Как прогрессирующее дистрофическое заболевание кератоконус (КК) приводит к истончению, растяжению роговицы с ее конусовидным выпячиванием, а при далеко зашедшем процессе — к помутнению и рубцеванию, что неизбежно снижает зрительные функции [1]. Лечение как начальных, так и далеко зашедших стадий заболевания направлено на стабилизацию процесса прогрессирования, коррекцию рефракционных нарушений (миопии, астигматизма) и восстановление структуры роговицы [2].
«Золотым стандартом» лечения КК многие годы являлась сквозная кератопластика, но, несмотря на ее удовлетворительные результаты, ряд исследователей разрабатывали более простые и щадящие методы, направленные на стабилизацию процесса кератэктазии и повышение функциональных показателей [3]. С развитием микроинвазивных технологий межслойная кератопластика стала одним из современных и перспективных направлений в лечении пациентов с КК. Широкое практическое применение получила имплантация в слои роговицы различных сегментов из полимерных материалов. В результате операции отмечается достижение высокого дозированного рефракционного эффекта в виде повышения корригированной (КОЗ) и некорригированной (НКОЗ) остроты зрения [4—6]. Однако в ряде случаев встречаются и осложнения, снижающие послеоперационный эффект. В первую очередь к ним следует отнести истончение стромы с дальнейшей протрузией сегментов, их децентрацию, смещение и асимметричное расположение сегментов. Кроме этого, ряд авторов отмечают, что прогрессирование КК после имплантации полимерных сегментов не прекращается [7—13].
В 2013 г. в НИИ глазных болезней (Москва) был разработан новый (патент РФ №2014125715 от 25.06.14) хирургический способ лечения КК, получивший название «бандажная лечебно-оптическая кератопластика» (БЛОК). Суть данной операции состоит в утолщении и укреплении истонченной зоны роговицы с помощью кастомизированного аллотрансплантата, в слоях которого имеется боуменов слой. Это позволяет обеспечить приостановку прогрессирования эктазии с улучшением оптических и функциональных свойств [14, 15].
Цель исследования — оценить отдаленные результаты БЛОК при лечении прогрессирующего КК II и III стадий.
Материал и методы
В исследование были включены 107 пациентов (67 мужчин и 40 женщин; 126 глаз) с прогрессирующим КК II и III стадий (по классификации Amsler—Krumeich). У всех пациентов биомикроскопическая картина роговицы до операции соответствовала II и III стадиям КК. При кератотопографии имелось укручение в нижних отделах роговицы с захватом центральной зоны. Минимальный, средний и максимальный кератометрические показатели преломления в 3-миллиметровой зоне роговицы (Kmin, Km, Kmax соответственно), минимальная толщина роговицы и острота зрения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Кератометрические показатели центральной 3-миллиметровой зоны роговицы и минимальная толщина роговицы у пациентов 1-й и 2-й групп до операции, М±σ
| Показатель | 1-я группа (n=78) | 2-я группа (n=48) |
| НКОЗ | 0,15±0,08 | 0,09±0,05 |
| КОЗ | 0,57±0,15 | 0,27±0,16 |
| Kmax, дптр | 50,02±2,20 | 58,21±3,43 |
| Kmin, дптр | 43,32±2,50 | 44,70±4,360 |
| Km, дптр | 46,67±2,06 | 51,45±3,38 |
| Минимальные пахиметрические показатели, мкм | 476,23±13,36 | 412,73±38,63 |
В зависимости от стадии КК пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 67 пациентов (78 глаз) с КК II стадии, возраст которых в среднем составил 25,9±5,1 года. При этом число пациентов было разным в зависимости от срока наблюдения. Срок наблюдения у всех 67 пациентов (100%) в послеоперационном периоде составил 1 год, у 49 (73%; 52 глаза) из них — 3 года, у 16 (24%; 18 глаз) — 5 лет.
Во 2-ю группу включены 40 пациентов (48 глаз) с КК III стадии, возраст которых в среднем составил 31,6±8,7 года. Срок наблюдения для 40 пациентов (100%) в послеоперационном периоде составил 1 год, из них 39 (98%; 39 глаз) наблюдали 3 года, 12 (30%; 12 глаз) — 5 лет.
У всех пациентов, кроме стандартных методов исследования, а также проверки остроты зрения без коррекции (НКОЗ) и с очковой коррекцией (КОЗ), были использованы специальные методы: оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза (Optovue, США), компьютерная кератотопография (Ziemer Galilei G4-G6, Германия), биометрия (Zeiss IOL Master 700, Германия). С помощью этих методов изучали критерии прогрессирования КК: показатели преломления роговицы Kmax, Kmin, Km, минимальную толщину роговицы, толщину трансплантата и толщину роговицы над трансплантатом.
Подготовка донорского материала. На предварительном этапе проведения операции БЛОК учитывали площадь эктазии по кератотопографии, а также разработанную нами таблицу, которая позволяет подбирать параметры трансплантата для дозирования эффекта операции (достаточное укрепление роговицы в ее истонченной зоне с максимально возможным улучшением ее оптических свойств). Для подбора параметров трансплантата учитывали величину переднезадней оси (ПЗО), Kmin, Kmax, минимальную пахиметрию. Правомерность приведенной методики расчетов была подтверждена клиническим опытом (табл. 2).
Таблица 2. Таблица для подбора параметров трансплантата
| ПЗО, мм | Средняя рефракция, дптр | |||||||||||||||||
| <50 | >55 | |||||||||||||||||
| Kmin <40 | Kmin 40—44 | Kmin >44 | Kmin <40 | Kmin 40—44 | Kmin >44 | Kmin <40 | Kmin 40—44 | Kmin > 44 | ||||||||||
| <450 мкм | >450 мкм | <450 мкм | >450 мкм | <450 мкм | >450 мкм | <450 мкм | >450 мкм | <450 мкм | >450 мкм | <450 мкм | >450 мкм | <450 мкм | >450 мкм | <450 мкм | >450 мкм | <450 мкм | >450 мкм | |
| <23 | 270 | 280 | 280 | 290 | 290 | 300 | 280 | 290 | 290 | 300 | 300 | 310 | 290 | 300 | 300 | 310 | 320 | 330 |
| 23—24 | 280 | 280 | 300 | 300 | 310 | 310 | 290 | 300 | 300 | 310 | 320 | 320 | 300 | 320 | 320 | 330 | 330 | 340 |
| 24—25 | 300 | 300 | 310 | 330 | 330 | 320 | 310 | 320 | 320 | 330 | 330 | 340 | 320 | 330 | 330 | 340 | 340 | 350 |
| 25—26 | 310 | 310 | 320 | 340 | 340 | 320 | 310 | 320 | 320 | 330 | 330 | 340 | 320 | 330 | 330 | 340 | 340 | 350 |
| >26 | 320 | 330 | 320 | 340 | 340 | 340 | 320 | 330 | 330 | 340 | 340 | 350 | 330 | 340 | 340 | 350 | 350 | 360 |
При выполнении операции БЛОК в качестве бандажа были использованы аллотрансплантаты, имеющие в составе боуменов и стромальный слои роговицы, со следующими параметрами: ширина — 2,75 мм, толщина — от 280 до 360 мкм (подбирали по табл. 2). Длину сегмента кольца подбирали в соответствии с локализацией и площадью эктазии, которые оценивали по графическому лекалу при помощи компьютерной кератотопографии. Трансплантаты получали из консервированных и замороженных в жидкой среде Борзенка—Мороз роговично-склеральных лоскутов. Важным фактором, на который следует обращать внимание, чтобы избежать ошибок в дозировании размеров требуемого трансплантата, является известный феномен утолщения корнеосклерального лоскута в процессе его консервации в жидкой среде и заморозки. Исходя из данных литературы [16, 17], а также опираясь на собственный опыт, мы пришли к выводу, что степень отечности трансплантата роговицы зависит от сроков его консервации в жидкой среде. Кроме того, на основании результатов измерения толщины донорской роговицы человека в различные сроки их замораживания был использован коэффициент поправки «е», равный 1,3. Данный коэффициент отражает степень утолщения донорской роговицы по сравнению с исходными значениями. При определении толщины трансплантата после заморозки исходили из того, что отек при заморозке приводил к увеличению толщины трансплантата на 1/3. После этого роговично-склеральный лоскут без эпителия фиксировали с помощью искусственной передней камеры боуменовым слоем в сторону интерфейса лазера. По запрограммированным параметрам толщины и ширины трансплантата с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ) Victus выполняли вначале горизонтальный разрез с параметрами: энергия излучения 0,9 мкДж, диаметр разреза 8,6 мм; затем два вертикальных разреза по параметрам: энергия излучения 1,3 мкДж, наружный диаметр 8,5 мм, внутренний — 3,0 мм.
Техника имплантации донорского материала в роговицу реципиента. В соответствии с минимальной толщиной роговицы в секторе трансплантации определяли максимально возможную глубину формирования интраламеллярного кармана для трансплантата (как правило, 70—80% от минимальной толщины роговицы).
Вмешательство на роговице реципиента состояло из двух этапов. Первый этап — формирование кольцевидного интраламеллярного кармана с использованием ФСЛ. Для получения кольцевидного расслоения роговицы с помощью программного обеспечения Victus мы выбирали следующие параметры: энергия излучения 0,9 мкДж, внутренний диаметр туннеля 3,0 мм, наружный диаметр туннеля 8,7 мм. Второй этап — формирование из ранее заготовленного кольцевидного трансплантата сегмента кольца и его введение в подготовленное интрастромальное ложе. С помощью дозированного алмазного кератотомического ножа, предварительно выставив нужную глубину реза, выполняли радиальный надрез передней стенки кармана (в верхней половине роговицы) на всю его ширину. После этого кольцевидный аллотрансплантат укладывали на поверхность роговицы и по ранее намеченным отметкам формировали из трансплантата сегмент кольца с нужными параметрами. Затем готовый трансплантат с помощью зонда вводили в полученное интрастромальное ложе и располагали в намеченном секторе.
Результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам назначали инстилляции антибактериальных препаратов (тобрамицин 0,3%) 3 раза в день в течение 7 дней с заменой на антисептик (пиклоксидина дигидрохлорид 0,05%) 3 раза в день в течение 1 мес; глюкокортикоиды (дексаметазон 0,1%) по убывающей схеме, начиная с 4 раз в день, в течение 30 дней; нестероидные противовоспалительные препараты (непафенак 0,1%) 2 раза в день на 7 дней; корнеопротекторы (декспантенол 5%), парабульбарные инъекции глюкокортикоидов (дексаметазон 4 мг/мл) по убывающей схеме, начиная с 0,5 мл, в течение 5 дней. В этот период все пациенты предъявляли жалобы на ощущение инородного тела, незначительную светобоязнь, при этом большинство обращали внимание на появление четкости, резкости и контрастности изображения, особенно при взгляде на лица. При биомикроскопическом исследовании отмечали умеренно выраженную смешанную инъекцию глазного яблока с участками подконъюнктивального кровоизлияния, которое было вызвано наложением вакуумного кольца для фиксации глазного яблока (рис. 1). На 5-й день после операции, а также на всех сроках наблюдения в послеоперационном периоде трансплантат и собственная роговица были прозрачными (рис. 2).
Рис. 1. Фотография глаза пациента А. на следующий день после операции БЛОК.
Рис. 2. Фотография глаза пациента А. через 5 лет после операции БЛОК (стрелкой указан аллотрансплантат).
В течение 1-го года после операции БЛОК в сравниваемых группах отмечали статистически значимые изменения всех исследуемых показателей по сравнению с дооперационными, что отображено в табл. 3 и 4. Так, значения НКОЗ и КОЗ в 1-й группе повысились на 0,5±0,04 (p<0,05) и 0,2±0,02 (p<0,05) соответственно, во 2-й группе — на 0,46±0,05 (p<0,05) и 0,47±0,05 (p<0,05) за счет снижения показателей преломления в центральной 3-миллиметровой зоне. В 1-й группе Km через 1 год после операции БЛОК был в пределах 45±3,75 дптр (p<0,05), а во 2-й — 48,63±2 дптр (p<0,05), при этом Kmax снизился с 50,02±2,20 (p<0,05) до 44,61±1,03 дптр (p<0,05) в 1-й группе, с 58,21±3,43 (p<0,05) до 50,45±3,46 дптр (p<0,05) во 2-й группе.
Таблица 3. Динамика исследуемых показателей в отдаленном периоде после операции БЛОК в 1-й группе, М±σ
| Исследуемый параметр | До операции | После операции | ANOVA для связанных выборок P135 | ||
| 1 год (n=78) | 3 года (n=52) | 5 лет (n=18) | |||
| НКОЗ | 0,15±0,08 | 0,64±0,12 | 0,65±0,10 | 0,65±0,12 | 0,514 |
| КОЗ | 0,57±0,15 | 0,77±0,13 | 0,79±0,10 | 0,76±0,05 | 0,608 |
| Kmax, дптр | 50,02±2,20 | 44,61±1,03 | 44,74±1,13 | 44,76±1,52 | 0,821 |
| Kmin, дптр | 43,32±2,50 | 40,14±1,47 | 40,81±1,72 | 40,26±0,93 | 0,000 |
| Km, дптр | 46,67±2,06 | 42,37±1,13 | 42,77±1,33 | 42,51±1,13 | 0,037 |
| Минимальная толщина роговицы, мкм | 476,23±13,35 | 485,08±15,80 | 482,39±16,11 | 481,31±15,42 | 0,000 |
| Толщина трансплантата, мкм | 316,71±12,48 | 216,56±11,14 | 203,23±6,41 | 207,15±6,04 | 0,000 |
| Толщина роговицы над трансплантатом, мкм | 357,39±15,27 | 359,00±16,37 | 360,31±17,75 | 0,633 | |
Таблица 4. Динамика исследуемых показателей в отдаленном периоде после операции БЛОК во 2-й группе, М±σ
| Исследуемый параметр | До операции | После операции | ANOVA для связанных выборок P135 | ||
| 1 год (n=48) | 3 года (n=39) | 5 лет (n=12) | |||
| НКОЗ | 0,09±0,05 | 0,55±0,10 | 0,56±0,10 | 0,56±0,08 | 0,483 |
| КОЗ | 0,27±0,16 | 0,74±0,11 | 0,72±0,16 | 0,74±0,09 | 0,014 |
| Минимальная толщина роговицы, мкм | 412,73±38,63 | 422,00±42,25 | 414,51±38,91 | 419,73±26,39 | 0,003 |
| Kmax, дптр | 58,21±3,43 | 50,45±3,46 | 50,02±2,92 | 51,34±2,40 | 0,917 |
| Kmin, дптр | 44,70±4,36 | 39,30±2,40 | 40,25±2,39 | 39,01±1,92 | 0,001 |
| Km, дптр | 51,45±3,38 | 44,88±2,48 | 45,13±2,21 | 45,18±1,82 | 0,079 |
| Толщина трансплантата, мкм | 321,46±15,98 | 206,83±17,69 | 201,71±13,37 | 209,45±14,54 | 0,000 |
| Толщина роговицы над трансплантатом, мкм | 296,71±38,24 | 301,74±32,93 | 300,91±29,95 | 0,003 | |
Значения НКОЗ, КОЗ и показатели преломления центральной зоны роговицы у пациентов 1-й и 2-й групп через 3 года и 5 лет статистически значимо не изменялись, что указывает на отсутствие прогрессирования эктазии в эти сроки.
К ослаблению клинической рефракции и повышению остроты зрения после операции БЛОК приводит изменение радиуса кривизны роговицы в центре, поскольку при интрастромальном дополнении определенного объема материала в роговицу, а именно в парацентральные отделы, происходит ее «уплощение» в центральной зоне. Кроме того, индивидуально подобранные толщина и длина аллотрансплантата позволяют укрепить патологическую роговицу в ее эктазированной зоне (рис. 3, а, б).
Рис. 3. Топографическая картина кривизны передней поверхности и толщины роговицы до (а) и через 3 года после (б) операции БЛОК.
Минимальная толщина роговицы в 1-й группе увеличилась с 476,23±13,35 до 485,08±15,80 мкм (p<0,05), во 2-й — с 412,73±38,63 до 422,00±42,25 мкм (p<0,05). В первые 3 мес увеличение минимальной толщины роговицы, как и центральной толщины роговицы, по данным ОКТ отмечалось за счет остаточного отека трансплантата и роговицы реципиента, который статистически значимо уменьшался и стабилизировался к 1 году после операции. Через 3 года и 5 лет изменения носили также статистически значимый характер, но клинически были неважными, так как входили в интервал погрешности измерений. Надо отметить, что через 1 год у части пациентов минимальная толщина роговицы в 3-миллиметровой центральной зоне вернулась к значениям дооперационного периода, поскольку трансплантат не перекрывал ее. У другой части пациентов минимальная толщина роговицы находилась на границе или за проекцией 3-миллиметровой центральной зоны, что привело к увеличению минимальной толщины роговицы.
С помощью ОКТ оценивали изменение толщины трансплантата и роговицы над трансплантатом (рис. 4). Оценка динамики указанных показателей позволила нам исключить дислокацию трансплантата и лизис как трансплантата, так и роговицы над трансплантатом.
Рис. 4. ОКТ-изображения переднего отрезка глаза после операции БЛОК.
Стрелкой белого цвета указан трансплантат, оранжевого — роговица реципиента над трансплантатом.
Отрицательная динамика после операции БЛОК наблюдалась у 2 (4%) пациентов с КК II стадии. У этих пациентов отмечали усиление кератометрических (Kmax и Kmin) и снижение минимальных пахиметрических показателей через 4 года наблюдения. Несмотря на снижение остроты зрения в результате изменений роговицы, она была выше, чем в дооперационном периоде. В настоящее время эти пациенты продолжают наблюдаться, и в качестве средства коррекции им подобраны жесткие контактные линзы.
Возможности межслойной кератопластики с имплантацией аллотрансплантата в лечении пациентов с КК представлены и изучены не в полной мере. В России клиническая апробация подобной операции была отражена в работах В.С. Беляева, Н.В. Душина и М.А. Фролова [5, 18]. В современной зарубежной литературе имеются единичные сообщения на эту тему. В 2018 г. S. Jacob и S. Patel опубликовали результаты применения корнеальных сегментов, выполненных из донорской роговицы, — Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments (CAIRS). В исследовании участвовали 20 пациентов с КК I—IV стадии. Всем пациентам на первом этапе был выполнен кросслинкинг роговичного коллагена. Затем из донорской роговицы трепаном с двойным лезвием вырезали CAIRS и имплантировали в интрастромальные тоннели неширокие «нити», подготовленные с помощью ФСЛ в 6,5-миллиметровой оптической зоне. Авторы отмечают повышение НКОЗ и КОЗ после операции [19]. Но протекторная сила очень тонкого трансплантата может быть невысокой.
L. Mastropasqua и соавторы применили ФСЛ для выкраивания лентикулярных трансплантатов в форме мениска из донорской роговицы и имплантировали их в заранее сформированный с помощью ФСЛ карман. Операция была выполнена у пациентов с КК III—IV стадии. Авторы, как и S. Jacob и S. Patel, отмечали повышение НКОЗ и КОЗ и уплощение роговицы [20]. Однако данный имплантат содержит только стромальную ткань, его прочность снижена.
Из современных работ заслуживает внимания метод трансплантации боуменова слоя в слои роговицы при прогрессирующем КК [21—23]. В нашей стране О.Г. Оганесян, В.Р. Гетадарян и соавторы разработали метод выделения и трансплантации боуменова слоя в слои роговицы при прогрессирующем КК III—IV стадии. Способ позволяет стабилизировать процесс прогрессирования КК при сроках наблюдения от 6 до 36 мес [22, 23].
В современной литературе все чаще появляются различные виды операций межслойной кератопластики с введением в слои роговицы аллотрансплантата. Описываемые методы слишком унифицированы, трансплантаты не всегда обеспечивают прогнозируемый результат. Кроме того, весьма важным является то, что в литературе практически отсутствуют сведения о долгосрочном анализе эффективности предложенных методов.
Заключение
Таким образом, различия в изменении НКОЗ и КОЗ за весь период наблюдения после операции БЛОК между пациентами со II и III стадиями КК отсутствуют, но существуют статистически значимые различия в изменениях остальных исследуемых показателей при учете взаимодействия двух факторов — стадии КК и времени после операции. Мы связываем это с тем, что во всех случаях трансплантат подбирали индивидуально в зависимости от кератометрических показателей и величины ПЗО.
Полученные отдаленные результаты позволяют утверждать, что операция БЛОК может применяться при прогрессирующем КК II и III стадии для укрепления эктазированной роговицы и приостановки дальнейшего прогрессирования КК. При этом операция дает сопутствующий оптический эффект, позволяющий существенно повысить НКОЗ и качество жизни пациентов, зависящее от нее. К безусловным преимуществам данного метода следует отнести малоинвазивность и относительную безопасность, а также весьма важную возможность предотвращения в дальнейшем применения радикальных видов кератопластики.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: С.А., В.Ш., Г.О.
Сбор и обработка материала: Г.О., Х.Х., А.А., Р.Д.
Статистическая обработка: Г.О., Х.Х., А.А., Р.Д.
Написание текста: Г.О., А.А.
Редактирование: С.А., В.Ш., Г.О.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.