Современным стандартом коррекции паралитического лагофтальма и нормализации непроизвольных мигательных движений принято считать постановку в верхнее веко пальпебральных имплантатов из золота, платины или сплава платины. Данная методика нашла широкое распространение и успешно применяется за рубежом с 1950-х годов, являясь по настоящее время одним из наиболее эффективных способов устранения или существенного уменьшения паралитического лагофтальма [1—8]. Утяжеление верхнего века приводит к увеличению его подвижности и уменьшению лагофтальма во время мигания и произвольного смыкания век, а также способствует восстановлению прекорнеальной слезной пленки и увлажнению глазной поверхности [1—10].

Операции с использованием пальпебрального имплантата благодаря возможности подбора его массы отличаются относительной простотой, малой травматичностью, прогнозируемым результатом [1, 3, 5—7, 10—12].

Продолжительный период использования различных типов и модификаций пальпебральных имплантатов в мировой практике позволил выявить ряд осложнений данной методики.

Анализ доступной литературы позволяет сделать вывод, что частота осложнений непосредственно зависит от давности нахождения имплантата в тканях, его локализации и модели [10]. Из осложнений наиболее часто упоминаются миграция, прорезывание, птоз и контурирование имплантата; имеются сообщения о развитии роговичного астигматизма, обусловленного давлением имплантата на верхнюю часть роговицы, а также о реакции гиперчувствительности IV типа на золото [5—7, 13—24].

В настоящее время в отечественной практике уже более 10 лет применяется пальпебральный имплантат (патент RU 2395258C1), который изготовлен из золота 999,9 пробы и состоит из подвижно соединенных между собой звеньев [11, 12].

Цель исследования — выявить возможную причину развития воспалительной реакции на отечественный пальпебральный имплантат из золота в отдаленные сроки после операции, определить клинические и морфологические изменения в тканях верхнего века в случае развития воспалительной реакции, обусловленной нахождением в них пальпебрального имплантата из золота.

Материал и методы

Нами проанализированы результаты выполненных в течение 10 лет 150 операций с постановкой пальпебрального имплантата у пациентов с хроническим лицевым параличом. Масса имплантата варьировала от 0,8 до 1,6 г. Методика подтвердила свою высокую эффективность (положительный эффект при операциях этого типа достигается у 97% пациентов) [11, 12]. У всех пациентов после имплантации удалось уменьшить или полностью устранить лагофтальм, увеличить подвижность верхнего века во время мигательных движений, а также устранить полностью или существенно уменьшить выраженность экспозиционной кератопатии [11, 12].

Из осложнений были отмечены прорезывание имплантата в разные сроки послеоперационного наблюдения, его контурирование, миграция и возникновение птоза верхнего века, обусловленного в большинстве случаев формированием объемной капсулы вокруг имплантата. Прорезывание имплантата непосредственно зависело от длительности его нахождения в тканях века и степени выраженности атрофических процессов, обусловленных денервацией круговой мышцы глаза.

Интересными представляются случаи развития неспецифической воспалительной реакции в веке в области нахождения имплантата. В нашей практике данное осложнение было отмечено у 12 пациентов. Клиническая картина и сроки возникновения симптомов во всех случаях были сходны между собой и совпадали с описанными в литературе наблюдениями.

При осмотре во всех случаях наблюдались гиперемия, частичный птоз и отек верхнего века, который возникал в срок от 2 до 4 нед после операции и сохранялся до 10 мес после имплантации. Общесоматическое состояние пациентов при этом не страдало, системной противовоспалительной, антибактериальной и иммуносупрессивной терапии они не получали. У пяти пациентов местное применение мази с глюкокортикоидом (от 3 до 10 мес) дало положительный эффект, позволило устранить воспалительный процесс и избежать эксплантации. Однако в результате длительно протекающего воспаления у этих пациентов сформировалась выраженная объемная капсула вокруг имплантата, что в свою очередь привело к частичному птозу верхнего века. У семи пациентов местное применение мази с глюкокортикоидом давало временный положительный эффект, а ее отмена приводила к обострению воспаления. Наличие не поддающегося терапии выраженного персистирующего плотного воспалительного отека тканей послужило показанием для ревизии и удаления имплантата.

Приводим клинический пример и данные исследования пациентки с хроническим лицевым параличом и развившимся неинфекционным воспалительным процессом верхнего века после постановки пальпебрального имплантата.

Клинический пример

Пациентка З. 40 лет обратилась на прием в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» 06.2017 г. с жалобами на снижение остроты зрения левым глазом в течение 2 нед. В анамнезе: в 2012 г. черепно-мозговая травма с последующей трепанацией черепа, в результате чего развился лицевой паралич и паралитический лагофтальм. Покраснение и боль в левом глазу пациентка отмечала в течение последних 3 мес, в связи с чем получала лечение корнеопротекторами, антибиотиками, мидриатиками и антисептиками.

При осмотре острота зрения левым глазом соответствовала движению руки у лица. Величина паралитического лагофтальма составляла 3,0 мм, верхнее и нижнее веки были отечны, симптом Белла ослаблен, определялись незначительное количество слизисто-гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости, слезостояние. Положение нижнего века было на 0,5 мм ниже лимба и положения нижнего века правого глаза. При биомикроскопии отмечены смешанная инъекция глазного яблока, выраженный отек роговицы, гнойная язва в нижней трети глубиной до трети толщины стромы, гипопион 3,0 мм, передняя камера средней глубины. Зрачок ригидный, неправильной формы. Рисунок радужки стушеван. Задние синехии на 10 и 14 часах. Помутнения кортикальных слоев хрусталика. При промывании слезоотводящие пути проходимы. Пациентке в срочном порядке была выполнена шовная тарзорафия и назначено соответствующее медикаментозное лечение.

В дальнейшем в течение 10 дней в связи с неэффективностью консервативной терапии и формированием абсцесса роговицы были выполнены лечебная сквозная кератопластика, базальная иридэктомия с последующей частичной латеральной перманентной тарзорафией. В послеоперационном периоде наблюдались образование экссудата в задней камере и формирование эрозии на сквозном трансплантате, что привело к необходимости выполнения эпикератопластики и частичной перманентной медиальной тарзорафии в дополнение к существующей латеральной. В результате проведенного лечения была нивелирована угроза потери глаза как органа.

Через 3 мес после операции высота глазной щели составляла 3,0 мм, лагофтальм — 2,0 мм. Через 8 мес остаточный лагофтальм составлял 3,0 мм, несмотря на наличие медиальной и латеральной тарзорафии. С учетом имеющихся данных было принято решение о необходимости постановки пальпебрального имплантата массой 1,4 г с целью устранения остаточного лагофтальма перед снятием биопокрытия роговицы. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Лагофтальм отсутствовал. Швы сняты в срок. Однако через 2 нед после операции постановки пальпебрального имплантата пациентка отметила возникновение отека верхнего века, его покраснение. Симптомы постепенно усиливались.

При обращении отмечались выраженный отек верхнего века, его гиперемия, флюктуация отсутствовала. Признаков прорезывания, дислокации и патологической подвижности имплантата установлено не было (рис. 1).

Рис. 1. Фотография пациентки З. через 3 нед после операции коррекции паралитического лагофтальма с помощью пальпебрального имплантата.

Хронический лицевой паралич слева. Выраженный отек и гиперемия верхнего века. Птоз верхнего века. При пальпации флюктуации нет. Состояние после лечебной сквозной кератопластики, медиальной и латеральной тарзорафии.

При проведении ультразвукового исследования выявлено правильное положение имплантата в верхнем веке, отсутствие деформации между сочленениями звеньев. Установлено увеличение толщины тканей века перед имплантатом и позади него. Патологических гипо- и гиперэхогенных включений в тканях не определялось. Структуры, соответствующие эхографическим признакам капсулы, вокруг имплантата не визуализировались.

Пациентке были назначены глюкокортикоиды местно на веко в виде мази на 14 дней. На фоне проведенного лечения гиперемия и отек существенно уменьшились. Однако при прекращении терапии все симптомы с той же интенсивностью вернулись в течение недели.

В связи с прогрессирующими воспалительными изменениями было принято решение провести ревизию ложа пальпебрального имплантата и его удаление.

Интраоперационно выявлены существенное утолщение и полнокровие тканей верхнего века, тонкая капсула вокруг имплантата, соединительнотканные перемычки между звеньями и по ходу каналов для шовной фиксации практически отсутствовали, остатков шовного материала не найдено. Патологического содержимого в ложе при вскрытии капсулы обнаружено не было. Несмотря на вышеперечисленные изменения, имплантат занимал правильное положение, соответствующее первоначальному интраоперационному. Имплантат был удален.

После удаления имплантата на фоне стандартной послеоперационной терапии признаки воспаления тканей верхнего века существенно уменьшились в течение 2 нед (рис. 2). Полностью состояние верхнего века нормализовалось в течение 1 мес после операции.

Рис. 2. Фотография пациентки З. через 2 нед после удаления пальпебрального имплантата.

Хронический лицевой паралич слева. Глазная щель сужена за счет медиальной и латеральной тарзорафии. Единичные подкожные геморрагии. Отек и гиперемия верхнего века существенно уменьшились. Сохраняется частичный птоз верхнего века.

Результаты

Интраоперационно проводилось иссечение участков капсулы для проведения морфологического, иммуногистохимического (ИГХ) исследования и химического микроанализа при помощи сканирующей электронной микроскопии с целью выявления возможного накопления металла в тканях, что могло послужить причиной развития воспалительной реакции.

По данным энергодисперсионной спектрометрии, при выполнении сканирующей электронной микроскопии химическая чистота имплантата соответствовала заявленной 999-й пробе, значимые примеси отсутствовали, аномального накопления металлов в тканях также отмечено не было. Все данные соответствовали среднему химическому составу рубцовой ткани в норме.

В результате макро- и микроскопического исследования представленных фрагментов соединительнотканной капсулы выявлены диффузное хроническое воспаление с явлениями склероза, очаги периваскулярных воспалительных инфильтратов, дилатация и застойное полнокровие сосудов. В препаратах были обнаружены гигантские клетки инородных тел (рис. 3, 4).

Рис. 3. Микрофотография фрагментов соединительно-тканной капсулы пациентки З.

Картина гранулематозного воспаления. Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином,

Рис. 4. Микрофотография фрагментов соединительно-тканной капсулы пациентки З.

При большем увеличении видны гигантские многоядерные клетки инородных тел. Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином.

При ИГХ-исследовании обнаружено распределение CD3+ клеток преимущественно в периферической части инфильтратов и CD20+ клеток преимущественно в центральных областях инфильтратов, что соответствует распределению T- и B-клеток в лимфоидных фолликулах. Также были обнаружены многочисленные CD138+ клетки, располагавшиеся по большей части в зонах, свободных от CD3+ и CD20+ позитивных клеток. Выявлены очаговые скопления макрофагов-гистиоцитов CD68+ с позитивным окрашиванием цитоплазмы гигантских многоядерных клеток и диффузно распределенные позитивные клетки в инфильтрате.

Полученные данные гистологического и ИГХ-исследования свидетельствуют в пользу хронического продуктивного воспаления с наличием гранулем, в центре которых обнаруживаются мелкие округлые фрагменты инородных тел, окруженные гигантскими многоядерными клетками.

Обсуждение

Установление истинной причины появления данной неспецифической воспалительной реакции представляет определенный интерес с точки зрения предотвращения развития осложнений после имплантации.

Возникновение выраженного неинфекционного воспаления подобного типа после постановки имплантата в большинстве случаев приводит к вынужденной эксплантации.

Некоторые авторы расценивают этот тип воспалительной реакции именно как гиперчувствительность IV типа к золоту и называют его основной причиной экструзии имплантата, хотя с химической точки зрения золото является биологически инертным металлом [13—15, 17, 19, 21—25].

По имеющимся в источниках сообщениям, частота развития подобного неинфекционного воспаления, приводящего к последующему удалению монолитного имплантата из золота, доходит до 29% от общего числа осложнений при имплантации, что превышает наши собственные данные [13]. В качестве единственного способа устранения этого воспаления хирурги рекомендуют прибегать к удалению имплантата из тканей после предварительной местной терапии глюкокортикоидами [13—15, 17, 19, 21—26].

Учитывая, что при развитии неспецифической воспалительной реакции при нахождении пальпебрального имплантата в тканях каких-либо предшествующих кожных реакций на золото пациентами в нашей практике замечено не было, теряется актуальность проведения самого кожного теста; это подтверждается зарубежными хирургами, столкнувшимися с данным осложнением [15, 19].

При менее выраженной персистирующей воспалительной реакции после ее купирования на фоне длительного применения глюкокортикоидов наблюдается образование вокруг имплантата объемной капсулы, что в свою очередь сопровождается птозом и существенным изменением контура века, приводя к функциональной и косметической неудовлетворенности пациентов.

Сроки возникновения патологической неинфекционной воспалительной реакции, клинические и интраоперационные данные, а также результаты морфологических, ИГХ-исследований и энергодисперсионной спектрометрии, подтверждающие химическую чистоту имплантата, отсутствие патологических включений элементов и материалов, позволяют отвергнуть экзогенные причины и дают возможность сделать вывод, что данное осложнение обусловлено хронической воспалительной реакцией по типу гранулематозной и может быть индивидуальной реакцией организма пациента на персистирующее наличие инородного тела в тканях.

Косвенным подтверждением наличия хронической воспалительной реакции на инородное тело служит и тот факт, что большинство пациентов, у которых наблюдалось это осложнение, в анамнезе отмечали быстрое прорезывание и отторжение шовного материала после проведения других операций.

В то же время в пользу развития именно реакции гиперчувствительности на золото как материал имплантата говорит тот факт, что в доступных источниках не встречается информации о развитии подобных реакций на пальпебральные имплантаты, выполненные из платины. Напротив, при развитии хронической воспалительной реакции при нахождении пальпебрального имплантата из золота в тканях рекомендуют его замену на пальпебральный имплантат из платины [24].

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего проведения исследований в направлении установления факторов и предикторов развития неспецифических воспалительных реакций неинфекционного генеза на инородное тело, в частности на золото.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Я.Г., Е.Ф.

Сбор и обработка материала: Я.Г., Е.Ф., А.Ф., Д.И.

Написание текста: Е.Ф.

Редактирование: Я.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.