным веществом (КИН). Случаи нефропатии, вызванной рентгеноконтрастными веществами, диагностированы при повышении концентрации креатинина в сыворотке крови более чем на 25% или на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) по сравнению с исходной в течение 48—72 ч после внутрисосудистого введения контраста, в отсутствие альтернативной причины (S.K. Morcos и соавт., 1999).

Консервативное лечение включало применение антикоагулянтов, дезагрегантов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-адреноблокаторов, статинов (в отсутствие противопоказаний); нитратов, антагонистов кальциевых каналов, диуретиков, инотропных и антиаритмических препаратов (по показаниям).

На госпитальном этапе проводили оценку клинических исходов — ССО (смерть, ранняя постинфарктная стенокардия — РПИС, рецидив ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК), степени острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации Killip I—IV.

Всю выборку разделили на 2 группы в зависимости от наличия и отсутствия ХБП в анамнезе, критериями которой служили анатомические или структурные повреждения почек и/или снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м², которые прослеживались в течение 3 мес и более независимо от их характера и этиологии [1, 2]. Таким образом, 1-ю группу составили 616 (64,5%) пациентов без ХБП, 2-ю группу — 338 (35,4%) больных ИМпST с ХБП.

Статистическую обработку данных исследования осуществляли с помощью программы Statistica 7.0. Проверку статистической гипотезы о нормальности распределения проводили с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Для анализа данных применяли методы непараметрической статистики. Две независимые группы по количественному признаку сравнивали с помощью критерия U Манна—Уитни. Для описания данных проводили расчет медианы, нижнего и верхнего квартилей. Для анализа различий частот использовали метод Пирсона. Корреляционный анализ выполняли по Спирмену. Для оценки связи признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ пошагово методом исключения включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Различия считали достоверными при р<0,05.

Проведено сравнение пациентов с ХБП и в ее отсутствие по клинико-анамнестическим, некоторым лабораторным и инструментальным данным (табл. 1). Группы достоверно различались по половому составу — с большим числом женщин среди лиц с ХБП по сравнению с группой без патологии почек. Больные с ХБП были старше пациентов группы сравнения, с наибольшей частотой у них встречались СД-2, ПИКС, АГ, стенокардии в анамнезе. Выявлены различия по тяжести ОСН по классификации Killip при поступлении в стационар — класс II—IV вв. большинстве случаев встречался у пациентов с ХБП. Сократительная способность ЛЖ была заметно снижена у пациентов обеих групп, однако во 2-й группе данный показатель оказался наименьшим.

КГ при поступлении и стентирующие процедуры в большинстве случаев выполняли пациентам без ХБП. Однако в отношении частоты проведения ТЛТ не выявлено достоверных различий. Эпизоды КИН почти в 2 раза чаще регистрировались у пациентов с ХБП. При поступлении и на момент выписки СКФ у пациентов с ХБП была значительно ниже, чем у пациентов без патологии почек.

В течение всего периода пребывания в стационаре в обеих группах регистрировали развитие клинических исходов (табл. 2). Достоверные различия отмечены при сравнении количества нефатальных осложнений ИМ и инсультов. Несмертельных осложнений было в 1,5 раза больше во 2-й группе. Во всей выборке всего зарегистрировано 7 случаев ОНМК, все у пациентов 1-й группы. В отношении прочих клинических исходов достоверных различий не зарегистрировано.

Для выявления факторов, связанных с развитием летального исхода в период пребывания больных в стационаре у больных ИМпST как с ХБП, так и без нее, проведен логистический регрессионный анализ (табл. 3). Факторами, ассоциированными с наступлением летального исхода в общей выборке при однофакторном анализе, оказались возраст >60 лет, женский пол, ПИКС, клиническая картина стенокардии в анамнезе, ОСН Killip ≥II, СКФ ≤59,9 мл/мин/1,73 м² при поступлении, анемия при поступлении, ФВ ЛЖ <40%, КИН. По результатам многофакторного анализа, СКФ ≤59,9 мл/мин/1,73 м² при поступлении в стационар увеличивает риск летального исхода в период госпитального этапа лечения в 2,7 раза, развитие КИН в 3,3 раза, возраст >60 лет в 3,5 раза, ОСН Killip II и более в 7,9 раза.

Логистический регрессионный анализ с целью выявления факторов, связанных с развитием летального исхода в период пребывания в стационаре у больных с ИМпST и ХБП (табл. 4), показал прогностическую значимость возраста >60 лет, ПИКС, наличия застойной СН, ОСН Killip ≥II, СКФ ≤59,9 мл/мин/1,73 м² при поступлении, анемии, ФВ ЛЖ <40%. Оценка шансов по результатам многофакторного анализа показала, что ФВ ЛЖ <40% увеличивает риск смерти в период госпитального этапа лечения в 2,1 раза, возраст >60 лет в 3,07 раза, ОСН Killip II—IV вв. 5,8 раза.

Несмертельные ССО у пациентов с ИМпST в общей выборке были ассоциированы с возрастом >60 лет, ПИКС, стенокардией в анамнезе, СД-2, АГ, наличием ХБП, ОСН Killip II—IV, СКФ ≤59,9 мл/мин/1,73 м² при поступлении, снижением ФВ ЛЖ <40% (табл. 5). По результатам многофакторного анализа оказалось, что возраст >60 лет увеличивает риск развития неблагоприятных несмертельных клинических исходов в 2,1 раза, СД-2 в 1,5 раза, СКФ ≤59,9 мл/мин/1,73 м² при поступлении в 1,4 раза.

Для выявления факторов, ассоциированных с развитием несмертельного осложнения в период пребывания в стационаре у больных ИМпST с наличием ХБП, проведен логистический регрессионный анализ (табл. 6).

Факторами, ассоциированными с развитием неблагоприятных несмертельных исходов у пациентов с ИМпST и ХБП при однофакторном анализе, оказались возраст >60 лет, ПИКС, ОСН Killip II—IV, СКФ ≤59,9 мл/мин/1,73 м² при поступлении, СКФ ≤59,9 мл/мин/1,73 м² перед выпиской, снижение ФВ ЛЖ <40%. По результатам многофакторного анализа установлено значение возраста >60 лет — увеличение риска развития нефатальных клинических исходов в 1,7 раза и ПИКС — в 1,8 раза.

Проблема влияния ХБП на прогноз у кардиологических пациентов различных групп остается актуальной и продолжает широко обсуждаться [9]. Популяционные исследования свидетельствуют о повышении частоты развития ИБС у пациентов с нарушением функции почек. Например, у пожилых пациентов с ХБП заболеваемость ИБС на 22%, а новых коронарных осложнений — в 3,4 раза выше, чем у пациентов без нарушения функции почек [10].

Увеличение числа больных ИБС с ХБП может быть объяснено как увеличением доли пациентов старшего возраста, учитывая известную ассоциацию снижения функции почек с возрастом [8, 11], так и влиянием сопутствующей патологии. В проведенном исследовании пациенты с ХБП характеризовались более старшим возрастом, наибольшей распространенностью СД, АГ, стенокардии и перенесенного ИМ в анамнезе. Клинические особенности данной группы заключались и в более тяжелых проявлениях систолической дисфункции миокарда ЛЖ и достоверно низких уровнях СКФ как при поступлении, так и при выписке из стационара.

На основании результатов эпидемиологических исследований, опубликованных в последние годы, показано, что ХБП, сопровождающаяся снижением СКФ, является важным, так называемым независимым фактором риска неблагоприятного исхода у больных ИБС. Несмотря на доказанную ассоциацию старшего возраста с ХБП и риском осложненного течения ИБС, тем не менее, как было показано ранее, риск смерти от ССО у пациентов с ХБП на 10—20% выше, чем у их сверстников без поражения почек [12].

Кроме того, важной позицией, заслуживающей обсуждения, является неоднородность наднозологического понятия ХБП, объединяющей их структурные и функциональные нарушения. Между тем с позиции оценки риска развития ССО наибольшее значение приобретает именно снижение фильтрационной функции почек. Так, по данным исследований, увеличение смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы происходит даже при незначительном снижении СКФ [13]. По результатам исследования HOPE, легкая ДП (креатинин плазмы 124—200 мкмоль/л) независимо от других факторов риска и лечения ассоциировалась с увеличением числа ССО на 40%, а снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² связано с повышением сердечно-сосудистой смертности на 50% [14]. В рамках выполненного исследования установлено достоверное влияние снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² на риск развития как несмертельных, так и летальных осложнений в течение госпитального этапа лечения больных ИМ, в то время как наличие ХБП не вошло в многофакторные модели оценки рисков. Таким образом, большее значение для прогнозирования ССО и неблагоприятных исходов у больных ИМпST имеют не структурные, а именно функциональные нарушения почек.

В то же время наличие ХБП нередко служит критерием исключения больных из клинических исследований в связи с так называемым терапевтическим нигилизмом, который подразумевает вероятность нарушения соотношения риска и пользы инвазивных диагностических и лечебных процедур у пациентов с ХБП, учитывая прежде всего потенциальный риск ухудшения функции почек. В результате адекватная терапия, включая реваскуляризацию миокарда, таким пациентам проводится не всегда или подбор лекарственных препаратов ограничивается субоптимальными терапевтическими дозами по сравнению с таковыми у больных в общей популяции [15, 16]. Наряду с недостаточным использованием антиагрегантов, статинов, β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ у пациентов с ишемической болезнью сердца и ХБП, им реже проводят ЧКВ [16, 17]. Этим отчасти можно объяснить высокую частоту развития ССО и неблагоприятных клинических исходов при ХБП. Так, в нашем исследовании и диагностическая КГ, и ЧКВ в большинстве случаев выполнялись пациентам, не страдающим ХБП. Причем статистически значимые различия по частоте выполнения рентгеноконтрастных вмешательств на коронарном русле выявлена именно по факту наличия/отсутствия ХБП, а не только снижения СКФ. Данный факт, безусловно, мог сыграть свою роль в снижении числа несмертельных осложнений в период пребывания в стационаре у больных ИМпST без ХБП.

Однако следует отметить, что в настоящее время продолжает активно обсуждаться роль КИН как одной из форм острой ДП в реализации неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза [17]. Установлено, что летальность при остром повреждении почек среди больных, подвергшихся КГ, составляет 35,7%, а смертность в течение двухлетнего периода — 18,8%. Нами показаны двукратное увеличение эпизодов КИН после проведения рентгеноконтрастного вмешательства у больных ИМпST и ХБП, а также ее значительный вклад в летальность (повышение риска смерти в 3,3 раза по результатам многофакторного анализа).

Рассматривая связь между наличием ХБП и развитием летальных исходов в период пребывания в стационаре у больных ИМпST, следует еще раз подчеркнуть данные некоторых авторов об ассоциации между ХБП и неблагоприятным прогнозом в ранние сроки ИМ: так, летальность у пациентов с ХБП достигает 21%, что почти в 4 раза выше, чем в общей популяции пациентов, перенесших ИМ [18]. У пациентов с ИМ летальность при нормальной функции почек, легкой, умеренной, тяжелой и терминальной стадии болезни почек составила 2, 6, 11, 21 и 30% соответственно [19]. По результатам некоторых исследований, на долю смертельных осложнений в раннем постинфарктном периоде приходилось до 9, 4 и 25% случаев в общей популяции больных ИМ, для когорты с нормальной функцией почек и ДП соответственно. Причем летальность увеличивалась пропорционально снижению СКФ. Самый низкая летальность в течение 30 дней от момента развития ИМ наблюдалась в группе с СКФ более 90 мл/мин/1,73 м², тогда как в группе с СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м² она составил 40% [20].

Однако, анализируя имеющиеся данные, необходимо подчеркнуть выявленную связь между риском развития летальных исходов и степенью снижения функциональной активности почек, что отражается стадией ХБП, а не только ее наличием.

В проведенном исследовании фактором, ассоциированным с развитием как летальных исходов, так и других ССО в период пребывания больных в стационаре и вошедшим в многофакторную модель для общей выборки пациентов, явилось снижение СКФ при поступлении в стационар менее 60 мл/мин/1,73 м². В то же время наличие ХБП не явилось независимым фактором риска развития ССО. Таким образом, можно предполагать, что именно нарушение фильтрационной функции почек играет ведущую роль во влиянии на сердечно-сосудистый прогноз, а не структурные изменения при сохранной функции органа.

Конфликт интересов отсутствует.