Сепсис в современной медицине всегда оставался в сфере повышенного внимания врачей всех специальностей в силу неуклонного роста заболеваемости и стабильно высокой летальности (30—50%) даже в самых авторитетных отечественных и зарубежных клиниках [1—3]. В оториноларингологии данная проблема не является исключением [4, 5].

В оториноларингологической практике к гнойно-воспалительным заболеваниям ЛОР-органов как источникам септической инфекции относят гнойно-воспалительные заболеваний носа, околоносовых пазух (ОНП) и среднего уха, а также острые гнойные заболевания глотки и гортани и их осложнения (флегмоны подчелюстной области, окологлоточных пространств, передних и боковых поверхностей шеи) [4, 6].

Ото- и риногенному сепсису посвящены многочисленные публикации, с 30—50-х годов прошлого столетия большое внимание уделялось и тонзиллогенному сепсису [5, 7—9]. Несмотря на это, проблема сепсиса в оториноларингологии освещена недостаточно [6].

В оториноларингологии сепсис диагностируют при наличии первичного септического очага, которым в большинстве случаев является острая или хроническая гнойно-воспалительная патология ЛОР-органов, двух или более признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [1, 4, 6]. Тяжелый сепсис — это сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Септический шок — тяжелый сепсис с артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов [1].

Сепсис при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов является тяжелой хирургической патологией и нередко сопровождается неблагоприятным исходом [4, 5]. Ранняя диагностика сепсиса в значительной части случаев затруднена вследствие недостаточно специфичных клинических проявлений (первичные признаки сепсиса часто не выявляют), что не позволяет своевременно начать адекватное лечение [10]. Недостаточное знание ЛОР-врачами клинических и лабораторных критериев сепсиса (ССВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) также усугубляет данную проблему [11, 12]. Раннее начало лечения и применение методик с доказанной эффективностью улучшают результаты лечения больных с сепсисом [13—16].

Цель исследования — разработка алгоритма ранней клинико-лабораторной и инструментальной диагностики сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов.

Исследование проводилось на базе ГКБ №36 Москвы с 2009 по 2011 г.

В исследование включены 50 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, осложнившихся сепсисом (38 мужчин и 12 женщин в возрасте от 21 года до 82 лет).

Клиническую характеристику основной группы (25 человек) проводили по специально разработанной нами схеме (алгоритму) обследования и лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов и сепсисом (2009—2011 гг.).

Контрольную группу (25 человек) составили пациенты с гнойно-воспалительной ЛОР-патологией и сепсисом, выявленным нами ретроспективно при анализе историй болезни, где использовались традиционные методы обследования и лечения.

Среди пациентов обеих групп превалировали больные в возрасте от 40 до 60 лет — 34 (68%) человека и старше 60 лет — 16 (32%) человек. 38 (76%) пациентов составляли мужчины. У госпитализированных в клинику больных уже в момент поступления состояние расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое. У 40 (80%) человек была выявлена тяжелая сопутствующая патология: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, распространенный атеросклероз, хроническое легочное сердце, ожирение, нейродермит, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, эпилепсия, хронический алкоголизм, туберкулома легкого. У 49 (98%) обследуемых пациентов гнойно-воспалительная патологии ЛОР-органов была диагностирована при поступлении и только у 2 (4%) (гнойно-воспалительные заболевания среднего уха) в течение первых 3 суток. При этом несвоевременная диагностика гнойно-воспалительной ЛОР-патологии была затруднена из-за наличия у больных тяжелых сопутствующих заболеваний и проведения дифференциальной диагностики. При наличии менингеальных симптомов и подозрении на ото- или синусиндуцированный внутричерепной гнойный очаг выполнялись люмбальная пункция, КТ или МРТ головного мозга. При подтверждении диагностировался вторичный отогенный или риногенный менингит и/или ото- или риногенный абсцесс головного мозга.

Разработанный нами алгоритм (схема) включал в себя общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, ВИЧ, маркеры гепатитов В, С), рентгенографию органов грудной клетки, ОНП, черепа и органов шеи в боковой проекции, КТ и МРТ головного мозга (по показаниям), УЗИ мягких тканей шеи, органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям); ЭКГ, ЭХО-кардиографию (по показаниям), фибробронхоскопию; а также исследование прокальцитонинового теста (ПКТ) полуколичественным методом, микробиологического мониторинга (гемокультура, раневое отделяемое), интегральных шкал оценки степени тяжести состояния (APACHE-II) и органных дисфункций (SOFA).

Для обеспечения рациональной антибактериальной терапии выполнялись бактериологические исследования крови, мочи, трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), слизистой оболочки зева и полости носа, пунктата из верхнечелюстной пазухи, отделяемого из ушей с определением КОЕ.

Определение уровня концентрации прокальцитонина проводили полуколичественным иммунохроматографическим экспресс-методом (B.R.H.M.S. РСТ-Q), позволяющим получить ответ в течение 30 мин. При интерпретации результатов использовали разработанные в нашей клинике критерии диагностики, основанные на типовых клинических ситуациях, предложенных M. Meisner [17]: референсные значения ПКТ менее 0,5 нг/мл соответствовали локальному бактериальному очагу, от 0,5 до 2,0 нг/мл — локальному бактериальному очагу с ССВР, от 2,0 до 10,0 — сепсису, более 10,0 нг/мл — тяжелому сепсису.

Лейкоцитарный индекс интоксикации расcчитывали по формуле Кальф-Калифа [18]. Ежедневный «жесткий» мониторинг оценки степени тяжести общего состояния и органных дисфункций осуществлялся с использованием шкал APACHE-II и SOFA.

В своей работе мы руководствовались классификацией, предложенной согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины ACCР/SCCM в 1991 г. [19].

Кроме того, для конкретизации генерализации инфекции мы использовали диагностические критерии сепсиса, предложенные М. Levy в 2003 г. [20].

Наличие у пациентов основной группы признаков синдрома системного воспалительного ответа являлось абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, где они находились в течение всего критического периода для проведения комплексного обследования, лечения и выполнения предоперационной подготовки перед планируемым хирургическим вмешательством. Длительность предоперационной подготовки определялась индивидуально для каждого пациента и составляла в среднем от 2 до 4 ч.

Оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Всем 50 больным выполнялась различная по объему хирургическая санация очагов инфекции.

В основной группе 7 больным выполнена расширенная антромастоидотомия, 2 — радикальная (санирующая) операция на среднем ухе, 3 — расширенная санирующая операция на среднем ухе с декомпрессивной трепанацией черепа с целью удаления субдурального абсцесса головного мозга; 2 больным произведена радикальная операция на ОПН, 1 больному радикальная операция на ОНП с декомпрессивной трепанацией черепа и удалением субдурального абсцесса головного мозга, 5 — радикальная операция на ОНП с хирургической обработкой риногенной флегмоны орбиты, 1 больному выполнена хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса и флегмоны шеи и 1 — хирургическая обработка абсцесса надгортанника и флегмоны шеи. Также 2 больным выполнена хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса, флегмоны шеи с шейной медиастинотомией, 1 больному — хирургическая обработка абсцесса надгортанника, флегмоны шеи и шейная медиастинотомия.

В контрольной группе расширенная антромастоидотомия выполнена 7 больным, радикальная (санирующая) операция на среднем ухе — 3, расширенная санирующая операция на среднем ухе с декомпрессивной трепанацией черепа с целью удаления субдурального абсцесса головного мозга — 2, радикальная операция на ОНП выполнена 3 больным, радикальная операция на ОНП с декомпрессивной трепанацией черепа и удалением субдурального абсцесса головного мозга — 2 больным, радикальная операция на ОНП с хирургической обработкой риногенной флегмоны орбиты — 4 больным, хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса и флегмоны шеи — 2, хирургическая обработка абсцесса надгортанника и флегмоны шеи — 2, хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса, флегмоны шеи с шейной медиастинотомией — 2; 1 пациенту выполнена хирургическая обработка абсцесса надгортанника, флегмоны шеи и шейная медиастинотомия. Реоперации в основной группе выполнены 3 (6%) больным, в контрольной группе — 9 (36%).

Вопрос о переводе больных из ОРИТ решался индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. Основными критериями для перевода пациента в ЛОР-отделение являлись: положительная динамика течения гнойно-воспалительного процесса (санация очага инфекции), отсутствие признаков системной воспалительной реакции, снижение ЛИИ, значение прокальцитонина менее 0,5 нг/мг, а также сумма баллов по APACHE-II до 6 и SOFA до 3 и ниже.

При анализе микробиологического исследования выявлено, что микрофлора в обеих группах была идентична. Основные выделенные микроорганизмы были представлены Fusobacterium necroforum, Bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus и оксациллин-резистентными штаммами Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter.

У 38 (76%) больных в основной группе мы использовали принцип деэскалационной терапии. С этой целью применяли монотерапию карбапенемами (меронем 3 г/сут) или цефалоспоринами IV поколения (цефепим 4,0 г/сут) и фторхинолонами в сочетании с метрогилом. После получения данных бактериологического исследования производили коррекцию антимикробной терапии. Многокомпонентная интенсивная терапия включала в себя дезинтоксикационную терапию, респираторную поддержку (с включением при необходимости ИВЛ), коррекцию волемических, электролитных, гемодинамических и других параметров, инотропную поддержку, кинетическую терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, профилактику возникновения стресс-язв желудочно-кишечного тракта и гастроинтестинальных кровотечений. В основной группе мы использовали также гемодиафильтрацию, нутритивную и иммунную терапию с обязательным контролем уровня гликемии. У больных обеих групп применяли гипербарическую оксигенацию (ГБО), в особенности у пациентов с тонзиллогенными флегмонами глубоких отделов шеи.

В контрольной группе проводилась инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитного баланса, системная антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения и/или амигликозиды в сочетании с метрогилом).

Основными причинами генерализации инфекции и развития сепсиса явились гнойно-воспалительные заболевания среднего уха — у 24 (48%) пациентов в основной группе и у 20 (40%) в контрольной; второе место занимали гнойно-воспалительные заболевания носа и ОНП — 16 (32%) пациентов в основной группе и 18 (36%) в контрольной; у 10 (20%) больных в основной и в контрольной группах причиной сепсиса были гнойно-воспалительные заболевания глотки и гортани. У 29 (58%) пациентов диагностированы сочетанные формы поражения — различные формы острых или хронических средних отитов + отогенный абсцесс головного мозга, различные формы синуситов + риногенный абсцесс головного мозга или риногенная флегмона орбиты, острый эпиглоттит или паратонзиллярные абсцессы + флегмона глубоких отделов шеи и т.д.

При анализе APACHE-II и SOFA в основной группе их значения соответствовали диагностированному сепсису, тяжелому сепсису и септическому шоку. Так, у 18 (72%) пациентов основной группы с сепсисом показатель APACHE-II повышался до 12 баллов, у 4 (16%) пациентов с тяжелым сепсисом — до 22 баллов, при септическом шоке у 3 (12%) пациентов APACHE-II равнялся 30 баллам. При оценке по шкале SOFA — до 5, 11, 13 баллов соответственно и более.

У 22 пациентов показатели APACHE-II и SOFA в динамике имели тенденцию к снижению на 2—3-и сутки пребывания в ОРИТ: APACHE-II был в пределах 10—14 баллов, SOFA — от 4 до 6 баллов, на 7-е, 14-е сутки показатели APACHE-II, SOFA приближались соответственно к 9 и 3 баллам. Применив современные методы диагностики и лечения сепсиса в основной группе удалось снизить летальность до 12% (3 летальных исхода) по сравнению с контрольной группой, где она составила 44% (11 летальных исходов).

Результаты изучения ПКТ показали, что при своевременной санации гнойного очага, адекватной антибактериальной терапии этот показатель имеет тенденцию к снижению. Наблюдаемое нами быстрое снижение ПКТ с 10 до 2 нг/мл после оперативного вмешательства отмечено у 18 (72%) пациентов уже на 3—5-е сутки заболевания. К моменту перевода из ОРИТ на 7—10-е сутки лечения ПКТ не превышал 0,5 нг/мл. У 4 (16%) пациентов нормализация показателя ПКТ происходила к 10-м и 14-м суткам заболевания и также не превышала 0,5 нг/мл. Уровень ПКТ плазмы крови в основной группе коррелировал с тяжестью состояния больных по интегральным шкалам APACHE-II и SOFA. Так, ежедневный мониторинг оценки тяжести состояния и органных дисфункций с определением ПКТ в основной группе в динамике помогал нам не только в прогнозировании развития септического шока, но и в оценке адекватности хирургического вмешательства. У 3 больных, несмотря на проводимое комплексное лечение, показатель ПКТ сохранялся более 10 нг/мг, показатели APACHE-II, SOFA продолжали расти. Эти больные погибли.

При анализе историй болезни пациентов контрольной группы нами отмечено, что у 35 (70%) пациентов диагноз «сепсис» у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов устанавливали на основании традиционных критериев диагностики: лихорадка выше 38,0 °С, лейкоцитоз выше 12·109/мл. В то же время не проводился расчет лейкоцитарного индекса интоксикации, клинические и лабораторные данные тяжести состояния и органных дисфункций не имели правильной интерпретации, ни в одном случае не были своевременно диагностированы синдром системной воспалительной реакции и сепсис. Ретроспективный расчет ЛИИ показал, что у более чем половины пациентов группы контроля имел место выраженный синдром эндогенной интоксикации, который сохранялся в среднем до 14—20 сут заболевания и не учитывался при оценке степени тяжести состояния и составления определенного плана обследования и лечения данной категории больных. Несвоевременно выявленные первые клинические проявления сепсиса приводили к ошибкам при выборе адекватной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, что увеличило сроки пребывания в стационаре, в некоторых случаях приводило к отсрочке хирургической санации первичного очага инфекции у 7 (14%) больных и к развитию внутричерепных осложнений, являлось причиной повторного перевода в ОРИТ 5 (10%) пациентов, ухудшало прогноз заболевания.

Отсутствие в контрольной группе своевременной диагностики первых трех этапов развития сепсиса, а именно: синдрома системной воспалительной реакции → сепсиса → тяжелого сепсиса → септического шока, явилось основной причиной летальных исходов в контрольной группе с развитием септического шока на фоне полиорганной недостаточности.

Таким образом, исходя из вышеизложенного следует, что ранняя диагностика сепсиса у пациентов с гнойно-воспалительной ЛОР-патологией, основанная на разработанной нами схеме (алгоритм) обследования и лечения септических больных, позволяет своевременно диагностировать сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, адекватно осуществлять комплексное лечение.

Разработанный комплекс объективных клинических и лабораторных критериев диагностики и лечения сепсиса, развившегося вследствие гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, позволяет прогнозировать течение заболевания, радикальность хирургической обработки очага инфекции, адекватность проводимой интенсивной терапии и ее эффективность на разных этапах лечения.