Прогрессирующее увеличение числа пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), изменило отношение врачебного сообщества к этому заболеванию ввиду его социальной и экономической значимости [1]. По мнению экспертов, ХОБЛ является заболеванием, которое можно предотвратить и лечить. Особое значение в уменьшении прогрессирования ХОБЛ имеет профилактика обострений. Существует мнение, согласно которому потенциальным источником инфекции и, соответственно, обострений ХОБЛ, может быть микрофлора и хронические очаги воспаления в верхних дыхательных путях [2, 3].

При хроническом воспалении слизистой оболочки гортани микрофлора в значительной степени трансформируется, при этом наиболее часто выделяются ассоциации S. aureus и St. аnhaemolyticus, St. aureus и St. viridans, а также ассоциации S. aureus и St. рyogenes [4]. Именно условно-патогенная и грамположительная микрофлора становится доминирующей, при этом многие специалисты сходятся во мнении об ассоциациях со St. рyogenes [5].

Микозы представляют серьезную проблему для современной медицины, а С. albicans входит в пятерку наиболее высеваемых возбудителей при внебольничных инфекциях. Предрасположенность к ним в основном связана с неполноценностью иммунного ответа [6]. Добавление ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) к базовой терапии больных с III и IV стадией ХОБЛ уменьшает риск обострений основного заболевания, но увеличивает вероятность развития кандидоза глотки и полости рта в 3 раза [7].

Цель исследования — изучение клинического состояния гортани и ее микробиологического пейзажа у лиц в период стабильного течения ХОБЛ.

Под наблюдением находились 49 пациентов с ХОБЛ II и III стадии (согласно GOLD 2010 [8]) в период стабильного течения, которые вошли в основную группу (40 мужчин и 9 женщин в возрасте от 51 до 65 лет, средний возраст — 58,1±4,6 года). Контрольную группу составили 50 добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой, никогда не куривших и не имеющих заболеваний органов дыхания. Пациенты были направлены из КГБУЗ «Владивостокский клинико-диагностический центр» добровольно (на основе информированного согласия) и обследованы в ЛОР-отделении КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 1». Индекс курения (число пачка/лет) как достоверный фактор развития заболеваний дыхательных путей рассчитывался по числу выкуренных в день сигарет, умноженному на стаж курения (в годах) и деленному на 20.

Помимо традиционной непрямой ларингоскопии, обследование гортани включало в себя осмотр жестким ларингоскопом с углом обзора 70°, видеофиброларингоскопию и стробоскопию на видеокомплексе TelePac компании «Karl Storz» (Германия). Оценка фиброларингоскопической картины гортани проводилась согласно критериям, предложенным М.А. Рябовой и О.В. Немых [3].

Акустический анализ голоса изучали с помощью компьютерной программы Specta PLUS с определением максимального времени фонации (МВФ) [9].

Забор материала на исследование осуществляли согласно методическим указаниям «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. МУ 4.2.2039−05» 2006 г. Выделение чистой культуры проводили согласно Приказу Минздрава СССР от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Результаты исследования считались значимыми в случае выявления потенциального патогена в титре не менее 10⁵ КОЕ/мл. Исследование чувствительности к антибактериальным препаратам выполняли согласно методическим указаниям «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания. МУК 4.2.1890−04», утвержденным главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004.

После взятия материала его сразу доставляли в бактериологическую лабораторию, где тампоны тщательно суспендировали в 1 мл мясо-пептонного бульона и готовили серийные разведения. Посев осуществлялся в объеме 0,1 мл на чашку с 5% колумбийским агаром в серийных разведениях. Инкубировали в течение суток при температуре 37 °C, помещая в эксикатор с горящей свечой. На 2-е сутки чашки просматривали и подсчитывали количество микроорганизмов, определяли максимальное разведение, в котором удалось обнаружить рост колоний. Диагностически значимым являлось обнаружение 10⁵ и выше микроорганизмов в 1 мл.

Идентификация стрептококков начиналась с изучения колоний в первичных посевах патологического материала на чашках с 5% колумбийским агаром, при этом учитывали существующие три группы St. рyogenes: гемолитический, зеленящий, негемолитический. Первый вид колоний обусловливал лизис эритроцитов с образованием вокруг колонии прозрачной зоны от десятых долей до нескольких миллиметров. Колонии имели блестящий вид, напоминая «каплю росы», что характерно для St. рyogenes. Подозрительные колонии снимали петлей и инокулировали в питательный бульон с 0,2% глюкозой в термостате при температуре 37 °C в течение 24 ч. На 3-и сутки пробирки просматривали: для St. рyogenes был характерен придонно-пристеночный рост с образованием мелкокрошковатого осадка с сохранением полной прозрачности среды. Колонию окрашивали по Грамму, микроскопировали.

Для идентефикации St. рyogenes на 4-е сутки чистую культуру засевали на 5% колумбийский агар и накладывали бумажные диски с содержанием бацитрацина 0,04 Е.Д. Образование вокруг диска зоны задержки роста 12 мм и более свидетельствовало о наличии St. рyogenes.

Учитывая сложности взятия прицельных мазков из гортани для микробиологического исследования, использовали приспособление, разработанное и примененное в клинике СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова [3].

Для статистической обработки результатов применяли метод Краскела—Уоллиса с последующей оценкой U-критерия Манна—Уитни с поправкой Бонферрони, а также способ трансформации Z Фишера (цит. по [10]). Достоверными считались различия при p≤0,01 (фактический p уровень с учетом поправок Бонферрони на общее число сравнений p≤0,0001667).

Согласно полученным данным, хроническая воспалительная патология гортани достаточно широко представлена у пациентов с ХОБЛ в период стабильного течения заболевания, принимая во внимание, что индекс курильщика в основной группе составил 34,2±3,04 балла. Наиболее часто встречающейся формой хронического воспаления гортани (см. таблицу) был катаральный ларингит. Из 49 лиц основной группы хронический катаральный ларингит выявлен у 23 пациентов (p≤0,01), хронический гиперпластический ларингит — у 12 (p≤0,01), включая отек Рейнке у 6. В контрольной группе в 2 случаях был выявлен хронический катаральный ларингит. Основными изменениями в гортани при фиброэндоскопическом исследовании были гиперемия, утолщение голосовых складок, участки слизи, кровоизлияние на медиальной поверхности истинных голосовых складок (ИГС). Согласно критериям оценки, предложенным М.А. Рябовой и соавт. [3], трансформации в основной группе составили 3,3±0,29 балла, тогда как в контрольной группе — 0,92±0,11 балла (p≤0,01).

Наиболее значимо это проявлялось при гиперпластических формах воспаления гортани, при которых слизистая оболочка всех отделов была диффузно гиперемирована, края ИГС в одних случаях неровные, в других закругленные или утолщенные, имелись участки неполного смыкания голосовых связок. В передней трети складок нередко встречались типичные «слизистые мостики» либо слизь располагалась диффузно во всех отделах гортани, у некоторых пациентов в процессе фонации участвовали ложные голосовые складки. При этом у большинства пациентов — 11 (91,6±3,1%) — с описанной клинической картиной был обнаружен St. pyogenes. Последний явился преобладающим микрорганизмом и при катаральном воспалении гортани, однако высевался в меньшем числе наблюдений — 18 (78,2±2,6%). Состав микробиоты у 7 пациентов контрольной группы представлен следующим образом: St. рyogenes (2/4±0,12), St. sanguinis (2/4±0,12), S. aureus (½±0,06), E. faecalis (½±0,06) С. albicans (½±0,06), достоверно отличаясь от микрофлоры, выделенной в основной группе (p≥0,01). Данные о возбудителях, выявленных в гортани, представлены в таблице.

Диагностированный у 6 пациентов отек Рейнке соответствовал I стадии согласно классификации Н. Yonekawa [11]. Стробоскопическая картина при катаральной форме ларингита, как правило, была представлена малой амплитудой колебаний истинных голосовых складок. При гиперпластических формах более ярко выражена несимметричность фаз, малый симптом слизистой волны.

МВФ у пациентов основной группы составило 17±2,4 с, против 24,5±3,3 с (p≤0,01) в контрольной. В функциональном отношении собственно голосовая функция была максимально нарушена именно у лиц с гиперпластическими формами воспаления. Осиплость, быстрая утомляемость голоса, ощущение саднения или першения в горле, желание прокашляться или выпить воды беспокоили пациентов в течение многих лет и, по их мнению, прогрессировали, особенно в период обострения основного заболевания.

Считается, что одним из главных патогенетических механизмов развития системного воспаления при ХОБЛ является табакокурение [1, 8]. В отношении формирования хронической воспалительной реакции в верхних дыхательных путях, в том числе в гортани, такое заключение не является до конца правомочным.

Имеется небольшое количество публикаций, посвященных клиническому и функциональному состоянию гортани у пациентов с ХОБЛ. Как считает L. Cvejic [12], у лиц в стадии стабильного течения ХОБЛ нарушена разделительная функция гортани, что проявляется попаданием рентгенконтрастного вещества в трахею. Как считает автор, этот механизм может быть ключевым в патогенезе обострения ХОБЛ, так как микрофлора верхних дыхательных путей является потенциальным «резервуаром» инфекции для нижних дыхательных путей. С этим мнением не согласны другие исследователи, считая, что микроаспирация секрета ротоглотки — физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна [13]. С высказанными мнениями можно согласится, так как при ХОБЛ создаются особые условия, когда микрофлора аспирата может приобретать патогенные свойства и вызывать обострения ХОБЛ. Кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность только у здоровых лиц.

Формирование хронического воспаления в гортани, особенно его гиперпластических форм, сложно представить без многолетнего воздействия токсических продуктов сгорания табака. Однако, на наш взгляд, существует ряд других, не менее значимых условий формирования хронического воспаления слизистой оболочки гортани. К последним, во-первых, необходимо отнести раздражение и травматизацию ИГС из-за перепада давления в нижних дыхательных путях, возникающего при хроническом кашле [3], принимая во внимание, что на долю гортани приходится от 10 до 25% сопротивления всех дыхательных путей [14]. Во-вторых, это связано с длительным обсеменением слизистой оболочки гортани патологическими микроорганизмами откашливаемой мокроты. В-третьих, нельзя исключать отрицательного влияния на состояние гортани ингаляционных глюкокортикостероидов и симпатомиметиков, рекомендованных для терапии основного заболевания [3]. Функциональные нарушения, проявляющиеся снижением МВФ, связаны с неадекватным голосообразованием, причиной которого может быть снижение силы подcкладкового давления, вследствие основного заболевания, неполного смыкания голосовой щели, что особенно актуально для лиц с гиперпластическими формами хронического ларингита. Сюда следует отнести нервно-мышечные нарушения при миопатии или парезе аддукторов мышц голосовых связок, что является следствием длительного использования ингаляционных глюкокортикостероидов [8].

Заслуживают внимания два момента: во-первых, из 35 выявленных пациентов с хроническим воспалением гортани St. рyogenes выявлен у 29 из них; во-вторых, частота выделения St. рyogenes при гиперпластических ларингитах (91,6±3,1%) выше, чем при катаральных (78,2±2,6%).

В нашей работе 23 пациента основной группы получали ингаляционные глюкокортикостероиды. С. albicans выделена у 4 лиц с хроническим катаральным ларингитом, которые не получали ингаляционные глюкокортикостероиды. У 6 пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом двое применяли ИГКС. Исходя из вышесказанного, мы не нашли взаимосвязи между частотой выделения С. albicans и применением ИГКС, что, вероятно, связано с неоднородностью выборки пациентов в зависимости от стадии ХОБЛ и программы лечения.

В период стабильного течения ХОБЛ клиническая картина кандидоза гортани обследованных нами больных была представлена гиперемией слизистой оболочки гортани с наличием «творожистых» налетов серого, серо-белого, желтого цвета разной толщины, располагавшихся точечно или сливавшихся в виде «островков». Подобные налеты могли одновременно находиться в различных отделах гортани, на голосовых складках, подскладковом пространстве, задней стенки гортаноглотки, начальных отделах трахеи. У всех больных выявлена катарально-пленчатая форма кандидоза гортани [15]. Специфических различий в жалобах больных между хроническим бактериальным или кандидозным ларингитом не обнаружено.

Таким образом, работа показала, что в стадии стабильного течения хронической обструктивной болезни легких более чем у 70% пациентов имеются различные формы хронического ларингита, ассоциированного с St. рyogenes в виде монофлоры и дрожжеподобных грибов С. albicans.

Исходя из полученных данных, не исключено изменение фенотипа ХОБЛ при активной санации источников хронического воспаления в верхних дыхательных путях, следствием чего будет уменьшение количества обострений и/или уменьшение объема базовой лекарственной терапии основного заболевания.

Учитывая данные микробиоты гортани пациентов в период стабильного течения ХОБЛ, с целью эрадикации возбудителей и обеспечения благоприятных условий восстановления фонаторной функции схема медикаментозной коррекции должна включать как местные антибактерильные и противогрибковые лекарственные средства, так и препараты системного действия. Аэрозольные формы для местной терапии наиболее предпочтительны. Конкретные схемы лечения в данной статье не рассматриваются.

Работа выполнена в рамках гранта Российского научного фонда № 14−33−00009.

Конфликт интересов отсутствует.