Современные тенденции, способствующие появлению сложной хирургической аппаратуры, внедрению лазерных вмешательств, технологии «малых» разрезов, позволили безопасно и атравматично оперировать детей с имплантацией эластичных интраокулярных линз (ИОЛ), что положительным образом сказалось на хирургии врожденной катаракты (ВК). Однако показатели остроты зрения, достигнутой после операции у детей с ВК, продолжают оставаться вариабельными и нередко малоудовлетворительными [1—6].

Функциональные результаты хирургического лечения детей с ВК в значительной степени определяются характером развития зрительного анализатора (способностью ребенка воспринимать окружающее). В связи с этим большую роль в развитии зрительных функций ребенка имеет время начала полноценной зрительной стимуляции, которая возможна только при своевременном раннем удалении ВК. Наряду с этим на формирование полноценных зрительных сигналов в кору головного мозга оказывает влияние степень развития различных структур глазного яблока и при наличии другой сопутствующей ВК глазной патологии (микрофтальм, синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), врожденная патология сетчатки и зрительного нерва) нарушается физиологический процесс формирования зрительных функций. ВК в 13,4% случаев входят в симптомокомплекс генетически детерминированных синдромов, часто сопровождающихся патологией ЦНС, что также влияет на конечные функциональные результаты лечения. В литературе встречаются единичные, часто противоречивые, данные относительно показателей максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), сравнивать которые не представляется возможным в связи с выраженным клинико-анатомическим полиморфизмом ВК, вариабельными сроками операций, различиями в возрасте детей на момент определения зрительных функций и отсутствием оценки влияния комплекса факторов на показатели остроты зрения после хирургического лечения ВК [7—14].

В свете вышесказанного для эффективного прогнозирования остроты зрения у детей после хирургического лечения ВК и для правильной организации диспансерного наблюдения остается важным изучение полученных функциональных результатов и определения возможного влияния на них различных факторов.

Цель исследования — изучить МКОЗ на глазах с артифакией в отдаленные периоды после удаления врожденной катаракты на первом году жизни и определить их связь с различными факторами.

Материал и методы

Обследовано 54 ребенка (72 глаза): 32 ребенка (50 глаз) с двусторонними ВК (ДВК) и 22 ребенка (22 глаза) с односторонними ВК (ОВК) — после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте. Возраст детей на момент обследования колебался от 4 до 12 лет: 4—7 лет (41 ребенок, 53 глаза), 8 лет (8 детей, 10 глаз), 9—10 лет (3 ребенка, 5 глаз) и 11—12 лет (2 ребенка, 4 глаза).

В исследование вошли дети после неосложненного хирургического лечения. Общий период наблюдений составлял 3—11 лет после операции.

У 61,3% обследуемых детей имелась изолированная или в виде различных сочетаний сопутствующая патология органа зрения: синдром ППГСТ, микрофтальм различной степени, нистагм, сходящееся или расходящееся косоглазие, а также косоглазие с вертикальным компонентом.

При выборе оптической силы имплантируемой ИОЛ осуществляли гипокоррекцию величины, рассчитанной по формуле SRK II и SRK/T, планируя эмметропическую или слабую миопическую рефракцию после окончания роста глаз. После операции назначали дополнительную очковую, контактную коррекцию, оптическая сила которой должна была меняться с возрастом ребенка в процессе динамического наблюдения по месту жительства.

Всем детям проводили стандартные и дополнительные офтальмологические обследования: визометрию по оптотипам Орловой, авторефкератометрию, используя аппарат Retinomax K-Plus-3 (Righton, Япония), эхографическое исследование с помощью прибора Humphrey A/B scan system model 835 (Humphrey Instruments, США); электрофизиологические исследования [ганцфельд- и фликер-электроретинография (ЭРГ) 30 Гц, зрительные вызванные корковые потенциалы (ЗВКП)] проводили согласно «Стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения» (Стандарты ISCEV), применяя электроретинограф фирмы МБН (Россия), фоторегистрацию глазного дна — с использованием цифровой ручной фундус-камеры Optomed Smartscope М5 (Optomed, Финляндия), оптическую когерентную томографию (ОКТ) — с помощью ангиографа с функцией когерентной томографии Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Германия) с использованием режима «офтальмоскопия» в инфракрасном спектре + СОКТ (IR+OCT) в высоком разрешении (HighRes), с анализом цифрового изображения в стандартном программном обеспечении прибора, измерением на полученных линейных томограммах центральной зоны глазного дна: минимальной толщины сетчатки в фовеа (Min Th), максимальной толщины сетчатки в парафовеолярной зоне с височной стороны (Max Th), толщины сетчатки в 3,0 мм от фовеолы с височной стороны (3,0 Th), расстояния между максимальными значениями толщины сетчатки с височной и носовой стороны от фовеа (F V), толщины хориоидеи в субфовеолярной зоне (Th Ch) (рис. 1). С целью исключения патологических изменений глазного дна вне линейного скана ОКТ проводили картированное исследование (Macular thickness map) по стандартной методике.

Рис. 1. Отдаленные функциональные результаты после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ детям первого года жизни.

1 — расстояние между максимальными значениями толщины сетчатки с височной и носовой стороны от фовеа; 2 — толщина сетчатки в 3,0 мм от фовеолы; 3 — максимальная толщина сетчатки в парафовеолярной зоне; 4 — толщина хориоидеи в субфовеолярной зоне; 5 — минимальная толщина сетчатки в фове.

Статистическая обработка выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics, статистического пакета Microsoft Excel. Применялись стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Оценку достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ². Оценку различий количественных показателей в группах осуществляли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Оценку выраженности связи между показателями выполняли с использованием метода корреляционного анализа — применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R).

Результаты и обсуждение

Анализ МКОЗ в возрасте 4—12 лет выявил значительный разброс значений как при ДВК (от 0,04 до 0,8), так и при ОВК (от 0,02 до 0,2). Отмечено, что после раннего хирургического лечения ВК у всех детей имелось повышение остроты зрения, однако у половины обследуемых МКОЗ была не выше 0,1; в 41,7% случаев МКОЗ составила 0,15—0,3, а величины от 0,4 до 0,8 наблюдалась на 8,3% глаз (табл. 1). Лучшие результаты получены при обследовании детей после удаления ДВК, у которых в 70,0% случаев МКОЗ была выше 0,15, при этом показатели МКОЗ от 0,4 до 0,8 отмечены только у детей этой группы. После удаления ОВК значения МКОЗ были значительно ниже и составили у большинства детей до 0,1 (95,5%) и только у одного ребенка — 0,2.

Таблица 1. МКОЗ на артифакичных глазах после хирургического лечения ВК

Примечание. * — различия достоверны (при p<0,05) по сравнению с показателем «до 0,04»; ^# — различия достоверны (при p<0,05) по сравнению с показателем «0,05—0,1»; ^ — различия достоверны (при p<0,05) по сравнению с показателем «0,15—0,3» по критерию χ².

Ретроспективный анализ причин низкого зрения показал, что во многом это было связано с несоблюдением режима реабилитационного лечения в послеоперационном периоде с целью профилактики прогрессирования амблиопии. Из анамнестических данных, собранных со слов родителей, и из заключений результатов диспансерного наблюдения, проводимого по месту жительства в различных регионах Российской Федерации, выявлено, что детям с ОВК после раннего хирургического вмешательства, проведенного в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, окклюзия здорового глаза была проведена только в 22,7% случаев (5 глаз). Это было связано с активным сопротивлением маленького ребенка закрытию лучше видящего глаза даже на очень короткое время (по 30 мин 2—3 раза в день). Также не проводились в нужном объеме контроль за динамикой рефракции и своевременное изменение оптической силы очков или контактных линз по мере роста глаза ребенка (42 глаза; 58,3%), а в ряде случаев, чаще при ОВК, дети вообще не использовали дополнительную оптическую коррекцию (9 глаз; 12,5%), что привело к развитию рефракционной амблиопии и низким показателям МКОЗ.

Анализ показателей МКОЗ у детей, прооперированных в различном возрасте, выявил более высокие функциональные результаты после удаления ВК в критический сенситивный период развития зрительного анализатора — до 6 мес жизни ребенка (рис. 2). МКОЗ у 68,7% детей была выше 0,15. У детей, прооперированных в более старшем возрасте (6—11 мес жизни), наиболее высокие показатели МКОЗ получены только на 43,8% глаз.

Рис. 2. Отдаленные функциональные результаты после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ детям первого года жизни.

Анализ показателей МКОЗ в зависимости от наличия другой глазной патологии показал, что на глазах детей без сопутствующей ВК патологии органа зрения функциональные результаты лечения были достоверно выше (0,39 [0,3; 0,8]), чем у детей, имевших сочетанную с ВК глазную патологию (0,1 [0,02; 0,2]; p<0,001). Сравнение производилось по критерию Манна—Уитни.

При рассмотрении взаимосвязи МКОЗ и вида сопутствующей патологии органа зрения было показано, что у детей с синдромом ППГСТ или микрофтальмом функциональные результаты были более низкими в сравнении с группой детей, имевших нистагм и косоглазие (табл. 2).

Таблица 2. МКОЗ после хирургического лечения ВК с различной сопутствующей патологией глаз, Me [25-й; 75-й перцентили] (n=72)

Примечание. * — различия достоверны (при p<0,05) по сравнению с показателем в группах ППГСТ, микрофтальм, нистагм, косоглазие по критерию Манна—Уитни.

Учитывая важную роль сетчатки и зрительного нерва в формировании МКОЗ, для объективной оценки их функционального состояния были проведены электрофизиологические исследования (ганцфельд-, фликер-ЭРГ 30 Гц, ЗВКП) и визуализация глазного дна посредством ОКТ. Были выявлены статистически значимые различия между МКОЗ глаз с нормальными и субнормальными значениями фликер-ЭРГ 30 Гц (p<0,05). На глазах с субнормальными значениями фликер-ЭРГ 30 Гц МКОЗ была в 2 раза ниже, чем на глазах с нормальными показателями фликер-ЭРГ 30 Гц, что указывает на важную роль электрогенеза сетчатки в формировании остроты зрения (табл. 3).

Таблица 3. МКОЗ у детей различными вариантами показателей фликер-ЭРГ 30 Гц, Me [25-й; 75-й перцентили]

Примечание. Сравнения проводились с применением рангового непараметрического критерия Манна—Уитни; p_1—2<0,016.

Анализ анатомо-морфологического состояния макулярной зоны, по данным ОКТ, позволил выявить отклонения от ее физиологического формирования. При визуальной оценке томограмм нормальная фовеолярная депрессия отмечалась только в 58,3% глаз, в остальных случаях (41,7%) выявлены сглаженность, отсутствие анатомического контура и другие изменения формы центральной ямки (асимметрия, углубление, расширение или сужение). Также выявлялись различные сочетания других изменений: изменения слоистой структуры сетчатки (16,7%), истончение хориоидеи (33,3%) и элементы эпиретинального фиброза (8,3%).

Анализ морфометрических параметров ОКТ показал выраженные их колебания. Так, значения минимальной толщины сетчатки в фовеа составили 164—264 мкм, максимальной толщины сетчатки в парафовеолярной зоне с височной стороны — от 285 до 370 мкм, толщины сетчатки в 3,0 мм от фовеолы с височной стороны — от 220 до 330 мкм, расстояния между максимальными значениями толщины сетчатки с височной и носовой стороны от фовеа — от 1780 до 3104 мкм, толщины хориоидеи в субфовеолярной зоне — от 68 до 403 мкм.

Корреляционный анализ параметров ОКТ с показателями МКОЗ выявил наличие прямой связи средней силы между максимальной толщиной сетчатки в парафовеолярной зоне с височной стороны и МКОЗ (R=0,351). Толщина хориоидеи в субфовеолярной зоне также имела прямую связь средней силы с МКОЗ (R=0,329; p<0,05).

Заключение

Уровень МКОЗ, достигнутой после удаления ВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте детей, значительно колеблется: от 0,04 до 0,8 при ДВК и от 0,02 до 0,2 при ОВК. Основными факторами, определяющими МКОЗ, являются: характер ВК (двусторонний или односторонний), возраст оперируемых детей и длительность зрительной депривации с рождения, оказывающей влияние на развитие зрительного анализатора и физиологическое формирование макулы, сопутствующая глазная патология, рефракционная амблиопия при неполной коррекции афакии и отсутствие адекватного плеоптического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.К., Т.К.

Сбор материала: О.Т., Н.Е.

Обработка материала, статистическая обработка данных: Н.Е., О.Т.

Написание текста: Н.Е., О.Т.

Редактирование: Л.А., Т.Б., Н.С., А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.