Хирургия катаракты является одной из наиболее часто выполняемых хирургических офтальмологических операций в мире. Ежегодно по всему земному шару проводится около 19 млн операций [1]. По оценкам ВОЗ, к 2020 г. эта цифра может увеличиться до 40 млн [2].

В связи с усовершенствованием оборудования и технологий в последние несколько лет операции по удалению катаракты стали одними из самых безопасных и наиболее успешных хирургических процедур. Несмотря на то что метод традиционной факоэмульсификации обеспечивает достижение хорошей остроты зрения и редко вызывает развитие осложнений, пациенты ожидают более быстрой зрительной реабилитации и меньшей травматизации [3]. В связи с этим для уменьшения зависимости результата хирургии от индивидуальных навыков хирурга была предложена фемтоассистированная хирургия катаракты с использованием фемтосекундного лазера (ФСЛ), который позволяет автоматизировать и стандартизировать основные этапы хирургии.

Лазерные технологии называют технологиями XXI века. Разработке и созданию лазеров предшествовали многолетние параллельные работы двух групп исследователей: отечественных ученых Н.Г. Басова и A.M. Прохорова в 1954 г., а также американских ученых под руководством Ч. Таунса в 1953 г. В 1964 г. за основополагающую работу в области квантовой электроники, которая привела к созданию лазера, А.М. Прохоров, Н.Г. Басов совместно с Ч.Х. Таунсом были удостоены Нобелевской премии за свой вклад в развитие физики.

Офтальмология стала первой областью медицины, в которой начали использовать лазерную энергию для лечения пациентов. Из истории применения лазеров в хирургии катаракты наибольший интерес ученых представляло применение лазерной энергии на основном этапе операции — разрушении ядра хрусталика. Одним из наиболее значимых успехов современной лазерной физики стала разработка фемтосекундной лазерной установки для сопровождения хирургии катаракты [4].

ФСЛ представляет собой инфракрасный лазер (длина волны 1053 нм) с ультракороткой длительностью импульса (10^–15 с), что обеспечивает минимальное воздействие на окружающие ткани. Лазер вызывает в тканях оптический разрыв за счет образования плазмы, генерации ударных волн и кавитации. Плазма — частично или полностью ионизированный газ, который появляется в тканях после воздействия лазерного импульса низкой энергии (4500—6000 нДж при фемтокапсулорексисе и парацентезах и 6000—8000 нДж при фрагментации ядра хрусталика) при частоте импульсов 80 кГц. Энергия фемтолазерного импульса абсорбируется тканью с образованием плазмы. Эта плазма из свободных электронов и ионизированных молекул быстро распространяется с образованием пузырьков с элементами кавитации. Феномен, который лежит в основе действия лазера, называется «фоторазрушение» [5].

Фемтосекундная лазерная технология впервые внедрена в клиническую практику в 2001 г. как новый метод для создания лоскутов при лазерном кератомилезе in situ (LASIK). Первая операция по удалению катаракты с использованием ФСЛ была выполнена проф. Z. Nagy в 2008 г. в офтальмологическом отделении университета Semmelweis (Будапешт, Венгрия) [6, 7].

На сегодняшней день по всему миру доступно 5 основных фемтосекундных установок для катарактальной хирургии: система офтальмологическая лазерная LenSx (Alcon, Fort Worth, TX), Catalys Precision Laser System (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL), LENSAR (LENSAR inc, Orlando, FL), VICTUS Femtosecond Laser Platform (Bausch and Lomb, Rochester, NY) и Femto LDV platform (Ziemer Ophthalmic Systems, Швейцария).

Система LenSx использует сфокусированные фемтосекундные импульсы с частотой 50 кГц, длительностью 600—800 фс, длиной волны 1030 нм и максимальной энергией 15 мкДж. Лазер оснащен системой визуализации, представленной оптической когерентной томографией (ОКТ). Также лазерная система LenSx использует стерильный одноразовый интерфейс пациента с мягкой контактной линзой (SoftFit), соответствующий естественной кривизне роговицы и позволяющий выполнять легкий и точный докинг с повышением уровня внутриглазного давления (ВГД) лишь на 16 мм рт.ст. Система предназначена для хирургии катаракты и предполагает выполнение точной передней капсулотомии, фрагментации ядра хрусталика с использованием представленных шаблонов, формирование роговичных и дугообразных разрезов [8, 9].

Система Catalys Precision Laser состоит из фемтосекундного инфракрасного лазера с длиной волны 1030 нм, длительностью импульса <600 фс, диапазоном энергии импульса от 1 до 10 мкДж и частотой импульсов около 60 кГц. Этот лазер также сочетается с трехмерной ОКТ-системой (длина волны 830 нм) и одноразовым жидкостным интерфейсом, который обеспечивает плавную стыковку с минимальным повышением уровня ВГД. Другими особенностями системы являются точная капсулотомия в пределах 30 мкм, полная сегментация и смягчение ядра с регулируемым размером сетки, а также несколько вариантов позиционирования разреза роговицы, основанных на анатомических ориентирах. [8, 9].

Femto LDV Z8 появилась на российском рынке в 2015 г. Лазер обладает самой низкой продолжительностью импульсов, составляющей 200—350 фс. Основной особенностью системы является то, что источник лазерного излучения в ходе оперативного вмешательства находится непосредственно вблизи роговицы на расстоянии 10 мм. Это позволяет достигать результата при меньшей энергии лазера. Femto LDV Z8 — один из самых быстрых лазеров, он может работать с частотой до 10 МГц. Энергию импульса можно варьировать от 25 до 2,5 мкДж, длина волны лазера 1020—1060 нм. Система визуализации представлена ОКТ. Для операций на роговице используется аппланационный интерфейс, а для операций на хрусталике — жестко-жидкостный [9].

Фемтосекундная лазерная платформа Victus снабжена твердотельным типом лазера с диодной накачкой, длиной волны 1028 нм, частотой импульсов 40, 80, 160 кГц (в зависимости от вида процедуры), длительностью импульса 400—550 фс, также имеет ОКТ-визуализацию переднего отрезка глаза. В ней используется двухкомпонентный жестко-жидкостный интерфейс — сначала вакуумное кольцо фиксируется на глазу пациента, а затем происходит «причаливание» к лазеру [5].

Лазерная система LENSAR («LENSAR, Inc.», Орландо, Флорида, США) с длиной волны 1030 нм. Для интраоперационной визуализации в ней используется автоматизированная система Шаймпфлюг 3D, обеспечивающая детальную визуализацию с высоким разрешением, которая использует трекинг лучей для идентификации параметров глаза (например, наклона и толщины хрусталика, центра зрачка). Система захватывает 10 различных сканов с 5 разных углов и рассчитывает параметры объекта путем усреднения этих сканов. Также она обнаруживает и компенсирует наклон хрусталика, так что лазерная резка перпендикулярна передней капсуле. Схемы фрагментации хрусталика могут быть кубическими, сферическими, круговыми или настроены по усмотрению хирурга. Установка использует одноразовый жидкостный интерфейс, который состоит из всасывающего кольца со шприцем для фиксации глаза, а также приспособление, предназначенное для соответствия показателя преломления роговицы для оптимизации точности наведения луча и снижения риска развития складок роговицы. Несмотря на бесконтактный интерфейс и исходные результаты, субконъюнктивальные кровоизлияния были зарегистрированы в 50% случаев [9]. Прибор в России не зарегистрирован.

За период существования метода было проведено множество работ по сопоставлению факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением (ФЭФЛС) с традиционной факоэмульсификацией. Используя литературные данные, необходимо отметить ряд преимуществ и условных недостатков ФЭФЛС.

Формирование кругового непрерывного капсулорексиса является одним из основных этапов ФЭ катаракты, позволяющим определить комфортность выполнения последующих манипуляций и послеоперационный рефракционный результат. Фемтосекундный капсулорексис является более точным по всем параметрам — циркулярности, центрированности, непрерывности, отклонению от заданного размера. Капсулотомия, выполняемая ФСЛ, позволяет уменьшить вероятность децентрации и наклона интраокулярной линзы (ИОЛ) с достижением практически максимальной запланированной послеоперационной эмметропической рефракции (±0,5 дптр) в отдаленном периоде (6 мес) [10, 11]. Это важно, потому что слишком маленький капсулорексис за счет фиброза передней капсулы в отдаленном послеоперационном периоде может вызывать гиперметропический сдвиг, а слишком широкий — изменить угол наклона ИОЛ и создать дополнительные аберрации [12]. Согласно нашим наблюдениям, проведенным на 500 глазах, острота зрения без коррекции при ФЭФЛС была выше, что подтверждается и более точным попаданием в рефракцию цели. Это видно на диаграмме рассеяния по более близкому расположению точек друг от друга на линии запланированной рефракции (рис. 1).

В исследовании R. Abell и соавторов было показано, что при выполнении капсулорексиса с использованием фемтолазера достоверно чаще встречаются разрывы передней капсулы по сравнению с мануальной техникой [13]. В опубликованном метаанализе 2016 г. отмечено, что при ФЭФЛС разрывы передней капсулы встречаются чаще (17 (1,28%) случаев на 1325 глаз), чем при мануальной технике (4 (0,32%) случая на 1233 глаза). Однако статистически достоверной разницы в частоте встречаемости разрывов передней капсулы между исследуемыми группами выявлено не было. Стоит отметить, что работа R. Abell и соавторов — это многоцентровое исследование, где техника и опыт каждого хирурга могли повлиять на полученный результат [14]. В нашей практике разрывы передней капсулы не встречались.

Еще одним важным преимуществом фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты является возможность подбора характеристик дробления ядра хрусталика: количество сегментов, вид паттерна. По данным литературы, при фемтолазерном сопровождении хирургии катаракты наблюдается снижение эффективного времени ультразвука [15—18]. В нашем исследовании, проведенном на 290 глазах, отмечено сокращение общего времени ультразвука на 43% и уменьшение кумулятивной рассеянной энергии на 28%. При одновременной оценке гидродинамических показателей можно говорить о преимуществе ФЭФЛС перед мануальной техникой (рис. 2).

Снижение количества ультразвука, необходимого для дробления хрусталика, сказывается и на ответе роговицы. Отек ее центральной части был достоверно ниже в 1-е сутки после операции, но в отдаленном периоде (1 и 3 нед) разницы выявлено не было [19, 20]. Периферический отек роговицы был выше при ФЭФЛС из-за использования высокой лазерной энергии для создания основного разреза, однако статистической разницы со стандартной ФЭ катаракты отмечено не было [20]. Вопрос потери эндотелиальных клеток после ФЭФЛС остается дискутабельным. Метаанализ, выполненный в 2016 г. в Канаде, показал, что при ФЭФЛС наблюдается статистически значимая меньшая хирургически индуцированная потеря эндотелиальных клеток, но нет различий в целом для развития осложнений со стороны роговицы [21].

Фемтолазерное сопровождение при ФЭ катаракты дает возможность выполнять высокоточные самогерметизирующиеся разрезы на роговице различной конфигурации. В целом при выполнении парацентезов и основного разреза по сравнению с мануальной техникой, по данным литературы, преимуществ отмечено не было.

На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования, убедительно обосновывающие преимущества ФЭФЛС, однако имеются данные применения фемтосекундного лазера в осложненных клинических случаях (бурая катаракта, подвывих хрусталика, эндотелиальная дистрофия Фукса и др.) [22—25].

Подвывих хрусталика. При подвывихе хрусталика часто наблюдаемом при врожденной патологии (синдром Марфана, синдром Элерса—Данлоса), а также после травм глаза и выраженном псевдоэксфолиативном синдроме, проведение ФЭ катаракты часто затруднено. В подобных клинических ситуациях применение фемтолазера позволяет выполнить круглый капсулорексис фиксированного диаметра и фрагментировать ядро хрусталика без обширных маневров на закрытом глазу, что способствует уменьшению силы натяжения и травматизации связочного аппарата хрусталика, радужки.

Пациент К. 67 лет обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на постепенное снижение остроты зрения правого глаза. Травма глаза в анамнезе отсутствует. Острота зрения OD 0,1 н/к. Уровень ВГД и поле зрения в пределах нормы. Результат биомикроскопии OD: выраженный факодонез и иридодонез, передняя камера неравномерная, виден край хрусталика при мидриазе 5 мм. Установлен диагноз: осложненная катаракта, подвывих хрусталика II степени, псевдоэксфолиативный синдром II—III степени. Проведена ФЭФЛС с имплантацией ИОЛ. Фемтолазер позволил выполнить круговой капсулоресис точного диаметра, а также фрагментацию ядра хрусталика без дополнительных тракций связочного аппарата (рис. 3).

Патология роговицы. У пациентов с дистрофией Фукса основной задачей хирурга является нанесение как можно меньшего ущерба уже измененному роговичному эндотелию с целью предотвращения декомпенсации роговицы. Согласно проведенным исследованиям, достоверной разницы в остроте зрения с коррекцией между группами при классической ФЭ катаракты и ФЭФЛС обнаружено не было. Но данные большинства работ свидетельствуют о более низкой потере эндотелильных клеток у пациентов, которым проводилась ФЭФЛС [26, 27].

Пациентка Н. обратилась в МНТК «Микрохирургия глаза» с низкой остротой зрения (движение руки у лица), глубина передней камеры 2 мм, толщина хрусталика 5,93 мм, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) 1481 кл/мм. Объективно роговица прозрачная, центрально расположенные единичные гутты. Хрусталик мутный во всех слоях, просматривается плотное ядро желто-коричневого оттенка. Глубжележащие структуры не офтальмоскопируются. Принято решение провести ФЭФЛС для уменьшения используемой ультразвуковой энергии и, следовательно, осложнений со стороны роговицы. Капсулорексис выполнен идеально, несмотря на мутное белое ядро. Отсутствовала необходимость в окрашивании капсулы, так как красители на спиртовой основе могут вызывать дополнительное повреждение клеток роговицы. В процессе операции кумулятивная рассеянная энергия составила 6%/с (рис. 4, 5).

Несмотря на все преимущества, у ФЭФЛС, как и у каждой технологии, имеются свои недостатки:

1. Осложнения, связанные с «причаливанием» (Docking): образование пузырей воздуха, складок роговицы, геморрагии конъюнктивы, сложности при плоской или крутой поверхности роговицы.

Решение: данные осложнения характерны на этапе освоения техники. По нашему опыту, при регулярной практике и соблюдении инструкций вышеперечисленные осложнения сведены к минимуму. При неровной поверхности роговицы, по данным ряда авторов, можно использовать дисперсивный вискоэластик, который позволит выполнить более легкое «причаливание».

2. Интраоперационный миоз после фемтоэтапа. Решение: предоперационное применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), кольца Малюгина. По данным группы авторов из Германии, после применения НПВС в дооперационном периоде у 500 пациентов не зарегистрировано ни одного случая интраоперационного миоза после фемтоэтапа [28, 29].

3. Повышение уровня ВГД во время ФЭФЛС. В литературе неоднократно обсуждались данные о значительном повышении значений ВГД во время выполнения ФЭФЛС [30, 31]. В конце 2018 г. было представлено исследование, демонстрирующее отдаленные результаты изменения уровня ВГД у пациентов двух групп после ФЭФЛС: пациентов с глаукомой/подозрением на глаукому и контрольной группы. Период наблюдения составил 3 года. Повышение уровня ВГД на 1-е сутки после операции было отмечено в обеих группах, более значимое — в группе глаукомы/подозрения на глаукому. К концу 1-й недели показатели ВГД вернулись к исходному уровню. К концу 1-го месяца наблюдалось снижение значений ВГД относительно исходных в обеих группах, которое сохранялось в контрольной группе в течение года, а в группе глаукомы/подозрения на глаукому в течение 3 лет. В период наблюдения препараты для снижения уровня ВГД не менялись. При этом у пациентов из группы с подозрением на глаукому/глаукомой было отмечено более значимое снижение показателей ВГД, чем в контрольной группе, через 6 мес [31, 32].

4. Разрыв передней капсулы. Решение: максимально возможное снижение параметров мощности лазера для получения более ровного (на микроскопическом уровне) края капсулорексиса. [33]

5. Разрыв задней капсулы. Решение: выбор зоны безопасности фрагментации ядра хрусталика, использование техники «rock and roll» при синдроме капсулярного блока, описанной проф. Z. Nagy. Техника заключается в следующем: в начале гидродиссекции хирург должен аккуратно нажать на ядро и медленно перемещать его вверх и вниз. Это позволяет пузырькам воздуха, образующимся в ходе фрагменатции ядра за счет рассеивания энергии, выходить из хрусталика [33].

6. Высокая стоимость расходных материалов и, следовательно, самой операции. Решение за производителями.

1. Важнейшим преимуществом технологии ФЭФЛС в настоящее время является то, что все важные этапы хирургии катаракты можно планировать и настраивать, обеспечивая беспрецедентную точность, предсказуемость, повторяемость и последовательность результатов вмешательства.

2. Качество зрения может быть улучшено меньшим наклоном ИОЛ в задней камере, ее более центрированным положением, меньшим повреждением эндотелия.

3. Все существующие на данный момент недостатки имеют свое решение, за исключением стоимости процедуры.

4. На наш взгляд, фемтосекундные лазерные технологии требуют дальнейшего развития и исследования в хирургии катаракты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.