Состояние иммунореактивности организма играет значительную роль в патогенезе ожоговой болезни глаз. Изучение особенностей изменения иммунореактивности организма у больных с тяжелой ожоговой травмой глаза с учетом уровня стрессированности организма позволило решить ряд важных вопросов относительно определения физиологически адекватного изменения иммунного гомеостаза в ответ на ожоговое повреждение глаз, осуществления оценки патоиммунных сдвигов с позиции индивидуальности, прогнозирования клинического течения и исхода ожоговой болезни глаза. Полученные данные имеют значение для формирования оптимальной лечебной тактики [2, 10].

В предыдущих наших сообщениях были охарактеризованы два типа и семь вариантов стресс-реагирования, выделенных нами на основании изменения показателя адренорецепции «активных» Т-лимфоцитов в динамике острого периода ожоговой болезни глаз. Как показали представленные в этих публикациях данные, каждый из выделенных типов и вариантов стресс-реагирования отличается сроками и интенсивностью включения симпатоадреналовых реакций в ответную реакцию организма на действие стрессового фактора - ожоговую травму глаза. Установлено, что каждому из выделенных типов и вариантов стресс-реагирования присущ свой характерный профиль клеточного и гуморального иммунитета, а также степень выраженности сенсибилизации к аутоантигенам специализированных тканей глаза [11, 12, 14, 15].

Цель исследования - изучение особенностей клинического течения ожоговой болезни глаз в зависимости от типа стресс-реактивности (СР) организма больных с тяжелыми ожоговыми повреждениями глаз.

Анализ состояния СР организма при тяжелой ожоговой травме органа зрения был проведен в динамике развития ожоговой болезни у 63 пострадавших с ожогами глаза III и IV степени с использованием стандартных методов клинико-иммунологических исследований и нагрузочных тестов с нейромедиатором адреналином (для оценки уровня стрессированности организма) и с антигенами специализированных тканей глаза (для определения степени аутосенсибилизации организма) [1, 4].

При проведении анализа особенностей клинического течения тяжелого ожогового процесса с акцентом на развитие характерных осложнений при различных типах СР мы столкнулись с необходимостью выделить патогенетически обоснованные стадии ожоговой болезни глаз. Ожоговая болезнь в глазу рассматривается как воспалительный процесс, вызванный альтерирующим фактором. Морфологические исследования, проведенные разными авторами в эксперименте, позволили установить последовательность процессов, протекающих от момента нанесения ожога роговицы до завершения ее регенерации [6-9]. По данным этих авторов, на фоне восстановления гемомикроциркуляции, до 3 мес с момента ожога, первоначально на клеточном и внутриклеточном уровнях развиваются пролиферативные процессы, которые обеспечивают впоследствии регенерацию коллагеновых волокон и межуточного вещества стромы поврежденных тканей глаза. Итогом этих процессов является эпителизация дефекта поврежденных тканей глаза.

В процессе регенерации участки некроза ткани заполняются не специфической тканью, а соединительной с формированием рубца. Субэпителиальные фибропластические процессы имеют продолжение и после эпителизации дефектов обожженных тканей глаза. При проведении экспериментальных исследований установлено, что процесс рубцевания протекает в два этапа. На протяжении стадии ранних исходов ожогового процесса, до 6 мес с момента ожога, результатом фибропластических процессов является формирование «мягкого» рубца и грануляционной ткани. В стадии отдаленных исходов экспериментального ожогового процесса, свыше 6 мес с момента ожога, происходит ремоделирование рубца с его истончением, уменьшением количества клеточных элементов, дифференцировкой фибробластов в фиброциты, запустеванием новообразованных сосудов.

Предложенная нами классификация базируется на результатах морфологических исследований с учетом этапов заместительной регенерации в развитии вызванного ожогом воспалительного процесса в тканях глаза [13]. Предлагается выделять следующие стадии ожогового процесса, характерные для тяжелого повреждения органа зрения:

- воспалительно-продуктивная стадия ожогового процесса (от момента альтерации до завершения эпителизации роговицы (трансплантата) и купирования видимых признаков воспалительной реакции). Продолжительность этой стадии при ожогах IIIA степени составляет от 3 нед до 1,5 мес, при IIIБ - от 1,5 до 2 мес, IV - от 2 до 3-3,5 мес;

- ранняя фибропластическая стадия исхода ожогового процесса. При ожогах III степени тяжести продолжительность этой стадии от 1,5 до 6 мес, а при ожогах IV степени - от 2-3 до 10-12 мес с момента ожога глаз;

- стадия отдаленных исходов ожогового процесса глаз (ретракция рубца). При ожогах III степени тяжести эта стадия наступает через 6 мес, а при ожогах IV степени - через 10-12 мес с момента ожога глаз и более.

Для воспалительно-продуктивной стадии ожоговой болезни характерны наличие (или отсутствие) таких осложнений, как некроз конъюнктивы, расплавление роговицы, инфильтраты или абсцессы роговицы, длительно незаживающие эрозии, гиперпластический экссудативный увеит, расплавление роговичного трансплантата.

В ранней фибропластической стадии мы учитывали развитие таких осложнений, как рецидивирующие эрозии роговицы, наличие токсической катаракты. В стадии ретракции рубца (стадия отдаленных исходов ожогового процесса) анализировали частоту возникновения вторичной глаукомы, гипотонии и субатрофии глазного яблока, а также развитие такого осложнения, как рецидив оперированного симблефарона.

При ожогах III и IV степени тяжести больные получали адекватную комплексную медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

Для оценки разнообразия и частоты осложнений ожоговой болезни при двух типах стресс-реагирования был использован подход на основе теории информации. При этом подходе частота и разнообразие осложнений ожоговой болезни рассматриваются как нарушение состояния системы и могут быть выражены в единицах информации [16]. В качестве количественной меры частоты и разнообразия был использован индекс диверсификации Шеннона-Винера (Shannon-Wiener). Различия между индексами разнообразия в группах сравнения были оценены посредством 95% доверительного интервала.

Для оценки различия качественных признаков использовали критерий Пирсона &khgr;². Статистический анализ проведен с использованием лицензионной программы AtteStat (Россия) совместно с Е.И. Драгомирецкой.

На первом этапе анализа было показано, что больные с адаптивным и дезадаптивным типами СР по степени тяжести ожога глаз статистически значимо не различались (&khgr;²=0,08; р=0,77). По степени тяжести ожога глаз при различных типах СР больные распределялись следующим образом. Из 63 обследованных больных у 26 был ожог III степени тяжести, у 37 - IV. При адаптивном типе СР (n=35) ожог глаз III степени наблюдался у 15 больных, IV степени - у 20. При дезадаптивном типе (n=28) III степень тяжести ожогового повреждения отмечалась у 11 пациентов, IV - у 17.

Нами проанализировано число осложнений ожогового процесса в глазу в различные периоды течения ожоговой болезни при двух типах СР. Различие по частоте осложнений воспалительного и деструктивного характера выявляется при анализе клинического течения ожоговой болезни глаз уже в течение воспалительно-продуктивной стадии ожоговой болезни (табл. 1).

Инфильтраты и абсцессы роговицы выявлены у 3 (4,7%) пациентов из 63 обследованных. При адаптивном типе СР - у 1 (2,8%) больного, при дезадаптивном - у 2 (7,14%). Длительно не заживающие эрозии роговицы или трансплантата в остром периоде ожоговой болезни наблюдались у 18 (28,5%) из 63 пациентов. При адаптивном типе СР эрозии роговицы/трансплантата отмечены у 5 (14,2%) больных, при дезадаптивном - у 13 (46,4%). Развитие воспалительного процесса в глазу в такой наиболее тяжелой клинической форме, как гиперпластический экссудативный увеит, выявлено у 18 (28,5%) из 63 обследованных больных, при адаптивном типе СР - у 3 (8,6%) больных, при дезадаптивном - у 15 (53,6%).

Полное расплавление роговичного трансплантата с необходимостью его замены наблюдалось у 17 (26,9%) из 63 больных, при адаптивном типе СР - у 4 (11,4%) больных, при дезадаптивном - у 13 (46,4%).

Анализ клинического течения ожогового процесса в глазу в стадии ранних исходов (через 1,5-2 мес после ожогового повреждения) позволил установить достоверные различия частоты возникновения осложнений при двух типах СР (табл. 2).

Проведенный клинический анализ и данные статистической обработки свидетельствуют о том, что в различные периоды ожоговой болезни глаз одни и те же больные подвержены риску развития осложнений, чаще всего это больные с дезадаптивным типом СР. В табл. 3

Из табл. 3 видно, что при адаптивном типе СР отмечалось неосложненное течение ожоговой болезни глаз как в ранние, так и в отдаленные сроки с момента ожоговой травмы у 24 (68,5%) больных. Только у 11 (31,4%) больных с адаптивным типом СР были осложнения на протяжении всего периода ожоговой болезни.

При дезадаптивном типе СР только у 7,1% больных не было выявлено осложнений ожоговой болезни в ранние и отдаленные сроки с момента ожогового повреждения глаз. Одно осложнение ожоговой болезни отмечалось у 11 (39,2%) больных. При развитии осложнений ожогового процесса в каждом периоде ожоговой болезни у больных было соответственно более одного осложнения. При дезадаптивном типе СР выявлена половина таких больных, у 15 (53,5%) больных отмечено наибольшее число осложнений.

Из табл. 4

Наиболее высокими указанные выше статистические показатели были при всех других вариантах ИАИРО, относящихся к дезадаптивному типу СР (ареактивный, замедленный, высокий и гиперергический продолжительный). При адекватной статистической обработке установлено, что самые высокие показатели частоты встречаемости осложнений выявлены при гиперергическом продолжительном варианте ИАИРО, при котором высокий уровень осложненности клинического течения ожоговой болезни соответствовал и высоким значениям индекса диверсификации и границ доверительных интервалов.

Результаты анализа частоты возникших осложнений в различные периоды ожоговой болезни глаз указывают на высокий риск отягощения ожогового процесса в глазу при дезадаптивном типе стресс-реагирования на ожоговую травму глаза. Данные, представленные нами в предыдущих сообщениях [14, 15], свидетельствуют о том, что особенностью дезадаптивного типа СР является гиперергический характер реагирования с различными сроками включения симпатоадреналовых реакций в ответную реакцию организма на действие стрессового фактора - ожоговую травму глаза. Гиперергический вариант стресс-реагирования характеризуется чрезмерной и длительной активностью симпатоадреналовых реакций в организме пострадавших. Активация симпатико-адреналовой системы (САС) выражается в поддержании высоких концентраций катехоламинов и кортикостероидов в крови и является причиной превалирования уровня катаболических реакций над анаболическими, что, в свою очередь, ведет к развитию вторичного иммунодефицитного состояния [5]. Выявленные нами нарушения в состоянии клеточного и гуморального иммунитета и срыв аутотолерантности организма к органоспецифическим тканям глаза у больных с тяжелыми ожогами глаз при различных вариантах ИАИРО, которые относятся к дезадаптивному типу СР позволяют объяснить наличие высокой частоты осложненного клинического течения ожоговой болезни глаз.

При своевременном и умеренном по интенсивности включении симпатоадреналовых реакций в ответную реакцию организма на воздействие стрессора, что наблюдается при адаптивном типе стресс-реагирования на ожоговую травму глаза (в частности, при нормергическом варианте ИАИРО), ожоговая болезнь протекала на фоне незначительных колебаний показателей иммунореактивности организма с невысоким уровнем сенсибилизации к аутоантигенам специализированных тканей глаза. Именно при этих условиях было выявлено наименьшее количество осложнений ожоговой болезни глаз. Исключение составляют два варианта ИАИРО (лабильный и гиперергический), которые были отнесены к адаптивному типу по принципу направленности динамики адренорецепции «активных» Т-лимфоцитов. Особенностью лабильного варианта ИАИРО является быстрое истощение активности САС на 14-е сутки наблюдения при активном ее включении на 7-е сутки с момента ожога. Особенностью гиперергического варианта ИАИРО является чрезмерно высокий уровень реализации стресс-реакции. Оба вышеуказанные варианта ИАИРО отличались значительными отклонениями показателей иммунного статуса организма, повышенной степенью сенсибилизации к аутоантигенам специализированных тканей глаза и осложненным характером клинического течения ожоговой болезни глаз. Осложнения ожоговой болезни, выявленные при адаптивном типе СР в острый период ожоговой болезни и в отдаленные сроки с момента ожоговой травмы глаз, приходятся именно на эти два варианта ИАИРО. Как показали данные статистического анализа, значения индекса диверсификации и границ доверительных интервалов приближаются к аналогичным данным при более благоприятном высоком варианте, относящемся к дезадаптивному типу СР. Таким образом, несмотря на характерную для адаптивного типа СР направленность динамики адренорецепции «активных» Т-лимфоцитов, быстрое истощение активности САС или реализация стресс-реакции на чрезмерно высоком уровне позволяет нам отнести лабильный и гиперергический варианты ИАИРО к дизрегуляторной патологии [3]. Установленный осложненный характер клинического течения ожоговой болезни глаз и наличие значительных иммунологических сдвигов в состоянии клеточного и гуморального иммунитета при высокой степени сенсибилизации к аутоантигенам специализированных тканей глаза при лабильном и гиперергическом вариантах ИАИРО подтверждают правомочность такого заключения.

Результаты анализа частоты возникших осложнений в различные периоды ожоговой болезни глаз указывают на высокий риск отягощения ожогового процесса в глазу при дезадаптивном типе стресс-реагирования на ожоговую травму глаза, чем обоснована целесообразность использования клинико-иммунологической оценки стресс-реагирования организма на ожоговую травму глаза с прогностической целью.

Два типа стресс-реактивности и семь вариантов ИАИРО на ожоговую травму глаза, выделенные по уровню и динамике направленности адренорецепции «активных» Т-лимфоцитов, характеризуются присущими им иммунопатологическими сдвигами и особенностями клинического течения ожоговой болезни глаз, что позволяет прогнозировать развитие возможных ее осложнений в ранние и отдаленные сроки с момента ожогового повреждения глаз.

Типы стресс-реагирования и варианты ИАИРО необходимо учитывать в планировании стратегии и тактики проводимого медикаментозного и хирургического лечения как в остром периоде ожоговой болезни, так и в отделенные сроки, при проведении восстановительно-реконструктивных хирургических вмешательств и при оценке полученных результатов лечения.

Конфликт интересов: отсутствует