Нерегулярность роговичной поверхности, нарушение ее структуры при кератоконусе (КК) приводит к увеличению роговичных аберраций, в том числе и аберраций высших порядков, значительно снижающих остроту и качество зрения, что особенно отмечается пациентами, начиная со II стадии КК [1—4]. Для полноценной реабилитации пациентов необходимо максимально уменьшить или нейтрализовать оптические аберрации [5]. В настоящее время при II и III стадиях КК широко применяются имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) и колец MyoRing для стабилизации КК, коррекции сопутствующих аметропий и снижения уровня роговичных аберраций [6—13]. Автором данной методики A. Daxer рекомендуется во всех случаях имплантировать кольцо MyoRing в интрастромальный карман диаметром 9,0 мм, сформированный на глубине 300 мкм, что не учитывает индивидуальной толщины роговицы. В Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» была предложена и апробирована оптимизированная технология имплантации кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением фемтосекундного лазера (ФСЛ). Основное отличие оптимизированной технологии от стандартной (A. Daxer) заключается в уменьшении диаметра интрастромального кармана с 9,0 до 8,0 мм и более глубоком его расположении в задних отделах стромы на глубине 80% от минимальной толщины роговицы в месте имплантации кольца MyoRing (заявка на изобретение RU № 2016133149 «Способ лечения кератоконуса» от 11.08.2016). Таким образом, учитывается индивидуальная толщина роговицы каждого пациента и интрастромальный карман формируется меньшего диаметра и более глубоко в задних отделах стромы с целью большего повышения ее биомеханических свойств после операции и снижения риска протрузии кольца. Однако недостаток информации о сравнительном влиянии на уровень роговичных аберраций интрастромальных имплантов обусловливает актуальность изучения возможности их снижения, а значит, и улучшения качества зрения, повышения зрительной работоспособности и в итоге — социальной реабилитации пациентов молодого и трудоспособного возраста.

Цель работы — сравнительный анализ роговичных аберраций после фемтолазерной имплантации ИРС и колец MyoRing у пациентов с КК II и III стадий по данным аппарата Pentacam.

Нами было прооперировано 135 пациентов (145 глаз) с КК II—III стадий по классификации M. Amsler (1961). В зависимости от метода операции все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты с КК, которым была выполнена фемтолазерная имплантация колец MyoRing, пациентам 2-й группы проведена фемтолазерная имплантация ИРС.

В зависимости от стадии заболевания пациенты обеих групп разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли пациенты с КК II стадии, во 2-ю — с КК III стадии. В 1-ю подгруппу 1-й группы включены 28 пациентов (29 глаз), в 1-ю подгруппу 2-й группы — 30 пациентов (33 глаза); 2-ю подгруппу 1-й группы составили 37 пациентов (41 глаз), 2-ю подгруппу 2-й группы — 40 пациентов (42 глаза). Возраст пациентов 1-й группы составил в среднем 30±4 года, 2-й группы — 28±3 года.

Всем пациентам 1-й группы была выполнена фемтолазерная интрастромальная имплантация колец MyoRing (Dioptex, Австрия) с внутренним диаметром 5 и 6 мм, шириной 0,5 мм и высотой от 240 до 320 мкм в заранее сформированный по оптимизированной технологии с помощью ФСЛ IntraLase FS 60 kHz (AMO, США) интрастромальный карман диаметром 8 мм на глубине 80% от минимальной толщины роговицы в месте имплантации кольца. Причем пациентам 1-й подгруппы 1-й группы были имплантированы кольца MyoRing с внутренним диаметром 6 мм, пациентам 2-й подгруппы 1-й группы — с внутренним диаметром 5 мм. Параметры интрастромальных колец MyoRing рассчитывали по номограмме А. Daxer (2007) [15], учитывающей среднее значение кератометрии и минимальную толщину роговицы.

Пациентам 2-й группы была выполнена фемтолазерная имплантация ИРС в интрастромальный роговичный туннель с внутренним диаметром резекции 5 мм, наружным — 6,2 мм, сформированный на глубине 80% от данных пахиметрии в месте его прохождения. Параметры ИРС рассчитывали по номограмме P. Ferrara (2002), учитывающей тип керат-эктазии и значение сфероэквивалента.

В 1-ю подгруппу 2-й группы вошли пациенты с центральной кератэктазией и кератэктазией по типу «галстук-бабочка», которым были имплантированы 2 сегмента одинаковой высоты со сближением концевых краев ИРС при втором типе во избежание «феномена затекания». У всех пациентов 2-й подгруппы 2-й группы была диагностирована асимметричная кератэктазия по типу «капли» со смещением вершины КК книзу-кнутри или книзу-кнаружи, в связи с чем им был имплантирован 1 сегмент, перекрывающий зону кератэктазии [19].

До и после операций всем пациентам проводили визометрию, биомикроскопию, кератотопографию, измерение роговичных аберраций в фото- и мезопических условиях с помощью аппарата Pentacam («Oculus», Германия). Срок наблюдения составил в среднем 30 мес (от 6 до 34 мес).

Статистическую обработку результатов исследования выполняли на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistica 6.1 (программный продукт «StatSoft», США). При оценке достоверности различий между показателями двух групп сравнения до операции по параметрическим критериям t для независимых переменных (коэффициент Стьюдента, p) рассчитывали статистические различия следующих параметров: некорригированную остроту зрения (НКОЗ), корригированную остроту зрения (КОЗ), среднее значение кератометрии (К_ср.), измеренные в фото- (в 4-миллиметровой оптической зоне) и мезопических (в 6-миллиметровой оптической зоне) условиях суммарные роговичные аберрации (RMS total), аберрации высших порядков (RMS HOА), сферические аберрации. Статистический корреляционный анализ роговичных аберраций, измеренных в мезопических условиях, между группами сравнения не проводили у пациентов с КК II стадии, так как диаметры оптических зон, ограниченные внутренними краями имплантатов различались: внутренний диаметр резекции интрастромального тоннеля для имплантации ИРС составлял 5 мм, а внутренний диаметр имплантируемых колец MyoRing — 6 мм.

Достоверность различий изучаемых параметров внутри каждой группы оценивали по параметрическому критерию t для зависимых переменных в связи с симметричным распределением совокупности значений показателей. Различия между выборками считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05. Для определения степени зависимости между изучаемыми показателями и ее направленности проводили корреляционный анализ.

В обеих группах интра- и послеоперационных осложнений не было. Ранний послеоперационный период протекал ареактивно. В первые дни после операции у всех пациентов глаза были спокойные. Биомикроскопически оптические среды были прозрачные, у части пациентов визуализировались локальные субконъюнктивальные кровоизлияния вследствие наложения вакуумного кольца, ИРС и кольца MyoRing находились в интрастромальных туннелях и карманах соответственно, согласно расчетной глубине.

Статистический корреляционный анализ визометрических, кератометрических данных и роговичных аберраций представлен в табл. 1. Среднее значение НКОЗ у пациентов с КК II стадии через 12 мес после имплантации колец MyoRing (1-я подгруппа 1-й группы) увеличилось в 2,8 раза, среднее значение КОЗ — на 0,07±0,02, К_ср. уменьшилось на 9,7±2,2 дптр (табл. 2). Через 12 мес после операции в фотопических условиях RMS total снизилось на 4,9±1,3 мкм, RMS HOА — на 0,16±0,04 мкм, сферические аберрации — на 0,04±0,01 мкм, в скотопических условиях RMS total снизилось на 9,8±1,5 мкм, RMS HOА — на 0,28±0,08 мкм, сферические аберрации увеличились на 0,14±0,08 мкм. НКОЗ, КОЗ, К_ср., RMS total, RMS HOА, сферические аберрации больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения.

У пациентов с КК III стадии (2-я подгруппа 1-й группы) НКОЗ через 12 мес после имплантации колец MyoRing повысилась в 8 раз, КОЗ — в 3,6 раза, К_ср. снизилась на 14,8±2,6 дптр. Через 12 мес после операции в фотопических условиях RMS total снизилось на 7,2±1,75 мкм, RMS HOА — на 0,43±0,12 мкм, сферические аберрации — на 0,18±0,04 мкм, в скотопических условиях RMS total снизилось на 14,1±3,6 мкм, RMS HOА — на 1,0±0,24 мкм, сферические аберрации увеличились на 0,1±0,04 мкм. НКОЗ, КОЗ, К_ср., RMS total, RMS HOА, сферические аберрации больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения.

НКОЗ у пациентов с КК II стадии через 12 мес после имплантации ИРС (1-я подгруппа 2-й группы) увеличилась в 2,3 раза, КОЗ — на 1,1±0,04, К_ср. уменьшилось на 4,0±1,2 дптр. Через 12 мес после операции в фотопических условиях RMS total снизилось на 5,6±1,3 мкм, RMS HOА — на 0,2±0,06 мкм, сферические аберрации — на 0,07±0,02 мкм, в скотопических условиях RMS total снизилось на 10,9±2,9 мкм, RMS HOА — на 0,3±0,12 мкм, сферические аберрации увеличились на 0,1±0,02 мкм. НКОЗ, КОЗ, К_ср., RMS total, RMS HOА, сферические аберрации больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения.

У пациентов с КК III стадии (2-я подгруппа 2-й группы) НКОЗ через 12 мес после имплантации ИРС повысилась в 3,7 раза, КОЗ — в 2,9 раза, К_ср. снизилось на 6,1±1,8 дптр. Через 12 мес после операции в фотопических условиях RMS total снизилось на 4,5±1,4 мкм, RMS HOА — на 0,39±0,18 мкм, сферические аберрации — на 0,03±0,02 мкм, в скотопических условиях RMS total снизилось на 10,4±1,2 мкм, RMS HOА — на 0,58±0,2 мкм, сферические аберрации увеличились на 0,1±0,05 мкм. НКОЗ, КОЗ, К_ср., RMS total, RMS HOА, сферические аберрации больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения.

По данным литературы, увеличение роговичных аберраций при попадании края интрастромального имплантата в оптическую зону в мезопических условиях зависит от внутреннего диаметра имплантата, зоны его имплантации и формы. Чем меньше внутренний диаметр имплантата и ближе расположение к зрительной оси, тем легче и сильнее он может уплостить роговичную поверхность и центрировать вершину КК, но индуцировать при этом аберрации высших порядков, таких как сферические аберрации, кома. Чем больше граней у имплантата, тем больше преломление при попадании на них световых лучей. Например, сегменты Keraring способствуют снижению аберраций высшего порядка (вертикальной и горизонтальной комы), тогда как после имплантации сегментов Intacs, напротив, наблюдается появление новых аберраций, особенно отрицательной сферической аберрации и комы, что объясняется тем, что сегменты Keraring имеют треугольную форму на поперечном срезе, сегменты Intacs — гексагональную [14—17].

Рядом российских авторов описываются результаты снижения роговичных аберраций в зависимости от имплантации одного или двух роговичных сегментов отечественного производства у пациентов с КК [18—20]. Ими отмечено снижение суммарных роговичных аберраций при имплантации одного сегмента в фотопических условиях — на 10—25%, в мезопических условиях — на 10—15%, при имплантации двух сегментов в фотопических условиях — на 15—30%, в мезопических условиях — на 10—20%. Описано также понижение аберраций высшего порядка при имплантации одного сегмента в фотопических условиях — на 10—25%, в мезопических условиях — на 10—15%, при имплантации двух сегментов в фотопических условиях — на 15—30%, мезопических условиях — на 10—20%. Сферические аберрации снижаются при имплантации одного сегмента в фотопических условиях — на 10—25%, но увеличиваются в мезопических условиях — на 10—16%, уменьшаются при имплантации двух сегментов в фотопических условиях — на 5—10%, но увеличиваются в мезопических условиях — на 10—15% при попадании края сегмента в оптическую зону, что совпадает с представленными нами результатами [18—20].

В зарубежной литературе мало информации, описывающей изменения роговичных аберраций после имплантации колец MyoRing. Представлены результаты клинических исследований после имплантации колец MyoRing с внутренним диаметром 5 мм, в которых описано снижение суммарных роговичных аберраций (в фотопических условиях на 15—25%, в мезопических — на 10—15%), в том числе аберраций высших порядков (в фотопических условиях на 30—40%, в мезопических — на 25—30%), но увеличение сферических аберраций на 5—10% в мезопических условиях при попадании края кольца в оптическую зону, в связи с чем рекомендовано использовать кольца MyoRing большего диаметра, но учитывать рефракционный регресс при их имплантации, компенсируя его увеличением высоты колец MyoRing [21]. Данные зарубежной литературы совпадают с нашими результатами.

Анализируя результаты, полученные нами в ходе клинических исследований при имплантации интрастромальных колец MyoRing и ИРС, было отмечено, что применение обеих методик приводит к снижению RMS total и RMS HOА в фото- и мезопических условиях в обеих группах после операции, более выраженному в фотопических условиях у пациентов с КК II стадии после имплантации колец MyoRing, что подтверждается более высокими визометрическими данными и большим уплощением роговичной поверхности. После имплантации интрастромальных колец и сегментов при расширении зрачка в мезопических условиях в оптическую зону может попадать край интрастромального имплантата, что приводит к светорассеиванию и увеличению сферических аберраций. При III стадии КК после имплантации интрастромальных колец MyoRing диаметром 5 мм по сравнению с имплантациями одного ИРС, несмотря на большую площадь попадания края кольца MyoRing в оптическую зону в мезопических условиях, отмечено более выраженное снижение RMS total и RMS HOА, что подтверждается более высокими показателями остроты зрения и большим уплощением роговичной поверхности в послеоперационном периоде.

Имплантация интрастромальных колец MyoRing по сравнению с имплантацией ИРС с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромального тоннеля и роговичного кармана у пациентов с кератоконусом II—III стадии приводит к:

1. Более выраженному снижению суммарных роговичных аберраций и аберраций высших порядков в фото- и мезопических условиях и сферических аберраций в фотопических условиях у пациентов с кератоконусом III стадии, что соответствует более выраженному рефракционному эффекту за счет большего уплощения роговичной поверхности.

2. Сопоставимому снижению суммарных роговичных аберраций, аберраций высших порядков и сферических аберраций в фотопических условиях у пациентов с кератоконусом II стадии.

3. Сопоставимому увеличению сферических аберраций в мезопических условиях при попадании края интрастромального имплантата в оптическую зону у пациентов с кератоконусом III стадии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.А.П., М.С.

Сбор и обработка материала: М.С.

Статистическая обработка: М.С.

Написание текста: Н.А.П, М.С.

Редактирование: Н.П.П., Н.А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.