Персистирующая эрозия трансплантата роговицы, или персистирующий эпителиальный дефект роговицы, — частое (3—19,2%) осложнение сквозной кератопластики [1—5]. Стандартизированных критериев для постановки этого диагноза не существует, в исследованиях применяются такие определения, как отсутствие полного заживления эпителиального дефекта трансплантата в течение 6, 10 либо 14 дней [1, 6, 7]. Отечественные авторы выделяют несколько типов персистирующих эрозий: первично персистирующая эрозия трансплантата роговицы, сохраняющаяся от 10 дней до 1 мес после операции; длительно первично персистирующая эрозия трансплантата роговицы, отмечаемая дольше 1 мес после кератопластики; персистирующая эрозия трансплантата роговицы — дефект эпителия, развившийся после полной эпителизации; рецидив персистирующей эрозии роговичного трансплантата [7].
Неполноценность эпителиального барьера может привести к развитию вторичной инфекции, язвы и перфорации роговицы, неоваскуляризации, снижению остроты зрения, необходимости повторной кератопластики [6]. Длительное существование эпителиального дефекта приводит к пролиферации в строме роговицы миофибробластов и дезорганизации экстрацеллюлярного матрикса, что выражается в формировании стойких помутнений стромы роговицы [8]. Причинами персистирующей эрозии могут служить синдром сухого глаза, редкое моргание, лагофтальм, симблефарон [9], вирусная инфекция [10], аутоиммунная агрессия [7], применение эпителиотоксичных капель (в частности, диклофенака) [11]. Риск эрозирования трансплантата повышается при увеличении сроков хранения донорского материала [12], скорость реэпителизации обратно коррелирует с длительностью от момента смерти донора до забора материала и диаметром пересаживаемого лоскута [13].
При наличии факторов риска развития персистирующих эрозий после кератопластики высокого риска предлагается выполнять профилактическую трансплантацию амниотической мембраны, аутотенопластику и блефарорафию [14]. Описаны различные способы лечения персистирующего эпителиального дефекта роговицы после сквозной кератопластики. Медикаментозное лечение включает использование циклоспорина A [14], противовирусных препаратов [14], аутосыворотки крови в виде капель [15] и субконъюнктивальных инъекций, а также аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами [16], что может сочетаться с использованием бандажной контактной линзы. Среди хирургических способов высокую эффективность показали блефарорафия [14, 17, 18], пересадка амниотической мембраны [14, 19, 20], покрытие дефекта лоскутом аутоконъюнктивы [6], фототерапевтическая кератэктомия [21]. В то же время проблема остается актуальной: в ряде случаев лечение известными способами недоступно или не приводит к успеху, развиваются язва и перфорация роговицы, приходится прибегать к повторной кератопластике [14].
Клинические наблюдения
В 2018—2019 гг. в отделении офтальмологии ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России было зарегистрировано три случая первичного незаживления эпителиального дефекта донорской роговицы более чем через 2 нед после сквозной кератопластики. Во всех случаях технология выполнения операции была традиционной: лоскут диаметром 8 мм из материала для восстановления роговицы, полученного из глазного банка, адаптировали путем наложения непрерывных швов.
После 7 дней неполной эпителизации к стандартной местной терапии добавляли аутосыворотку крови и гиалуроновую кислоту в инстилляциях, в двух случаях применяли также раствор циклоспорина A, в одном — бандажную мягкую контактную линзу (см. таблицау). По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка отмечалось появление демаркационной линии в области передней стромы (рис. 1). Во всех случаях усиленное консервативное лечение не приводило к успеху, эпителий нарастал медленно, периодически увеличивалась площадь зоны эрозии (рис. 2).
Клиническая характеристика пациентов с персистирующим эпителиальным дефектом трансплантата роговицы и проводимые лечебные мероприятия
| Показатель | Пациент К. | Пациент В. | Пациент Л. |
| Возраст пациента, лет | 76 | 45 | 32 |
| Пол | Мужской | Мужской | Мужской |
| Показания к кератопластике | Буллезная кератопатия | Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса | Кератоконус |
| Возраст донора, лет | 53 | 60 | 56 |
| Пол донора | Женский | Мужской | Мужской |
| Время от момента смерти до обработки материала, ч | 19 | 16 | 22,5 |
| Длительность хранения материала, сут | 7 | 10 | 6 |
| Исходная плотность эндотелиальных клеток в материале, клеток/мм2 | 2705 | 2507 | 2911 |
| Послеоперационное лечение | В инстилляциях: антибиотики, дексаметазон, гель-репарант (дексапантенол) | ||
| Характер эпителиального дефекта | Первичное незаживление | ||
| Локализация и размер дефекта | Центральный дефект диаметром 6 мм | В нижнем квадранте 3×4 мм | Центральный дефект диаметром 6 мм |
| Назначения после 7 дней неполной эпителизации | Аутосыворотка, циклоспорин А, гиалуроновая кислота в инстилляциях, мягкая контактная линза | Аутосыворотка, гиалуроновая кислота в инстилляциях | Аутосыворотка, циклоспорин А, гиалуроновая кислота в инстилляциях |
| Лабораторные исследования | Посев соскоба эпителия роговицы на флору — отрицательный, ПЦР на вирус герпеса 1-го и 2-го типа — отрицательный | Посев соскоба эпителия роговицы на флору и грибы — отрицательный, ПЦР на микоплазму, вирус герпеса 1-го и 2-го типа, кандиды — отрицательный | Посев соскоба эпителия роговицы на флору — отрицательный, ИФА: IgM и IgG к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса отсутствуют |
| Срок от операции до выполнения передней стромальной пункции, сут | 30 | 40 | 24 |
| Срок от процедуры до полной эпителизации, сут | 16 | 10 | 13 |
| Повторные эпизоды деэпителизации | Нет | Нет | Эрозия, язва роговицы в интактной от микропункций оптической зоне через 63 дня после кератопластики |
Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция, ИФА — иммуноферментный анализ.
Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма роговицы пациента С. с персистирующим в течение 2 нед эпителиальным дефектом трансплантата.
Белыми стрелками указана демаркационная линия в передней строме.
Рис. 2. Фотография переднего отрезка глаза пациента С.
Эпителиальный дефект прокрашен флуоресцеином.
Сохранение персистирующего эпителиального дефекта более 3 нед (24—40 дней) заставило перейти к более активной тактике лечения. Учитывая опыт коллег в лечении персистирующей эрозии роговицы [22], мы проводили переднюю стромальную микропункцию роговицы. Манипуляция выполнялась под эпибульбарной анестезией в условиях операционной под контролем хирургического микроскопа после стерилизации операционного поля. Пункцию осуществляли с помощью инсулиновой иглы, удерживаемой на соответствующем шприце в положении, близком к вертикальному. В зоне эпителиального дефекта выполняли проколы поверхности стромы на глубину до 1/3 толщины роговицы (оценивали визуально) плотно друг к другу, примерно каждые 0,5 мм. Интактной оставляли центральную оптическую зону диаметром около 3 мм. После манипуляции инстиллировали растворы антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
После процедуры отмечалось постепенное нарастание эпителия, причем в зоне нанесения пункций эпителизация происходила быстрее, чем в центральной интактной зоне. Полное заживление поверхности роговицы определялось на 10—16-е сутки после манипуляции, срок послеоперационного наблюдения составил не менее 10 мес (рис. 3). В одном случае через 2 мес после кератопластики развилась язва роговицы в интактной от микропункций оптической зоне, с которой удалось справиться с помощью консервативного лечения (см. таблицу).
Рис. 3. Фотография переднего отрезка глаза пациента К. через 1 мес после выполнения микропункций.
Черные стрелки обозначают зону точечных микропомутнений в передней строме.
Обсуждение
Микропункция стромы роговицы с помощью инъекционной иглы или Nd:YAG-лазера продемонстрировала свою эффективность в лечении буллезной кератопатии и рецидивирующей эрозии роговицы [22—26]. Публикаций, посвященных лечению персистирующей эрозии трансплантата роговицы после сквозной кератопластики с помощью стромальной микропункции донорского лоскута, в доступной отечественной и англоязычной литературе нами не найдено.
В представленных случаях отмечались такие факторы риска персистирующего эпителиального дефекта, как большой интервал времени от момента смерти до обработки материала и длительное хранение лоскута в питательной среде. Во всех наблюдениях выполнение стромальной микропункции на фоне сохраняющейся более 3 нед эрозии привело к полной эпителизации трансплантата.
Механизм действия стромальной микропункции связывают отчасти с механическим фактором — созданием пористой поверхности с лучшими адгезионными свойствами, рельеф которой обеспечивает наиболее плотный контакт эпителия, боуменовой и базальной мембран [23]. Наряду с этим нанесение микротравм на поверхность стромы роговицы активирует выработку базальными клетками эпителия внеклеточных матриксных гликопротеинов — фибронектина, коллагена IV типа и ламинина, необходимых для стабильной адгезии эпителия [1]. По данным электронной микроскопии, в эксперименте заполнение микроразрезов эпителием происходит уже в первые сутки, а восстановление базальной мембраны — в течение 2—4 нед [28].
В результате процедуры наряду с эпителизацией развивается хирургически индуцированный фиброз передней стромы в местах нанесения микротравм, не приводящий к развитию неоваскуляризации [30], что отмечалось при биомикроскопии во всех представленных случаях, в связи с чем целесообразно оставлять интактной центральную оптическую зону роговицы.
Заключение
Передняя стромальная микропункция роговицы представляется эффективным способом микроинвазивного лечения персистирующей эрозии трансплантата после сквозной кератопластики. Данная методика дополняет известный арсенал хирургических способов лечения персистирующего эпителиального дефекта — трансплантации амниотической мембраны, аутотенопластике, блефарорафии и фототерапевтической кератэктомии. Выполнение микропункций передней стромы роговицы во всех представленных случаях позволило добиться эпителизации донорского лоскута, что сократило длительность стационарного лечения и временной нетрудоспособности пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.А., С.С.
Сбор и обработка материала: А.А., С.С.
Написание текста: С.С.
Редактирование: С.С., А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.