В настоящее время общепринятым методом лечения идиопатического макулярного разрыва (ИМР) является эндовитреальное хирургическое вмешательство [1—5]. Ранее авторами [6] было показано, что процессы заживления после хирургического лечения ИМР протекают длительно, что соответствует данным литературы [4, 7, 8]. В этих и многих других работах [2, 9—12] изучались также изменения зрительных функций у оперированных больных, однако их связь с морфологическими изменениями расценивалась неоднозначно. Лишь немногие авторы наряду с изменениями остроты зрения (ОЗ) изучали динамику светочувствительности сетчатки [11]. В связи с изложенным выше целью работы явилось изучение состояния и динамики зрительных функций и их соотношений с морфологическими изменениями у пациентов, оперированных по поводу полного ИМР.

В исследование включены 116 пациентов (123 глаза), оперированных по поводу полного ИМР двумя высококвалифицированными хирургами — авторами статьи (Д.О. Шкворченко и И.Х. Шарафетдиновым). Отбор пациентов осуществляли сплошным методом. Исключали только больных с серьезной сопутствующей патологией (глаукома, диабетическая ретинопатия, увеит и пр.); наличие катаракты, артифакии, миопии высокой степени не препятствовало включению в исследование. Во всех случаях проводили субтотальную витрэктомию по стандартной технологии 25G через плоскую часть цилиарного тела, отделение задней гиалоидной мембраны от поверхности сетчатки (если ранее не произошла задняя отслойка стекловидного тела), удаление внутренней пограничной мембраны и тампонаду витреальной полости воздухом. Критериями анатомического эффекта операции являлись полное закрытие ИМР и последующее восстановление структуры сетчатки без формирования рубцовой ткани в фовеа [6]. У 15 пациентов (15 глаз) выявлена возрастная катаракта, в связи с чем одномоментно выполняли факоэмульсификацию катаракты и имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ). У 9 пациентов (9 глаз) факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ была осуществлена ранее другими хирургами.

Всем больным проводили полное офтальмологическое обследование, включавшее наряду с традиционными методами спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) на приборе Cirrus HD-OCT («Carl Zeiss Meditec», США) и микропериметрию на приборе МР-1 («Nidek technologies», Италия). Макулярную область сканировали по протоколам «Macular Cube 512×128» и «5 Line Raster». На микропериметре по программе «Macula-8» определяли общую и центральную светочувствительность сетчатки (в пределах 4° и 2° от точки фиксации соответственно). Визометрию выполняли как по стандартной методике, так и с помощью таблиц ETDRS. Исследования проводили до и в сроки 1, 3, 6 и 12 мес после операции; 23 пациента (24 глаза) были прооперированы по поводу катаракты в срок свыше 12 мес, в связи с чем конечный срок наблюдения этих пациентов составил от 16 до 24 мес (в среднем 20,1±2,9 мес). При последнем осмотре через 1 мес после вмешательства этим больным не проводили COKT и микропериметрию, а ОЗ оценивали только по стандартной методике с расчетом эквивалентных значений для таблиц ETDRS.

Статистический анализ выполняли с помощью стандартных компьютерных программ. Параметрические данные (везде приведены в формате М±σ, где M — среднее значение, а σ — стандартное отклонение) сравнивали с использованием t-теста Стьюдента, непараметрические — с помощью критерия χ². Связи между изучаемыми показателями оценивали методами корреляционного и регрессионного анализа. Различия считали статистически значимыми при р меньше 0,05.

В результате хирургического лечения у 105 пациентов (111 глаз; 90,2%) было достигнуто полное закрытие ИМР (в 3 случаях потребовалась повторная операция). Из них были исключены 27 пациентов (29 глаз), в том числе 15 пациентов (17 глаз) в связи с неявкой в назначенные сроки, 9 пациентов (9 глаз) с недостаточно прозрачными оптическими средами в срок 12 мес, 2 пациента (2 глаза) с резким истончением и грубым нарушением структуры сетчатки (формированием рубцовой ткани) в фовеа и 1 пациент (1 глаз) с атипичным закрытием ИМР в срок 6 мес после витрэктомии. Таким образом, анализируемую группу пациентов (общая группа) составили 78 человек (82 глаза), у которых оптические среды были прозрачными как в начале, так и в конце срока послеоперационного наблюдения.

Из общей группы были выделены 29 больных (30 глаз) без послеоперационной катаракты — подгруппа «прозрачные среды», у которых либо не отмечалось развития катаракты на протяжении всего срока наблюдения (14 пациентов, 15 глаз), либо еще до операции имела место артифакия (6 больных, 6 глаз), либо витрэктомия выполнялась в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ (9 человек, 9 глаз). У остальных пациентов в послеоперационном периоде развивалась катаракта, в связи с чем была проведена стандартная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ в срок до 12 мес (26 человек, 28 глаз) или более поздний срок (23 больных, 24 глаза) тем же хирургом, который выполнял витрэктомию. Поскольку размеры ИМР до операции существенно различались в подгруппе «прозрачные среды» и у остальных пациентов, была дополнительно сформирована подгруппа сравнения (29 человек, 30 глаз), приближенная к подгруппе «прозрачные среды» по минимальному диаметру ИМР.

Клинико-демографические характеристики пациентов в общей группе и подгруппах представлены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, подгруппы практически не различались между собой, а в сравнении с общей группой имелась только тенденция к меньшему минимальному диаметру ИМР.

В табл. 2 и на рис. 1 отражена динамика функциональных показателей и размеров «дефекта» (гипорефлективного участка) эллипсоидной зоны внутренних сегментов фоторецепторов (прежнее название: сочленение наружных и внутренних сегментов), рассматриваемого многими авторами в качестве основного морфологического изменения сетчатки после вмешательства по поводу ИМР [4, 6, 8, 10, 11, 14]. Изменения общей и центральной светочувствительности имели сходный характер, поэтому представлены данные только о центральной светочувствительности.

В подгруппе «прозрачные среды» ОЗ с коррекцией в течение 1-го года после операции последовательно повышалась. В то же время в общей группе и в подгруппе сравнения в период с 3-го по 6-й месяц, а в подгруппе сравнения также с 6-го по 12-й месяц повышение было не столь существенным и недостоверным. Суммарное повышение ОЗ за период с 1-го по 12-й месяц в подгруппе «прозрачные среды» было существенно выше, чем в подгруппе сравнения: 0,30±0,19 и 0,16±0,29 соответственно (р<0,05). В результате в срок 12 мес ОЗ в подгруппе сравнения была достоверно ниже, чем в подгруппе «прозрачные среды», и достигала аналогичного уровня только в более отдаленные сроки после удаления катаракты у всех больных.

Так же, как и ОЗ, светочувствительность наиболее быстро улучшалась в подгруппе «прозрачные среды». Например, за период с 1-го по 6-й месяц центральная светочувствительность в подгруппе «прозрачные среды» повысилась в среднем на 3,07±2,05 дБ, а в подгруппе сравнения только на 1,56±1,74 дБ (р<0,01). Следует отметить, что микропериметр MP-1 не позволяет измерять светочувствительность выше 20 дБ, что нивелировало различия подгрупп по этому показателю в срок 12 мес, когда у большинства больных светочувствительность приближалась к этому уровню.

«Дефект» эллипсоидной зоны последовательно уменьшался как в общей группе, так и в обеих подгруппах. Однако только в подгруппе «прозрачные среды» отмечалась четкая обратная зависимость изменений размера «дефекта» и О.З. Так, уменьшение размера «дефекта» с 1-го по 12-й месяц хорошо коррелировало с повышением корригированной ОЗ (коэффициент корреляции Пирсона равнялся –0,50, р<0,01). Достоверная зависимость размеров «дефекта» и ОЗ имела место во все сроки наблюдения — менее выраженная в 1 мес (r=-0,36, р<0,05), более четкая в 3, 6 и 12 мес (r=-0,57, –0,56, -0,57, р<0,01). В подгруппе сравнения подобные корреляции отсутствовали, за исключением срока 12 мес, когда более чем у половины пациентов уже имела место артифакия.

У большинства обследованных (70 человек, 72 глаза) наблюдалась четкая положительная динамика зрительных функций (ОЗ с коррекцией и светочувствительности сетчатки) в период с 1-го по 12-й месяц наблюдения. Только у 10 пациентов (10 глаз) с относительно высокими зрительными функциями в срок 1 мес (0,6—1,0 на 6 и 0,3—0,4 на 4 глазах) не отмечалось дальнейшего повышения ОЗ с коррекцией при проверке по стандартной методике. Однако и у этих пациентов наблюдалось улучшение остроты зрения по таблицам ETDRS на 1—4 буквы и/или повышение центральной светочувствительности сетчатки на 0,7—4,7 дБ.

В результате анализа данных дооперационного обследования пациентов были определены достоверные корреляции «конечной» (в конце срока наблюдения) ОЗ с рядом параметров — исходной ОЗ, светочувствительностью сетчатки, индексом макулярного разрыва, тракционным индексом разрыва (r=0,35—0,5), стадией, минимальным и максимальным диаметром ИМР (r=–0,35—0,4). Однако даже суммарное использование всех указанных параметров не давало сколько-нибудь надежного прогноза «конечной» ОЗ (показатель детерминации множественной регрессии R² не выше 0,4). Послеоперационные данные в срок 1 мес также не позволяли прогнозировать «конечную» О.З. Несмотря на имеющиеся достоверные корреляции «конечной» ОЗ с ОЗ в срок 1 мес, светочувствительностью сетчатки в 1 мес, размером «дефекта» и средней толщиной сетчатки в фовеальной зоне в 1 мес (|r|=0,35—0,55), при объединении этих параметров коэффициент детерминации R² также не превышал 0,4.

Сильная отрицательная корреляция была выявлена только между ОЗ до операции и ее повышением к концу срока наблюдения (r=-0,93, р<0,000, рис. 2), т. е. операция давала тем больший прирост ОЗ, чем ниже она была до операции, в известной степени уравнивая «конечную» ОЗ, которая в 76 случаях достигла 0,5—1,0 и только на 6 глазах составляла 0,3—0,4. Подобная корреляция отмечена также между ОЗ в срок 1 мес и ее повышением от 1 мес к концу срока наблюдения (r=–0,86, р<0,000). Следует отметить, что две последние корреляции четко выявлялись только при измерении ОЗ в логарифмических единицах по таблицам ETDRS (для ОЗ по стандартным таблицам соответствующие коэффициенты корреляции были –0,28 и –0,49).

Морфофункциональные изменения после операций по поводу ИМР изучались многими авторами [2, 4, 7, 8, 10—12, 14]. Ряд выявленных нами закономерностей отмечался и ранее. Так, в некоторых работах [2, 7, 10, 12] было показано, что полное восстановление зрительных функций после операции по поводу ИМР требует длительного времени — до 12 мес и более, хотя в поздние сроки наблюдения происходит относительно медленно. Часть авторов, как и в настоящей работе, выявляли тесную зависимость послеоперационной ОЗ от размеров дефекта эллипсоидной зоны фоторецепторов во все сроки наблюдения [8, 11]. В то же время некоторые ученые отмечали указанную зависимость только в отдельные сроки, например 3 мес [12] или 12 мес [4], а другие ее отрицали [10, 14].

Наибольшие разногласия вызывал вопрос прогнозирования функциональных исходов операции. Предлагались разнообразные прогностические критерии — исходная ОЗ [3, 15, 16], возраст и длительность существования ИМР [1, 12], размеры ИМР [1, 3, 9, 15—19] и другие, а также их комбинации [20]. При этом корреляции с послеоперационной остротой зрения были чаще невысокими. Одной из причин являлась оценка ОЗ не в отдаленном периоде наблюдения, а в сроки 3—6 мес после операции [8, 15, 18, 19], когда, по нашим данным, еще не достигнут «конечный» уровень зрительных функций. Кроме того, в этих работах нет указаний на исключение пациентов с начальными стадиями катаракты, что, согласно нашим результатам, снижало значимость выявляемых критериев. Настоящая работа отличалась длительными сроками наблюдения и жестким контролем прозрачности оптических сред глаза — было проведено обследование группы пациентов, сформированной путем полного исключения катаракты при последнем осмотре (преимущественно больных с артифакией). Это позволило установить, что современные хирургические технологии обеспечивают высокие зрительные функции у большинства пациентов с минимальным диаметром разрыва — до 650 μм, что, соответственно, резко снижает значимость прогнозирования функциональных исходов вмешательства. Не исключено, что вопросы прогнозирования будут намного более важны при лечении разрывов больших размеров, однако это требует дополнительного изучения.

Современные методы хирургического лечения ИМР в отдаленном периоде наблюдения (1 год и более), как правило, обеспечивают восстановление структуры наружных слоев сетчатки и высокие зрительные функции при условии прозрачности оптических сред глаза. Значимость прогнозирования послеоперационной остроты зрения относительно невелика ввиду достижения высокого уровня зрительных функций в большинстве случаев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Ю.

Сбор и обработка материала: А.Ш., Д.Ш., И.Ш., О.Ю.

Статистическая обработка: А.Ш., О.Ю.

Написание текста: А.Ш., О.Ю.

Редактирование: А.Ш., Д.Ш., И.Ш., О.Ю.

Конфликт интересов отсутствует.