Длительное затруднение носового дыхания отрицательно влияет на состояние жизненно важных органов и систем ребенка. Сюда можно отнести аномалии зубочелюстной системы, отставание физического и интеллектуального развития и др. Кроме того, из-за ухудшения дренирующей функции слизистой оболочки развиваются воспалительные изменения в полости носа, околоносовых пазухах (ОНП), носоглотке, слуховых трубах и в нижележащих дыхательных путях [1, 2].

При деформации перегородки носа у детей с нарушением дыхания продолжают применять подслизистую резекцию перегородки носа (септум-операция), техника выполнения которой была разработана еще в 1904 г. Киллианом. Недостатками этой операции являются множественные осложнения и нежелательные последствия: перфорации, атрофия слизистой оболочки с образованием корок, вибрация и присасывание перегородки, гиперплазия носовых раковин, а также косметические дефекты, такие как седловидная деформация спинки носа, ретракция колумеллы, расширение ноздрей и основания носа, изменение формы кончика носа [3].

Предложено множество способов и модификаций хирургической коррекции перегородки носа у детей. Некоторые авторы [2, 4, 5] с точки зрения отношения к тканям перегородки носа разделяют все предложенные варианты и модификации операции на резекционные, тканесохраняющие с использованием приемов свободной пластинки и комбинированно-сочетанные.

Кроме того, сохранение хрящевого остова перегородки носа бывает необходимо в дальнейшем для правильного формирования архитектоники как наружного носа, так и его полости. По данным некоторых исследователей и по нашим данным, в генезе искривления хряща перегородки основная роль принадлежит его костной рамке. Бурно растущий эластичный и тонкий хрящ у детей, не помещаясь в костную рамку, искривляется в вертикальном или в сагиттальном направлении в виде «гармошки» или С, S [6].

Обычно все виды операций с целью местного гемостаза, фиксации перегородки носа в срединном положении и предупреждения риска гематомы завершают рыхлой передней тампонадой полости носа по Воячеку, стараясь максимально равномерно распределить давление тампонов. Марлевые тампоны в полости носа оставляют на 24—48 ч и более [2, 6]. После извлечения из носа жестких тампонов в течение 3 дней оставляют эластичные (мягкие), промасленные ватные или поролоновые тампоны.

K. Gyawali и соавт. [7] рекомендуют растампонировать полость носа через 2 ч после септум-операции, а Y. Bajaj и соавт. [8] предлагают вообще не тампонировать.

Больные часто утверждают, что тампонада носа приносит им больше неприятных ощущений, чем сама операция. После операции больной из-за тампона вынужден дышать ртом, что проявляется дискомфортом, сухостью во рту, головной болью, слезотечением и другими осложнениями со стороны полости носа и ОНП, системы среднего уха. Застойные явления ведут иногда к развитию инфекции с повышением температуры и к осложнениям, чаще всего в виде ангин и средних отитов.

В качестве лекарственных средств при воспалительных заболеваниях носа и носоглотки местно использовали настои трав, солевые растворы, минеральную и морскую воду. Легко переносимым и малораздражающим является ирригация полости носа дегазированной минеральной водой, которая щадяще действует на слизистую оболочку, оказывает хороший размягчающий и очищающий эффект.

До настоящего времени нет однозначных рекомендаций по септопластике (СПЛ) у детей и по продолжительности тампонады, срокам удаления фиксирующих тампонов после операции и ее послеоперационному ведению.

Цель работы — повышение эффективности коррекции искривления перегородки носа (ИПН) у детей и улучшение качества их жизни.

Под нашим наблюдением было 63 ребенка с ИПН, прооперированных в ЛОР-клинике Ташкентского педиатрического медицинского института за период с 2009 по 2011 г.

Распределение больных по возрасту и полу приведено в табл. 1.

Как видно из таблицы, сравниваемые группы были идентичными, во всех возрастных подгруппах превалировали мальчики (соотношение М/Д≈4:1). С возрастом частота встречаемости ИПН постепенно нарастала (соотношение по возрастным группам примерно 1:1,9:2,2).

Для диагностики ИПН проводили общий оториноларингологический осмотр, общеклиническое обследование (лабораторные, физикальные и инструментальные методы), рентгенографию или КТ ОНП.

Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом. Инъекция 0,25% новокаина (с добавлением одной капли адреналина на каждые 10 мл раствора) производилась поднадхрящнично-поднадкостнично по всей поверхности носовой перегородки с обеих сторон. Выполняли гидроотсепаровку слизисто-надхрящнично-надкостничного лоскута только на вогнутой стороне. При этом на противоположной поверхности связь хряща и надхрящницы не нарушали.

Остроконечным скальпелем №11 по каудальному краю четырехугольного хряща производили гемитрансфикционный разрез кожи на выпуклой стороне перегородки носа (или противоположной к гребню стороне) с обнажением каудального края хряща. Данный разрез предупреждает образование разрывов слизистой оболочки и сквозную перфорацию, так как кожа более плотная, чем слизистая оболочка, хотя отсепаровка хряща бывает технически сложна.

При помощи распатора обнажали расположенную за передней носовой остью премаксиллу, рогаткообразно охватывающую каудальный край хряща перегородки носа, где часто наблюдается гребневидный искривленный комплекс. Переходили на противоположную сторону через сочленение «хрящ—гребень».

Мобилизацию нижних отделов четырехугольного хряща осуществляли без резекции, даже если он сильно искривлен. Такой подход предупреждает разрыв слизисто-надхрящничного лоскута. Путем кристотомии верхнечелюстной и небной кости (crista nasalis), частичной резекции переднего отдела сошника (вомеротомии) и перпендикулярной пластинки решетчатой кости (ламинотомии) увеличивали «костную рамку» окружающей хрящ перегородки носа. В ближайшем послеоперационном периоде тонкая и эластичная хрящевая ткань у детей имеет способность саморасправляться. В отличие от других способов септопластики, у детей не резецируют искривленную часть хрящевой ткани перегородки носа. Этапы септопластики приведены на рисунке.

Фиксирующие тампоны после септум-операции удалялись через 8—10 ч с обеих сторон. Промасленные ватные мягкие тампоны не использовались.

Носовая полость орошалась дегазированной минеральной водой, температурой 30—37 °С. Каждая половина носа орошалась с интервалом 3—4 ч в течение 7 дней, одновременно закапывали сосудосуживающие препараты 3—4 раза в день. Обычно детей выписывали на 2—4-е сутки после операции на последующее амбулаторное наблюдение у ЛОР-врача по месту жительства.

Детям старшего возраста назначали сосудосуживающие капли и рекомендовали удалять содержимое из полости носа высмаркиванием.

Со второго дня после операции дети получали УВЧ-терапию на область носа.

Результаты обследования и лечения больных внесены в компьютерную программу, базу данных Microsoft Access.

Мы согласны с мнением А.С. Лопатина [3], что классическая методика подслизистой резекции по Киллиану у детей далеко не всегда удовлетворяет детских ринохирургов, так как имеет существенные недостатки, связанные в основном с необходимостью удаления значительных участков костно-хрящевого остова, в результате чего ригидная перегородка лишается своей опоры и превращается в вибрирующую при дыхании мембрану.

До 2-летнего возраста хрящ перегородки носа интенсивно растет и в последующем рост перегородки носа осуществляется за счет ее костной части [9]. Ряд зарубежных и отечественных исследователей прошлого века воздерживались от подслизистой резекции хряща перегородки, учитывая, что септопластика у детей нарушает рост средней зоны лица. Однако J. Christophel и C. Gross [10], анализируя экспериментальные и клинические наблюдения, пришли к выводу, что правильно выполненная септопластика, основанная на знании анатомии у детей, может быть выполнена без опасения. Мы согласны с этим тезисом и являемся сторонниками раннего выполнения операции.

Как показывают данные литературы и наш клинический опыт, хрящ перегородки носа у детей в отличие от взрослых является тонким и эластичным. Учитывая это, искривление хрящевой части не может быть первичным, оно развивается вторично за счет окружающей хрящ перегородки носа костной рамки. Во время операции мы убедились, что почти всегда отмечается первичное искривление или отклонение от средней линии межчелюстной кости (премаксиллы), небного гребешка верхнечелюстной и небной кости, краев сочленения сошника и перпендикулярной пластинки решетчатой кости с хрящом перегородки носа.

По законам биомеханики хрящ перегородки носа имеет свойство самовыпрямления [2].

Сроки передней фиксирующей тампонады нами были сокращены до 8—10 ч (против 24—48 ч), что значительно улучшало качество жизни оперированных детей (табл. 2).

Как видно из таблицы, состояние послеоперационной полости и выраженность реактивных явлений в носу после септум-операции при раннем удалении тампонов и послеоперационном использовании дегазированной минеральной воды для орошения полости носа (основная группа) по всем параметрам превосходит контрольную. Улучшается качество жизни детей, перенесших септопластику, которым в раннем послеоперационном периоде (через 8—10 ч) удалили тампон. При этом послеоперационные интраназальные реактивные явления были минимальными, и детей на 2-е сутки после операции выписывали на амбулаторное наблюдение.

Ионы Na и Cl, содержащиеся в минеральной воде, оказывают трофическое действие на поврежденную слизистую. Ионы HCO₃ способствуют разжижению и более легкому удалению слизи и, следовательно, очищению слизистой оболочки (щелочная pH-среда улучшает мукоцилиарный клиренс). Присутствие ионов Ca и Mg оказывает противовоспалительное и антиаллергическое действие.

1. В отличие от других способов септопластики предлагаемый нами метод операции не нарушает связь хряща с надхрящницей на его выпуклой стороне. По законам биомеханики это способствует самовыпрямлению вогнутости (отсепаровка надхрящницы на вогнутой стороне способствует уменьшению кривизны и, наоборот, на ее выпуклой стороне приводит к увеличению кривизны).

2. Предлагаемый способ септопластики у детей позволяет сохранить хрящевой остов перегородки носа, способствует правильному формированию архитектоники как наружного носа, так и его полости и может являться методом выбора.