Известные способы оценки функции слезоотведения заключаются в исследовании кинетики растворенных в слезной жидкости веществ. В основе этих методов (тестов с исчезновением красителя, вкусовых проб, лакримальной сцинтиграфии) лежит детектирование какого-либо агента на различных уровнях системы слезоотведения.

Принципиально другим подходом является определение остаточного объема слезной жидкости на глазной поверхности. Наиболее современным методом, применяемым с этой целью, является оптическая когерентная томография (ОКТ), которая позволяет с высокой точностью визуализировать и получать морфометрические данные о структурах глаза и глазной поверхности.

В настоящее время лакримальную менискометрию достаточно широко используют в диагностике синдрома «сухого глаза» [1—4]. Кроме того, имеются публикации, касающиеся применения данного исследования в дакриологии с целью объективизации результатов проведенного лечения [5—15]. Однако работ, посвященных изучению лакримальной менискометрии в плане объективизации функции слезоотведения, проведено не было.

Проблему значимости морфометрических параметров слезного мениска поднимали различные авторы. Так, известны работы J. Herreras и соавт. [7], Е.Э. Кугоевой и соавт. [1], K. Nichols и соавт. [4], которые использовали для определения высоты слезного мениска градуированные оптические элементы щелевой лампы, наблюдая окрашенный красителями или нативный слезный мениск. Авторы указывали на простоту такого способа, отмечая, однако, некоторую его субъективность.

Некоторые исследователи использовали видеозапись для детектирования параметров слезного мениска в течение определенного времени и изучали морфометрические показатели в отсроченном периоде [8, 16]. Полученные сведения позволили создать «номограммы» размеров слезного мениска у здоровых обследуемых.

Исследование M. Kubo и соавт., осуществленное в 2001 г. на небольшом клиническом материале (5 случаев), стало первой работой, в которой было показано, что изменение высоты слезного мениска может быть рассмотрено как одно из свидетельств успешности дакриоцисториностомии [8].

C. Burkat и соавт. в 2006 г. провели первое репрезентативное исследование высоты слезного мениска при биомикроскопии у пациентов с патологией слезоотведения (59 наблюдений), сравнив полученные значения с результатами аналогичных исследований, проведенных у пациентов, не предъявлявших жалоб на слезотечение, и с высотой слезного мениска здоровой стороны [9]. Авторы пришли к заключению, что величина слезного мениска статистически достоверно выше у пациентов с нарушением слезоотведения.

Развитие технологий позволило использовать и другие методы для изучения величины слезного мениска. Так, A. Uchida и соавт. [10] применили для улучшения визуализации слезного мениска при биомикроскопии интерферометр, а J. Wang и соавт. и M. Shen и соавт. [11, 12] впервые использовали для морфометрии слезного мениска ОКТ, исследуя указанные параметры (рис. 1).

На изображение среза слезного мениска наносили точки A, B и C, которые соответствовали местам наиболее поверхностного касания слезного мениска и века (A), угла между веком и роговицей (B), месту касания слезного мениска и роговицы (C). Отрезок AC считали «высотой» слезного мениска, а площадь треугольника ABC — площадью слезного мениска. Дополнительно строили овал таким образом, чтобы его окружность включала в себя точки A, C и D. Точка D соответствовала середине интерфейса «слеза—воздух». Вычисляли величину части окружности от точки A до точки C, которую определяли как «кривизну» слезного мениска. Данное исследование позволяет достаточно точно определить морфометрические параметры слезного мениска, однако оно связано с нанесением большого количества построений, не предусмотренных стандартными программами для обработки результатов ОКТ.

Достаточно репрезентативное исследование было проведено D. Park и соавт. [13], которые изучали различные параметры слезного мениска, проводя измерение в трех точках при помощи оптического когерентного томографа. Авторы определяли «высоту», «глубину», «площадь сечения» и «угол» слезного мениска, используя дополнительные построения, указанные на рис. 2. Схожую методику использовали C. Shao и соавт. [3] и C. Tung и соавт. [14].

Аналогично ранее упомянутым авторам D.I. Park с соавторами наносили на изображение среза слезного мениска точки A, B, C и D. «Высоту» слезного мениска определяли как длину отрезка AC, «глубину» — как длину отрезка BD, «площадь сечения» слезного мениска — как сумму площадей треугольников ABD и DBC. Дополнительно измеряли угол DCB. Однако авторы пренебрегали кривизной интерфейса, принимая слезный мениск за треугольник, что приводило к неточности измерений и невозможности сопоставления (в этой части) полученных результатов с результатами предыдущих исследователей.

Работа D. Park с соавторами показала, что все измеряемые параметры у пациентов с облитерацией слезоотводящих путей были выше, чем у здоровых добровольцев. В то же время в наиболее низкой точке слезного мениска значения были статистически достоверно выше, чем в латеральной и медиальной точках.

В своем исследовании K. Ohtomo и соавт. [15] использовали более простую методику морфометрии. Схема представлена на рис. 3.

Авторы наносили только точки A, B и C, принимая отрезок AC за высоту слезного мениска, а площадь треугольника ABC — за площадь сечения слезного мениска. Суммируя полученные значения в серии последовательных срезов, K. Ohtomo и соавт. вычисляли объем слезного мениска. Необходимо отметить, что последнее измерение трудновоспроизводимо, поскольку конечный результат зависит от параметров конкретного оптического когерентного томографа и использовавшегося режима проведения сканирования. Было показано, что величина слезного мениска достоверно отличается у пациентов до и после дакриоцисториностомии.

Таким образом, проведенные исследования выявили закономерность, указывающую на достоверное уменьшение величины слезного мениска после успешного лечения непроходимости слезоотводящих путей, однако не дали ответ на вопрос о зависимости морфометрических параметров слезного мениска и степени выраженности слезотечения, чему посвящена настоящая работа.

Цель работы — определение значимости лакримальной менискометрии на основе ОКТ в определении степени недостаточности слезоотведения.

Нами было проведено 108 измерений морфометрических параметров нижнего слезного мениска у 56 обследуемых в возрасте 62±13 лет; из них 23 измерения у здоровых добровольцев без жалоб на слезотечение, 59 измерений у пациентов со слезотечением различной выраженности и 26 измерений у пациентов, которым было выполнено хирургическое вмешательство по поводу патологии слезоотведения (реканализация слезоотводящих путей или дакриоцисториностомия).

Всем пациентам перед исследованием проводили стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование. Из исследования были исключены пациенты со сниженной или гиперрефлекторной слезопродукцией.

Выраженность слезотечения изучали по шкале Munk, оценивая ее в баллах: 0 баллов — отсутствие слезотечения; 1 балл — необходимость вытереть слезу появляется менее 2 раз в день; 2 балла — от 2 до 4 раз в день; 3 балла — от 5 до 10 раз в день; 4 балла — чаще 10 раз в день.

Лакримальную менискометрию проводили при помощи оптического когерентного томографа RTVue-100−2 («Optovue», США). Условия проведения исследования были стандартизированы. На полученном изображении среза нижнего слезного мениска в самой низкой точке определяли две условных величины. Условная высота слезного мениска соответствовала наибольшему отрезку, проведенному от точки соприкосновения слезной жидкости с роговицей к точке соприкосновения слезной жидкости с краем века. Условная глубина соответствовала отрезку, проведенному от точки соприкосновения роговицы и края века к середине интерфейса «слеза — воздух». Описанные построения представлены на рис. 4.

Как и другие авторы (см. выше), для определения морфометрических показателей мы наносили на изображение среза слезного мениска дополнительные точки A, B, Cи D. Длина отрезка AC соответствовала условной высоте, а длина отрезка BD — условной глубине нижнего слезного мениска.

Для изучения формы слезного мениска вычисляли коэффициент слезного мениска, определяя его как отношение условных глубины и высоты слезного мениска.

Для определения значимости лакримальной менискометрии в оценке функции слезоотведения был проведен корреляционный анализ полученных морфометрических данных и выраженности слезотечения по шкале Munk. Данная шкала была выбрана для сравнительного анализа, так как она является единственным общепринятым числовым критерием оценки степени выраженности эпифоры. Помимо этого, анализ был проведен у пациентов до и после хирургического лечения патологии слезоотведения. Для всех параметров вычисляли среднее и медианное значение, стандартное отклонение, а также определяли минимальное и максимальное значения.

Статистический анализ проводили средствами комплекта программ LibreOffice 4.4.2.2, Microsoft Office 2007 и программы SOFA Statistics 1.4.4. Определяли характер распределения переменных. Для оценки различий использовали H-критерий Kruskal—Wallis, корреляционный анализ проводили с помощью метода Spearman. Различия между значениями считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Данные статистического анализа результатов лакримальной менискометрии у обследуемых в зависимости от выраженности слезотечения по шкале Munk представлен в табл. 1.

Результаты определения коэффициента слезного мениска у обследуемых в зависимости от выраженности слезотечения по шкале Munk представлены в табл. 2.

В результате статистического анализа было показано, что значения «глубины» и «высоты» слезного мениска статистически достоверно различны при различной выраженности слезотечения (p<0,001 в обоих случаях, H=25,35 и 22,01 соответственно). Статистически достоверных различий между значениями коэффициентов слезного мениска у пациентов с различной выраженностью слезотечения обнаружено не было (p=0,8, H=1,57).

Данные статистического анализа результатов лакримальной менискометрии у обследуемых до и после операции представлены в табл. 3.

При изучении корреляций было показано наличие высокодостоверной (p<0,001) прямой корреляции средней силы между показателями «глубины» слезного мениска и выраженностью слезотечения по Munk (R=0,48), а также между показателями «высоты» слезного мениска и выраженностью слезотечения по Munk (R=0,46). С низкой достоверностью (p=0,20) была определена прямая корреляция слабой силы между показателями коэффициента слезного мениска и выраженностью слезотечения по Munk (R=0,14).

Результаты измерения «глубины» и «высоты» нижнего слезного мениска в зависимости от выраженности слезотечения по шкале Munk представлены на рис. 5. На указанной диаграмме приведены средние показатели «глубины» и «высоты» нижнего слезного мениска, а также стандартное отклонение этих значений. Дополнительно нанесены линии тренда для показателя «глубины» и «высоты». Из анализа следует, что наблюдается рост «глубины» и «высоты» слезного мениска по мере увеличение выраженности слезотечения, однако тренд «высоты» более «пологий», чем тренд «глубины» слезного мениска. Таким образом, показатель «глубины» слезного мениска для характеристики выраженности слезотечения является наиболее значимым.

Несмотря на то что исследованные показатели статистически достоверно различны, наблюдается уменьшение кучности распределения значений как «глубины», так и «высоты» нижнего слезного мениска по мере увеличения выраженности слезотечения, свидетельством чего является рост стандартного отклонения средних значений. Это обстоятельство препятствует использованию морфометрического параметра нижнего слезного мениска в качестве единственного критерия оценки выраженности слезотечения. По нашему мнению, увеличение разброса значений величин слезного мениска также может быть связано с нелинейностью шкалы Munk и субъективностью, положенной в ее основу.

Нами было сделано допущение, что по мере увеличения выраженности слезотечения меняются не только геометрические размеры слезного мениска, но и его форма, что должно найти отражение в соотношении его морфометрических параметров. В связи с этим был определен коэффициент слезного мениска. На рис. 6 представлены средние значения коэффициента слезного мениска, их стандартные отклонения и линия тренда в зависимости от выраженности слезотечения по шкале Munk.

Исследования показали, что соотношение сторон неизменно в зависимости от выраженности слезотечения и не может служить критерием оценки выраженности последнего.

Также нами был проведен анализ результатов лакримальной менискометрии у пациентов до и после хирургического лечения патологии слезоотведения. Полученные результаты представлены на рис. 7.

Исследования показали, что значения «глубины» и «высоты» нижнего слезного мениска различаются у пациентов до и после лечения. Значение «глубины» снижается больше, чем значение «высоты», что позволяет использовать этот показатель как критерий объективизации результатов операции.

Представленные на рис. 8 данные демонстрируют, что значение коэффициента нижнего слезного мениска также не изменяется в зависимости от проведенной операции.

Отсутствие изменения этого показателя после операции не позволяет использовать его в качестве объективного критерия эффективности проведенного лечения.

Данные источников литературы однозначно свидетельствуют о высокой значимости метода лакримальной менискометрии на основе оптической когерентной томографии в оценке состояния глазной поверхности, в частности слезной пленки, а также для объективизации результатов хирургического лечения патологии слезоотведения. Однако исследователи используют различные методики и вычисления, являющиеся достаточно трудоемкими и не всегда воспроизводимыми.

Результат нашего исследования показал наличие прямой корреляции средней силы между определенными параметрами лакримальной менискометрии (условной глубиной и высотой слезного мениска) и выраженностью слезотечения, определенной по шкале Munk. Было доказано, что условная глубина слезного мениска является более адекватным измерением для оценки дренажной функции слезоотводящих путей, чем его условная «высота». Вместе с тем было показано, что значение коэффициента нижнего слезного мениска не зависит от выраженности слезотечения, поэтому этот критерий не может быть применен с диагностическими целями.

Таким образом, морфометрия нижнего слезного мениска с измерением его «глубины» адекватна и достаточна для мониторинга состояния дренажной функции. В то же время разброс морфометрических значений, в особенности у пациентов с высокой степенью выраженности слезотечения, не позволяет использовать этот критерий в качестве единственного при оценке недостаточности функции слезоотведения. Дальнейшие исследования будут направлены на разработку данного критерия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А., В.Я.

Сбор и обработка материала: Н.К., А.Р., Д.Р.

Статистическая обработка данных: В.Я., А.Р., Д.Р.

Написание текста: Е.А., В.Я.

Редактирование: Е.А., Н.К., В.Я.

Конфликт интересов отсутствует.