Факохирургия на авитреальных глазах имеет ряд особенностей, обусловленных отсутствием стекловидного тела и его каркасной и опорной функции, а также их измененной гидродинамикой [1—4].
Методом выбора при катаракте на авитреальных (АВ) глазах является ультразвуковая факоэмульсификация вследствие относительной герметичности и сбалансированности системы аспирация/ирригация — передняя/задняя камеры глаза.
На момент выполнения факоэмульсификации задняя камера АВ глаза может быть заполнена внутриглазной жидкостью, силиконовым маслом, перфторорганическим (ПФ) соединением, или газом, что также может влиять на хирургическую тактику.
После введения в клиническую практику метода витрэктомии в 1971 г. [5—7] одним из отмеченных возможных осложнений явилось быстрое прогрессирование или развитие катаракты. На данный момент тампонада витреальной полости жидкими и газообразными фторсодержащими соединениями и силиконовым маслом в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки является основным компонентом витреоретинальной хирургии [8]. Однако нахождение тампонирующих агентов в задней камере АВ глаза в относительно тесном контакте с нативным хрусталиком может являться пусковым механизмом для развития катаракты.
В зависимости от вида, длительности нахождения в глазу и множества технических факторов сроки и процент вероятности развития катаракты могут быть различны. На этих особенностях и механизмах воздействия на хрусталик стоит остановиться более подробно.
Само состояние авитрии индуцирует прогрессирование ядерной катаракты у 80—100% пациентов в течение 2 лет после субтотальной витрэктомии [9, 10]. По мнению N. Holekamp и соавт. [11], патофизиологический механизм быстрого формирования ядерной, а затем и бурой катаракты заключается в повышении концентрации кислорода во внутриглазной жидкости, заполняющей витреальную полость в отсутствие стекловидного тела, посредством которой происходит питание хрусталика. Ускоренный транспорт кислорода из сосудов сетчатки приводит к окислению хрусталиковых волокон и развитию факосклероза. Силиконовое масло (полидиметилсилоксан) в силу своей гидрофобности является токсическим агентом для тканей глаза и подлежит удалению при сроке тампонады около 3 мес.
Одним из осложнений как раннего, так и позднего послеоперационного периода силиконовой тампонады является развитие катаракты, которое происходит в период от 2 нед до 2 лет после введения силиконового масла в 60—100% случаев.
Патогенетический механизм развития катаракты мультифакторный, основными его компонентами являются: нарушение трофики хрусталика в силу гидрофобности СМ, мощная макрофагальная реакция [12—14], токсический эффект, вызывающий фиброз задней капсулы хрусталика, а затем и его помутнение [15—20], и, наконец, прямое пропитывание силиконового масла через неповрежденную капсулу хрусталика при ее длительном контакте с тампонирующим агентом [21].
Тампонада газовоздушной смесью при нарушении пациентом режима положения и контакте газового пузыря с хрусталиком может вызвать субкапсулярное помутнение хрусталика уже в течение первых суток после операции, однако данные изменения могут быть обратимы, если контакт хрусталика с газовым пузырем не превышает 36 ч [22].
При тампонаде витреальной полости ПФОС риск развития катаракты является минимальным, учитывая короткие сроки его нахождения в глазу [23].
Однако имеется сообщение о высокой частоте помутнения задней капсулы хрусталика и формирования катаракты при нахождении перфтороктана в ВП до 17 дней [24].
При нахождении перфторгексилоктана в ВП более 60 дней развитие катаракты было отмечено в 90% случаев [25].
Далее мы проанализировали информацию относительно изменения анатомии и гидродинамики после витрэктомии с целью оценки их возможного влияния на поведение авитреального глаза во время факоэмульсификации и ход ее основных этапов.
В исследовании S. Byrne [26], включавшем 84 пациента, регрессионный анализ не выявил статистически значимых изменений глубины передней камеры после витрэктомии. Средняя до- и послеоперационная глубина передней камеры составляла 3,29 и 3,27 мм соответственно. На артифакичных глазах через 4 мес в 70% случаев был отмечен миопический сдвиг рефракции в среднем на 0,5 дптр.
P. Brazitikos и соавт. [27] наблюдали увеличение размеров переднезадней оси на 0,1 мм после витрэктомии. По мнению авторов, это может быть связано с ослаблением, растяжением и истончением склеры в области склеральных портов.
Е.Н. Пантелеев и соавт. [28] в исследовании 32 случаев отмечает смешение клинической рефракции в артифакичных глазах после субтотальной витрэктомии на 0,8 дптр в сторону миопии. Этот факт авторы объясняют более близким расположением имплантированной интраокулярной линзы (ИОЛ) к вершине роговицы в АВ глазу, т.е. смещением ИОЛ вперед.
Проведенный ретроспективный анализ рефракционных результатов с использованием методики обратного расчета глубины передней камеры в формуле SRK/T позволил сделать вывод, что ACD (расстояние от вершины роговицы до плоскости ИОЛ), т.е. артифакичная глубина передней камеры после субтотальной витрэктомии уменьшается на 0,5 мм. Однако данный вывод был сделан на основании математических методов без фактического измерения глубины передней камеры до и после витрэктомии. Изменение глубины передней камеры при авитрии авторы объясняют «отсутствием витреохрусталиковой связки, а также отсутствием усилий, препятствующих смещению капсульного мешка с ИОЛ к роговице».
Для профилактики незапланированной миопизации и достижения целевой рефракции авторы рекомендуют уменьшать значение А-константы, рекомендованной производителем ИОЛ, на 0,9.
M. Neudorfer и соавт. [29] в своих исследованиях выявили значительное уменьшение глубины и сужение угла передней камеры непосредственно после витрэктомии в 15 глазах с последующей газовоздушной тампонадой, в нескольких случаях имела место отслойка цилиарного тела.
F. Marigo [30] при исследовании с помощью ультразвуковой биомикроскопии глубины передней камеры, ширины угла ПК на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры, дистанции трабекулоцилиарных отростков и толщины цилиарного тела не выявил достоверных изменений биометрических параметров указанных структур через 1 мес после операции витрэктомии.
Несомненно, одним из важных и объективных показателей гидродинамики является уровень внутриглазного давления (ВГД).
Стандартная витрэктомия часто сопровождается повышением значения ВГД.
D. Han и соавт. [31] отметили повышение уровня ВГД в 60% случаев. В первые сутки после операции уровень ВГД был повышен на 5,0—22,0 мм рт.ст. от исходного, в 36% случаев уровень ВГД превышал 30 мм рт.ст.
При выполнении витрэктомии с газовой или силиконовой тампонадой и циркляжем повышение показателей ВГД наблюдали в 20—60% случаев [32—34].
По мнению многих авторов, газовая эндотампонада является основной причиной, стимулирующей повышение уровня ВГД после витрэктомии [35—38], однако носит временный характер.
U. Desai и соавт. [39] в 40% случаев зафиксировали транзиторное повышение уровня ВГД более 30 мм рт.ст. непосредственно после операции витрэктомии в сочетании с ленсэктомией и циркулярным пломбированием склеры. Спустя сутки показатели ВГД возвращались к исходному уровню.
При витрэктомии в сочетании с эндолазеркоагуляцией сетчатки в исследовании J. Tsai и соавт. [40] отмечено транзиторное повышение значения ВГД более чем на 6,0 мм рт.ст. В исследованиях С.В. Сдобниковой и соавт. [41, 42] выявлено перераспределение глазного кровотока, приводящее к усилению перфузии в переднем отделе глазного яблока, которое может способствовать повышению показателей ВГД после субтотальной витрэктомии.
В ретроспективном исследовании M. Lalezary [43] при среднем периоде наблюдения более 4 лет стойкого повышения уровня ВГД после витрэктомии выявлено не было.
Из этого короткого экскурса очевидно, что витрэктомия в большом проценте случаев вызывает транзиторное повышение уровня ВГД, иногда требующее медикаментозной коррекции в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Однако измененный уровень офтальмотонуса, возможно, даже несколько повышенный при авитрии, не является фактором, предопределяющим особенности и направления движения аспирационно-ирригационных гидродинамических потоков и возникновение специфических авитреальных феноменов во время факоэмульсификации.
Во всех исследованиях и публикациях, посвященных особенностям факохирургии на авитреальных глазах, определяется идентичный ряд возможных специфических авитреальных феноменов, возникающих под воздействием аспирационно-ирригационных потоков на сопряженных с ними этапах операции [44—53]. Следует отметить, что с подобными феноменами приходится сталкиваться и при хирургии катаракты на глазах с близорукостью высокой и экстремальной степени.
1. Углубление передней камеры под воздействием ирригационного потока. Может проявляться в различной степени, вплоть до экстремальной. Может отсутствовать вовсе. Может сопровождаться дополнительным расширением зрачка вследствие обратного иридо-хрусталикового блока.
Степень выраженности зависит от высоты ирригационного столба, вентиляции основного разреза, зависящей, в свою очередь, от соотношений параметров разреза и диаметра ирригационного слива (предопределяющих жесткость его тампонады), параметров вакуума, величины переднезадней оси глаза и степени сохранности цинновых связок.
2. Флюктуации глубины передней камеры и ее микроколлапсы в моменты набора вакуума и прорыва окклюзии. Зависит от соотношений параметров аспирации-ирригации и скорости потока.
3. Сужение зрачка, вплоть до стойкого миоза, после нескольких циклов углубления передней камеры в сочетании с его расширением.
Пусковым механизмом является тракционное воздействие на корень радужки и цилиарное тело при значительном, многократном или резком смещении иридо-хрусталиковой диафрагмы кзади.
4. Полная потеря офтальмотонуса, требующая подшивания кольца Флиринга или установки порта дополнительной ирригации. Встречается крайне редко. Авторам данной статьи за 12 лет факохирургии на АВ глазах пришлось столкнуться с данной ситуацией лишь однажды.
5. Обмельчание передней камеры в сочетании с подьемом офтальмотонуса встречается редко. Как правило, в коротких глазах, при узко- или закрытоугольной глаукоме и в АВ глазах с силиконовой тампонадой.
В ряде случаев АВ глаза могут не проявлять никакой специфики.
Во многих исследованиях отмечается, что во время факоэмульсификации при авитрии передняя камера становится углубленной и нестабильной, наблюдается излишняя подвижность иридо-хрусталиковой диафрагмы, возможны микроколлапсы ПК и сужение зрачка во время операции, в таких условиях повышается риск повреждения задней капсулы хрусталика [44—46, 54].
Для предотвращения миоза рекомендуется введение в ПК растворов мезатона или адреналина, а при выраженном миозе, возникшем во время операции, использовать полимерные крючки ирис-ретракторы [45].
S. Pinter [50] для продолжительного сохранения мидриаза рекомендует использовать при факоэмульсификации на АВ глазах адгезивные вископротекторы из гидроксипропилметилцеллюлозы, нежели вискоэластики, изготовленные на основе гиалуроната натрия.
N. Sachdev при факоэмульсификации на АВ глазах рекомендует использовать технику «phaco chop», снизив параметры ирригации до 60,0—65,0 мм рт.ст., что позволяет уменьшить нагрузку на связочный аппарат и более эффективно и безопасно производить разлом ядра [55].
Стабильность передней камеры может быть достигнута при определенном балансе системы аспирации-ирригации. Системные параметры факоэмульсификатора могут быть весьма индивидуальны для каждого случая. Предотвращение коллапса передней камеры после прорыва окклюзии можно обеспечить превалированием ирригационного потока над аспирационным, однако данная тактика может вести к чрезмерному углублению ПК.
Длительное чрезмерное давление ирригации в АВ глазу при отсутствии передней пограничной мембраны стекловидного тела может приводить к фильтрации жидкости через зонулярные волокна, увеличению объема витреальной полости и измельчанию передней камеры.
П.В. Якушев для стабилизации ПК при условно средних параметрах вакуума рекомендует снижать параметры ирригационного потока до 50,0—70,0 мм рт.ст. [56].
Однако при факоэмульсификации с пониженным уровнем ирригации ПК сильнее реагирует на прорыв окклюзии, что повышает риск повреждения задней капсулы хрусталика [57].
По мнению О.Б. Фечина, для предотвращения микроколлапсов и стабилизации ПК возможно разумное увеличение мощности ультразвука для сокращения продолжительности окклюзии, уменьшения подъема вакуума в момент окклюзии и ее прорыва [58].
При анализе возможностей катарактальной хирургии на АВ глазах В.У. Алборова и соавт. [59] пришли к выводу, что в настоящее время наиболее безопасной и эффективной методикой операции является отечественная технология лазерной экстракции катаракты с ND:YAG-лазером 1,44 мкм.
В исследовании Х.П. Тахчиди и соавт. [2] 45 случаев хирургии осложненной катаракты на АВ глазах в 34 (75,6%) случаях проведение операции сопровождалось избыточным углублением передней камеры, а после удаления катаракты — увеличенным расстоянием до задней капсулы хрусталика.
По мнению авторов, современные рекомендации по технике проведения факоэмульсификации в случаях отсутствия стекловидного тела следующие:
— формирование 3-ступенчатого операционного доступа с большим наклоном по вертикали в прозрачной части роговицы, так как глубокая передняя камера может потребовать установки наконечника факоэмульсификатора под большим углом;
— аккуратность гидродиссекции и ротации ядра, что позволяет избежать напряжения цинновых связок и разрыва задней капсулы;
— снижение уровня инфузионной емкости в случае углубления камеры в процессе операции.
Коаксиальную факоэмульсификацию [2] проводили через роговичный разрез шириной 2,2 мм, выполненный в одной плоскости с протяженностью тоннеля, в строме роговицы, уменьшенной до 1,2 мм, поскольку в связи с увеличением расстояния до хрусталика необходимо увеличение угла наклона инструмента и уменьшение наклона тоннеля к нормали роговицы с 65,1 до 48,2 градусов. В условиях глубокой передней камеры это обеспечивает проведение стандартных манипуляций в переднем отрезке без механического повреждения тканей роговицы в области тоннеля. Проба Зейделя, проводимая в послеоперационном периоде, во всех случаях была отрицательна. Герметичность тоннеля сохранялась. Ограничение протяженности тоннеля в роговице позволяет избежать нарушения ирригации из-за сдавливания слива краями разреза, обусловленного более вертикальным положением рабочих инструментов при операции.
В случаях глубокой передней камеры ирригационную муфту факонаконечника смещали проксимально относительно обычного положения (для большего выстояния иглы) в среднем на 0,7 мм.
Для сохранения постоянства анатомических соотношений в пределах переднего отрезка при проведении факоэмульсификции на фоне отсутствия стекловидного тела необходимо обеспечить гидростатическое равновесие. Конец иглы факонаконечника при операции находится ниже плоскости основания роговицы на расстоянии, большем, чем в стандартной ситуации. При этом ирригационный поток оказывается ниже плоскости радужки. Это может приводить к смещению радужки и сужению зрачка. Большее выстояние факоэмульсификационной иглы (смещение ирригационного слива проксимально) позволяет достичь движения ирригационных потоков преимущественно перед радужкой. При этом избыточное давление может приводить к появлению плотного контакта радужки с передним листком хрусталиковой сумки, блокированию зоны цилиарной связки по периферии с эффектом усиления мидриаза. На этапе бимануальной аспирации хрусталиковых масс стабильное положение ирригационного наконечника выше плоскости основания роговицы также может сопровождаться подобным эффектом.
Для фрагментации ядра использовали технику «вертикальный чоп» и факочоппер с углом наклона рабочей части 70—75°. Техника «вертикальный чоп» позволяет сократить объем движений инструментов в горизонтальной плоскости, которые обуславливают дополнительную тракцию цинновой связки, что актуально в случае АВ глаза. «Вертикальный чоп» предполагает раскол хрусталика путем внедрения острого чоппера в парацентральную часть хрусталика при фиксации ядра аспирационной иглой. При выполнении манипуляций в условиях «глубокого переднего отрезка» использование острого чоппера с меньшим углом наклона рабочей части облегчает его внедрение в хрусталик и проведение раскола. Угол наклона необходимо уменьшить на 15—20° по сравнению со стандартным наклоном 90º. Использование модифицированного чоппера в технике «вертикальный чоп» позволяет стандартизировать условия раскола хрусталика.
Для факоэмульсификации использовали аппараты Millenium и Legacy 20000, параметры настроек оставались стандартными. Использовали эластичные ИОЛ из гидрофильного акрила. Никакие поправки в расчет оптической силы ИОЛ не вносились.
На всех 45 глазах операции проведены без осложнений.
В исследовании А.Д. Чупрова и соавт. [60] отмечено, что при имплантации ИОЛ на АВ глазу возникает риск быстрой потери внутриглазной жидкости и резкого снижения уровня ВГД. Существует несколько способов решения данных задач.
Во-первых, имплантация ИОЛ через микроразрез 1,8 мм. Во-вторых, использование когезивных вискоэластиков: Discovisc, Amvisc, Healon, Healon 5 либо наложение одинарных швов. Обычно вискоэластик аспирируют в ходе операции, однако в ряде случаев оправдано оставлять вископротектор в передней камере, когда планируют введение СМ на последующих этапах хирургии заднего сегмента для создания контрдавления на силикон и предупреждения его поступления из задней камеры в переднюю.
A. Chakrabarti [61] рекомендует следующую хирургическую стратегию, свидетельствующую о достаточной степени погружения автора в проблему. Данную стратегию в блиц-режиме можно представить в виде ряда рекомендаций и оперативно-технических приемов.
Интракамеральная анестезия, роговичный разрез, обязательное достижение достаточного мидриаза для комфортной визуализации (с использованием зрачковых девайсов при необходимости), окрашивание капсулы, осторожное введение вископротектора без чрезмерного углубления ПК, капсулорексис не менее 5,0—5,5 мм, медленная и мягкая гидродиссекция с периодической декомпрессией капсулярного мешка, достижение уверенного вращения ядра. Для фрагментации ядра использование методики «Phaco Chop» или «Quick Chop», без сагиттального воздействия на ядро.
Использование малой высоты ирригации, введение факоиглы без ирригации и ее подача только после локального приподнятия зрачкового края с поверхности хрусталика с помощью чоппера для предотвращения обратного зрачкового блока и чрезмерного углубления ПК.
Бимануальная техника удаления кортикальных слоев с низким уровнем ирригации. Имплантация ИОЛ без резких тракций и чрезмерных вращательных маневров. Имплантация ИОЛ из гидрофильного или гидрофобного акрила, но не силикона.
В случае секторальной слабости связок имплантация капсулярного кольца до имплантации ИОЛ. В случае стойкой гипотонии или фильтрации разреза наложение герметизирующих швов.
Анализ данных литературы и собственный хирургический опыт позволяют сделать вывод о достаточной актуальности специфики хирургии катаракты на АВ глазах и необходимости ее дальнейшего изучения с целью определенной стандартизирующей оптимизации хирургической технологии и создания безопасного микроинвазивного протокола операции для данной категории пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.