Совершенствование технологий факоэмульсификации (ФЭ) позволило успешно применять этот метод во многих непростых клинических ситуациях, в том числе при подвывихе хрусталика, который на протяжении многих лет было принято считать противопоказанием к проведению ФЭ в связи с высоким риском развития тяжелых осложнений. При выполнении ультразвуковой ФЭ у больных с подвывихом хрусталика крайне важно максимально минимизировать тракции цинновых связок, что обеспечивается использованием различных хирургических приемов и устройств. Надежная фиксация и центрация капсульного мешка в ходе ФЭ на фоне подвывиха хрусталика является главным условием малотравматичного проведения хирургического вмешательства и основной мерой предупреждения развития осложнений. С целью фиксации и центрации капсульного мешка и обеспечения условий для наиболее физиологичной, внутрикапсульной, имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) широко используются внутрикапсульные кольца и крючки-ретракторы [1—5]. Нами предложена и на протяжении 20 лет применяется комбинированная методика фиксации и центрации капсульного мешка при выраженном (до 180° окружности экватора) подвывихе хрусталика, которая заключается в одновременном применении четырех модифицированных крючков-ретракторов с тупоугольным изгибом в вертикальной плоскости и имплантации одного или двух незамкнутых внутрикапсульных колец. Использование данной методики обеспечивает стабильное положение капсульного мешка в ходе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, позволяет выполнять имплантацию ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией [2, 5].

Главным условием, необходимым для применения крючков-ретракторов, внутрикапсульных колец и комбинированной методики, является полностью сохранный, достаточно прочный, ровный край капсулорексиса без каких-либо надрывов и тем более его радиальных разрывов. Современными требованиями к переднему капсулорексису принято считать непрерывность края капсулотомического отверстия, круглую геометрическую форму, максимально возможную точность диаметра, что обеспечивает правильное, полностью внутрикапсульное положение ИОЛ с покрытием периферии края оптики по всей окружности [6—8]. В то же время этого практически невозможно достичь в случае выполнения ультразвуковой факоэмульсификации при перезрелой, в особенности перезрелой молочной, катаракте, когда после первой же пункции передней капсулы возникает ее неконтролируемый разрыв, а сформированное капсулотомическое отверстие имеет чаще всего некруглую форму с радиальными разрывами [6, 9]. Наличие полученных при капсулотомии надрывов края и в особенности радиальных разрывов передней капсулы в направлении экватора хрусталика является противопоказанием к применению крючков-ретракторов и внутрикапсульных колец, а также их комбинации при сублюксированном хрусталике. В результате этого при сочетании перезрелой катаракты и подвывиха хрусталика нет возможности использовать современные хирургические приемы, что существенно усложняет хирургическое вмешательство и чревато развитием тяжелых осложнений.

Внедрение фемтосекундного лазера в значительной степени уменьшает влияние человеческого фактора на проведение операции, обеспечивает ее выполнение на качественно новом уровне [10—13]. У пациентов с перезрелой катарактой применение фемтосекундного лазера для предварительной фрагментации ядра невозможно из-за полного помутнения всех слоев хрусталика и отсутствия в связи с этим требуемой оптической когерентной томографической (ОКТ) картины. Однако имеется возможность выполнения переднего капсулорексиса правильной круглой формы с точностью диаметра до 0,01 мм [8, 14, 15]. При этом получается ровный по всей окружности, без надрывов край капсулорексиса, что создает условия для использования крючков-ретракторов и внутрикапсульных колец при наличии подвывиха хрусталика.

В последнее время появились сообщения об успешном применении фемтосекундного лазера у пациентов с подвывихом хрусталика I и II степени. В опубликованных работах отмечено снижение числа операционных и послеоперационных осложнений после использования фемтосекундного лазера у данной категории больных [16—18].

Цель настоящего исследования — разработка технологии фемтолазерной факоэмульсификации перезрелой катаракты у больных с подвывихом хрусталика I—II степени.

Материал и методы

Факоэмульсификация перезрелой катаракты проведена у 78 больных (78 глаз) в возрасте от 66 до 79 лет с подвывихом хрусталика I—II степени по классификации Паштаева. Пациентов старше 80 лет в данное исследование не включали. Больных с сопутствующей офтальмологической патологией, а также пациентов с сахарным диабетом и другими тяжелыми соматическими заболеваниями из исследования исключали.

В 1-ю (основную) группу включены 45 пациентов (45 глаз) в возрасте от 69 до 79 лет (средний возраст — 75,9±1,3 года) с перезрелой катарактой, которым выполнена фемтолазерная (гибридная) факоэмульсификация по разработанной нами методике [19]. У 24 (53,3%) больных (подгруппа 1А) по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) отмечен подвывих хрусталика I степени, у 21 (46,7%) пациента (подгруппа 1Б) — подвывих хрусталика II степени. Во 2-ю (контрольную) группу вошли 33 пациента (33 глаза) в возрасте от 66 до 79 лет (средний возраст — 74,7±1,4 года) с перезрелой катарактой, которым выполнена стандартная торсионная факоэмульсификация (технология OZil). У 17 (51,5%) больных (подгруппа 2А) по данным УБМ отмечен подвывих хрусталика I степени, у 16 (48,5%) пациентов (подгруппа 2Б) — подвывих хрусталика II степени. Продолжительность послеоперационного наблюдения составила от 1 до 3 лет и была одинаковой в обеих группах.

У всех больных обеих групп до хирургического вмешательства отмечали помутнение всех слоев хрусталика и дистрофические изменения передней капсулы. В 16 (35,6%) случаях у больных 1-й группы определена перезрелая катаракта с набуханием хрусталика и уменьшением глубины передней камеры. У всех пациентов набухание подтверждено результатами эхографического исследования, которое показало помимо уменьшения глубины передней камеры существенное увеличение толщины самого хрусталика. У 13 (28,9%) больных 1-й группы биомикроскопически определялось существенное разжижение кортикальных масс (молочная катаракта). В 4 (8,9%) случаях у пациентов 1-й группы выявлено умеренное повышение уровня внутриглазного давления (ВГД).

У пациентов 2-й группы в 10 (30,3%) случаях выявлена набухающая перезрелая катаракта с увеличением толщины хрусталика и уменьшением глубины передней камеры, что подтверждалось эхографическими данными. В 8 (24,2%) случаях отмечено существенное разжижение кортикальных масс (молочная катаракта). У 2 (6,1%) больных 2-й группы вследствие набухания хрусталика определено умеренное повышение уровня ВГД.

Комплексное офтальмологическое обследование всех пациентов проводили до операции, на 1-й и 3-й день после операции, через 1 мес, 3 мес, 1 год и далее ежегодно. УБМ выполняли с помощью прибора OTI HF 35-50 (Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада).

В ходе хирургического вмешательства оценивали частоту интраоперационных осложнений. При этом вследствие их клинического значения отдельно подсчитывали число случаев радиального надрыва края капсулорексиса, количество случаев распространения разрыва капсулорексиса на заднюю капсулу и частоту разрывов задней капсулы с выпадением стекловидного тела в переднюю камеру. Оценивали частоту возможности наиболее физиологичной, бесшовной внутрикапсульной, имплантации ИОЛ в каждой группе и подгруппе пациентов.

Статистическую обработку результатов проводили стандартными параметрическими и непараметрическими статистическими методами. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Хирургическая техника фемтолазерной факоэмульсификации перезрелой катаракты в условиях подвывиха хрусталика

Фемтолазерную (гибридную) факоэмульсификацию перезрелой катаракты больным с подвывихом хрусталика 1-й (основной) группы выполняли по предложенной нами модифицированной технологии [19]. Возможное сужение зрачка после фемтолазерного этапа операции может сильно затруднять и осложнять ход хирургического вмешательства, особенно в условиях подвывиха хрусталика. В связи с этим с целью сохранения достаточного мидриаза применяли инстилляции ингибиторов синтеза простагландинов в течение 3 дней по разработанной методике [20].

Пациентам 1-й группы во всех случаях выполняли фемтолазерный капсулорексис диаметром 5,0 мм с использованием лазерной хирургической системы VICTUS (Technolas Perfect Vision, Германия). Для предупреждения крайне нежелательной специфической для фемтолазерной капсулотомии проблемы — коагуляции и слипания кортикальных масс с внутренней поверхностью периферического лоскута передней капсулы, что требует длительных манипуляций по их ирригации/аспирации и связано с риском разрывов края капсулорексиса, уменьшали мощность импульсов лазерного излучения с рекомендованных производителем фемтолазерной системы 7000 нДж до 6700 нДж.

Больным 2-й (контрольной) группы выполняли мануальный капсулорексис диаметром около 5 мм с применением известных красителей передней капсулы. В большинстве случаев вследствие хаотичных разрывов передней капсулы после ее первой же пункции форма капсулорексиса была в значительной степени овальной. При возникновении радиальных разрывов передней капсулы контур капсулорексиса на большей части его протяженности выравнивали ножницами.

Интервал между фемтолазерным этапом и эмульсификацией ядра не превышал у всех пациентов 15 мин, что является одним из главных факторов, которые способствуют предупреждению интраоперационного миоза и уменьшению выраженности послеоперационной воспалительной реакции.

После выполнения переднего капсулорексиса и чрезвычайно аккуратной гидродиссекции при I степени выраженности подвывиха хрусталика (подгруппа 1А) для формирования кругового контура капсульного мешка, обеспечения возможности внутрикапсульной фиксации ИОЛ и предупреждения возможных осложнений вводили внутрикапсульное кольцо. У больных 2-й группы (подгруппы 2А) имплантация внутрикапсульного кольца была возможна только в 5 (29,4%) случаях при сохранении непрерывности края капсулорексиса без радиальных надрывов, которые являются противопоказанием к введению внутрикапсульного кольца. В связи с этим у больных подгруппы 2А (I степень подвывиха хрусталика) в 12 (70,6%) случаях операцию выполняли без использования внутрикапсульных колец.

У больных с подвывихом хрусталика II степени (подгруппы 1Б) для фиксации и центрации капсульного мешка применяли разработанную и используемую нами на протяжении 20 лет комбинированную методику фиксации и центрации капсульного мешка, которая заключается в одновременном применении четырех крючков-ретракторов, изогнутых в вертикальной плоскости, и введении двух, а иногда и трех внутрикапсульных колец [2, 5]. При этом для улучшения визуализации капсульного мешка при недостаточном мидриазе крючками-ретракторами одновременно фиксировали как край капсулорексиса, так и край зрачка с последующим расширением зрачка крючками-ретракторами. Применение комбинированной методики позволяет достичь восстановления кругового контура экватора капсульного мешка, его центрации и надежной фиксации.

У больных подгруппы 2Б использование комбинированной методики фиксации и центрации капсульного мешка было возможным только в 2 (12,5%) случаях при сохранности непрерывного края капсулорексиса без радиальных надрывов, которые являются противопоказанием к использованию внутрикапсульного кольца и крючков-ретракторов. В связи с этим больным подгруппы 2Б (подвывих хрусталика II степени) в 14 (87,5%) случаях операцию выполняли без использования комбинации внутрикапсульных колец и модифицированных крючков-ретракторов.

Предварительная фрагментация ядра хрусталика фемтосекундным лазером при перезрелой катаракте невозможна вследствие полного помутнения всех слоев хрусталика, из-за чего нельзя сформировать ОКТ-срез хрусталика с помощью оптического когерентного томографа лазерной системы. Для снижения нагрузки на связочный аппарат хрусталика при его подвывихе у больных 1-й и 2-й групп применяли разработанную нами методику внекапсульной фрагментации двух полуядер, которую осуществляли следующим образом. В центре ядра ультразвуковым наконечником формировали узкую борозду на глубину ²/₃ толщины ядра. Используя высокий уровень вакуума, фиксировали ядро наконечником факоэмульсификатора и острым чоппером делили на две половины. В ходе формирования борозды в центре ядра и дальнейшей фрагментации двух полуядер применяли факоиглу с углом среза 45°. После разделения ядра на две половины факоиглу поворачивали в направлении одной из частей ядра таким образом, чтобы плоскость ее среза плотно прилегала к поверхности разлома ядра. Такое расположение факоиглы является обязательным условием надежной фиксации половины ядра при ее дальнейшем выведении из капсульного мешка. Используя высокий уровень вакуума, ротационными движениями выводили первую половину ядра в плоскость зрачка. Фрагментацию и эмульсификацию первой половины ядра выполняли в плоскости зрачка по методу mini chop с применением максимального вакуума и по возможности минимальной мощности ультразвука. После эмульсификации первой половины ядра производили реверс наконечника, а затем фиксировали, выводили в плоскость зрачка и фрагментировали вторую половину ядра аналогичным способом.

Благодаря применению разработанной методики можно практически полностью избежать тракций цинновых связок, что крайне важно при проведении факоэмульсификации у пациентов с подвывихом хрусталика. Отсутствие тракций является основной мерой предупреждения дальнейшего усугубления разрывов связочного аппарата хрусталика и возможной дислокации фрагментов ядра в стекловидное тело, а также дислокации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в послеоперационном периоде. Применение методики внекапсульной фрагментации двух полуядер существенно снижает частоту случаев имплантации ИОЛ на остатки передней капсулы и способствует значительному увеличению количества случаев наиболее физиологичной, внутрикапсульной, фиксации ИОЛ.

Затем осуществляли ирригацию/аспирацию кортикальных масс. Описанное выше снижение мощности импульсов фемтосекундного лазера облегчало технически удаление масс, способствовало сокращению продолжительности этого этапа и уменьшению объема требуемого ирригационного раствора. Во всех неосложненных случаях производили внутрикапсульную имплантацию гидрофобной акриловой ИОЛ. В случаях распространения разрыва края капсулорексиса на заднюю капсулу выполняли имплантацию ИОЛ на остатки капсульного мешка с бесшовной фиксацией в цилиарной борозде. При выпадении стекловидного тела или полном отрыве капсульного мешка пациентам подгрупп Б обеих групп производили имплантацию ирис-кло ИОЛ «Артисан» с ретропупиллярной фиксацией.

Результаты и обсуждение

У пациентов 1-й группы после применения фемтосекундного лазера для выполнения передней капсулотомии во всех случаях получен капсулорексис правильной круглой формы и требуемого диаметра с сохранным, ровным краем на всем протяжении. Наличие неизмененного края капсулорексиса позволило у всех пациентов с подвывихом хрусталика I степени произвести имплантацию внутрикапсульного кольца, а при II степени использовать комбинированную методику фиксации и центрации капсульного мешка с применением модифицированных крючков-ретракторов и двух внутрикапсульных колец. Незначительный надрыв края капсулорексиса без его распространения к экватору капсульного мешка у пациентов в 1-й группе выявлен только в 1 (2,2%) случае на завершающем этапе операции. У пациентов подгруппы 1А во всех случаях благодаря полной сохранности и правильной центрации капсульного мешка выполнена наиболее физиологичная, внутрикапсульная, имплантация гидрофобной акриловой ИОЛ (табл. 1).

Таблица 1. Локализация фиксации интраокулярной линзы, применение комбинированной методики фиксации капсульного мешка и частота интраоперационных осложнений при подвывихе хрусталика I степени

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: n — количество случаев; ИОЛ — интраокулярная линза.

У пациентов подгруппы 1Б в 20 (95,2%) случаях благодаря восстановлению кругового контура капсульного мешка и его правильной центрации выполнена внутрикапсульная имплантация гидрофобной акриловой ИОЛ (табл. 2).

Таблица 2. Локализация фиксации интраокулярной линзы, применение комбинированной методики фиксации капсульного мешка и частота интраоперационных осложнений при подвывихе хрусталика II степени

У 1 (4,8%) больного подгруппы 1Б с подвывихом хрусталика II степени отмечен дальнейший отрыв цинновых связок на протяжении более половины окружности, в связи с этим произведена имплантация ирис-кло ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией.

Во всех случаях набухающей катаракты у пациентов 1-й группы (4 глаза, 8,9%) в результате фемтолазерной факоэмульсификации получено восстановление глубины передней камеры с нормализацией офтальмотонуса.

У пациентов подгруппы 2А после мануального капсулорексиса при I степени выраженности подвывиха хрусталика только в 5 (29,4%) случаях удалось выполнить овальный капсулорексис с сохранным, непрерывным краем с последующей имплантацией внутрикапсульного кольца и внутрикапсульной имплантацией гидрофобной ИОЛ (см. табл. 1). В остальных 12 (70,6%) случаях вследствие хаотичных разрывов передней капсулы, распространяющихся к экватору, имплантация внутрикапсульного кольца противопоказана и имплантация ИОЛ выполнена без его введения.

В 6 (35,3%) случаях в ходе операции отмечено распространение разрывов на заднюю капсулу без выпадения стекловидного тела. Во всех этих случаях произведена имплантация гидрофобной ИОЛ на заднюю капсулу с фиксацией опорных элементов под сохранившимися периферическими лоскутами передней капсулы. В 1 (5,9%) случае у пациента подгруппы 2А произошло выпадение стекловидного тела; после проведения витрэктомии больному выполнена имплантация ирис-кло ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией.

У пациентов подгруппы 2Б только в 2 (12,5%) случаях удалось применить комбинированную методику фиксации и центрации капсульного мешка, а затем выполнить внутрикапсульную имплантацию ИОЛ благодаря сохранности задней капсулы хрусталика и овального капсулорексиса с ровным, без надрывов краем (см. табл. 2). Этим пациентам произведена внутрикапсульная имплантация гидрофобной ИОЛ. В остальных 14 (87,5%) случаях происходил неконтролируемый разрыв передней капсулы хрусталика с распространением разрывов в область экватора. Применение комбинированной методики фиксации и центрации капсульного мешка у этих больных было невозможным и противопоказанным ввиду дальнейшего распространения радиальных разрывов капсульного мешка на заднюю капсулу с риском развития соответствующих осложнений (см. табл. 2).

После выполнения эмульсификации ядра и ирригации/аспирации кортикальных масс в 11 (68,8%) случаях произведена бесшовная имплантация гидрофобной акриловой ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде, а в 3 (18,7%) случаях вследствие дальнейшего отрыва капсульного мешка и выпадения стекловидного тела произведена имплантация ирис-кло линзы с ретропупиллярной фиксацией.

Во всех случаях набухающей катаракты у пациентов 2-й группы (2 глаза, 6,1%) в результате факоэмульсификации отмечено восстановление глубины передней камеры и нормализация офтальмотонуса.

Таким образом, возможность применения современных методов фиксации и центрации капсульного мешка с помощью крючков-ретракторов, внутрикапсульных колец и их комбинации получена во всех случаях у пациентов 1-й группы и только в 7 (21,2%) случаях у пациентов 2-й группы (табл. 3).

Таблица 3. Частота внутрикапсульной имплантации интраокулярной линзы и операционных осложнений у оперированных больных обеих групп

У больных с перезрелой катарактой на фоне подвывиха хрусталика II степени при выполнении фемтолазерного капсулорексиса возможность наиболее физиологичной, полностью внутрикапсульной, имплантации ИОЛ была в среднем в 8 раз чаще, чем при мануальном капсулорексисе, а необходимость имплантации ирис-кло линзы — практически в 4 раза реже. В целом полностью внутрикапсульная имплантация ИОЛ со стабильной фиксацией проведена в 44 (97,8%) случаях у пациентов 1-й группы и в 7 (21,2%) случаях у пациентов 2-й группы. Такое тяжелое осложнение, как выпадение стекловидного тела, отмечено в среднем в 6 раз реже в 1-й группе по сравнению со 2-й группой — в 1 (2,2%) случае и в 4 (12,1%) случаях соответственно (см. табл. 3). Своевременное полноценное применение фиксации капсульного мешка крючками-ретракторами, внутрикапсульными кольцами и их комбинацией позволило предупредить выпадение стекловидного тела у пациентов 1-й группы.

Анализ хирургических ситуаций, возникающих при факоэмульсификации катаракты на фоне подвывиха хрусталика у пациентов с перезрелой катарактой, показывает, что на современном этапе развития хирургических технологий только применение фемтосекундного лазера для выполнения переднего кругового капсулорексиса позволяет получить правильную круглую геометрическую форму и точно заданный диаметр. Полученное капсулотомическое отверстие ссохранным, ровным краем обеспечивает возможность использования внутрикапсульных колец и крючков-ретракторов для фиксации капсульного мешка, а при необходимости и для механического расширения зрачка, но, что самое важное, позволяет применять эффективную комбинированную методику фиксации и центрации капсульного мешка у больных с подвывихом хрусталика II степени. Это создает оптимальные условия для выполнения наиболее физиологичной, внутрикапсульной, имплантации ИОЛ, что, как правило, является невозможным при использовании мануального капсулорексиса у данной категории больных. В то же время внекапсульная имплантация ИОЛ, являющаяся зачастую единственно возможным способом интраокулярной коррекции афакии при выраженном подвывихе хрусталика, связана, в свою очередь, с риском хорошо известных послеоперационных осложнений даже при условии качественного проведения хирургического вмешательства.

Оптимизация параметров воздействия фемтосекундным лазером на переднюю капсулу при перезрелой катаракте остается на сегодняшний день актуальной проблемой, так как ее решение позволит, с одной стороны, обеспечивать сохранный, круговой край периферического лоскута передней капсулы, а с другой стороны, будет способствовать предупреждению неполного рассечения передней капсулы с сохранением перемычек, требующих дополнительных манипуляций. Как показали проведенные нами ранее исследования [21], снижение мощности лазерного воздействия позволяет многократно уменьшать частоту весьма неприятного для хирурга явления, заключающегося в коагуляции и прилипании остатков кортикальных масс к внутренней стороне периферического лоскута передней капсулы после фемтолазерной капсулотомии.

Проведенное сравнительное исследование показало, что применение фемтосекундного лазера для выполнения капсулорексиса у пациентов с перезрелой катарактой на фоне подвывиха хрусталика позволяет получить капсулотомическое отверстие, соответствующее современным требованиям, снизить число разрывов капсульного мешка и цинновых связок, увеличить частоту возможности проведения наиболее физиологичной, внутрикапсульной, имплантации ИОЛ со стабильной фиксацией. Клинические результаты сравнительного исследования будут предметом наших дальнейших сообщений.

Выводы

1. Применение фемтосекундного лазера для выполнения переднего кругового капсулорексиса у больных с перезрелой катарактой на фоне подвывиха хрусталика позволяет получить капсулотомическое отверстие правильной круглой формы с ровным краем и точно заданным диаметром.

2. Использование фемтосекундного лазера для проведения переднего кругового капсулорексиса обеспечивает возможность применения современных хирургических приемов и устройств для фиксации и центрации капсульного мешка при перезрелой катаракте в сочетании с подвывихом хрусталика.

3. Применение фемтосекундного лазера для выполнения капсулорексиса у пациентов с перезрелой катарактой в сочетании с подвывихом хрусталика позволяет существенно снизить частоту развития интраоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Юсеф Ю.Н.

Сбор и обработка материала: Введенский А.С., Юсеф С.Н., Альхумиди К., Дудиева Ф.К.

Статистический анализ данных: Введенский А.С., Юсеф С.Н., Альхумиди К., Дудиева Ф.К.

Написание текста: Иванов М.Н., Введенский А.С.

Редактирование: Юсеф Ю.Н., Иванов М.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.