Средний отит у грудных детей и детей раннего возраста протекает своеобразно, что объясняется анатомическими, физиологическими и иммунологическими особенностями детского организма.

Анатомо-физиологические особенности заключаются в том, что элементы среднего уха находятся в состоянии формирования и содержат в полостях миксоидную ткань. Воздухоносные полости не развиты, в периантральной зоне часто отсутствует эпителиальный покров. Отмечается выраженная васкуляризация кости, швы на месте соединения костей состоят из массивного фиброзного слоя, соединительнотканные прослойки в костных стенках барабанной полости в силу незаконченного окостенения более выражены, чем у взрослого. Кортикальный слой тонкий, поэтому чаще, чем у взрослых, возникают субпериостальные абсцессы. Воспалительная реакция протекает по типу остеомиелита. Часто присутствуют дегисценции, что способствует распространению воспаления на соседние структуры. Существование дегисценций является важным приспособлением для предупреждения сдавления ствола нерва в костном канале с неподатливыми стенками [1—3]. Слуховая труба у маленьких детей широкая и короткая, барабанная перепонка толстая и эластичная. Отоскопическая диагностика у детей более сложна, чем у взрослого.

Мастоидит, как правило, развивается как осложнение острого среднего отита и представляет воспаление в костных ячейках сосцевидного отростка. Патогенной флорой обычно оказываются те же возбудители, которые вызвали развитие острого среднего отита. Воспаление мукопериоста клеток сосцевидного отростка при гнойном воспалении среднего уха наблюдается всегда, однако переход воспалительного процесса на костную ткань с ее последующей деструкцией связан со следующими причинами: снижением общего и местного иммунитета, высокой вирулентностью патогенной флоры и нарушением оттока из сосцевидного отростка через aditus ad antrum вследствие отека слизистой оболочки. Патологоанатомические изменения в сосцевидном отростке начинаются с воспаления мукопериоста и образования серозного или серозно-гнойного экссудата в клетках сосцевидного отростка. В дальнейшем в процесс вовлекаются костные межклеточные перемычки, которые вследствие остеита разрушаются с образованием полостей, заполненных гноем. Наряду с гнойным расплавлением костной ткани в клетках появляется грануляционная ткань. Следует отметить, что деструктивные изменения в различных группах воздухоносных ячеек протекают не одновременно, поэтому во время операции необходима тщательная ревизия всех участков клеточной системы.

Поскольку ДРКБ МЗ РТ является головным учреждением, а ЛОР-отделение представлено единственным в Казани и Республике Татарстан, основная масса оперированных детей по поводу мастоидита концентрируется в стенах данной больницы. Количество антромастоидотомий составило в 2009 г. — 10, в 2010 г. — 13, в 2011 г. — 16, за 6 мес 2012 г. выполнено уже 12 таких операций. Из них 3 были осложнены перисинуозным абсцессом, 2 — тромбозом сигмовидного синуса, 2 — абсцессом мозжечка, эпидуральный абсцесс височной доли мозга наблюдался у 1 ребенка, менингит — также у 1. У 1 больного был мастоидит Бецольда, у 3 — двусторонний мастоидит, в 3 случаях отмечалось поражение лицевого нерва на фоне воспаления сосцевидного отростка [4—6].

Приводим клиническое наблюдение мастоидита, развившегося, вероятно, гематогенным путем с неожиданной интраоперационной находкой.

Больная В., 5 мес, поступила в ЛОР-отделение ДРКБ с оттопыренностью правой ушной раковины в течение 1 нед, гиперемией и флюктуацией заушной области в течение 3 дней. Отсутствовали проявления интоксикации, беспокойства, был хороший аппетит, отсутствовало гноетечение из уха. При отомикроскопии — нормальная барабанная перепонка, при парацентезе барабанной перепонки секрета не получено, парацентез с характерным здоровым «хрустом». В анализе крови лейкоцитоз до 13,7 тыс., небольшой сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ 21 мм/ч. По экстренным показаниям проведена КТ височных костей, на которой выявлены огромная узура и признаки полной деструкции сосцевидного отростка, признаки субпериостального абсцесса, интактная барабанная полость (рис. 1).

Произведена антромастоидотомия, при вскрытии обнаружена узура диаметром до 2,0 см, занимающая почти всю площадку сосцевидного отростка, свободного гноя не было, лишь некротизированные ткани и грануляции. Во время антромастоидотомии выявлен полностью обнаженный лицевой нерв, находящийся в мастоидальном отделе вне канала. Начальный отдел мастоидальной части лицевого нерва выходил из aditus ad antrum и только перед выходом из сосцевидного отростка нерв «уходил» в кость. Во избежание травмы лицевого нерва операционная полость промыта теплым физиологическим раствором и на нерв уложена полоска перчаточной резины с предварительно нанесенной гормональной мазью. В послеоперационном периоде с профилактической целью назначалась гормональная терапия. Пареза лицевого нерва до и после операции не наблюдалось (рис. 2).

Представленное наблюдение показывает, что отохирурги должны сохранять настороженность во время проведения банальной антромастоидотомии, четко ориентироваться в анатомических структурах, а знание особенностей детского возраста позволит избежать диагностических ошибок.