Тимпаносклероз (ТСК) как морфологическое отражение очаговой реакции мукопериоста при негнойных формах воспаления является исходом катарального воспаления слизистой оболочки среднего уха. ТСК-изменения встречаются при любых формах хронического среднего отита (ХСО) и являются признаком доброкачественного течения хронического воспаления [1—5].

Распространенность ТСК, по данным различных авторов, значительно варьирует, что связано с отсутствием четких морфологических критериев и трудностями выявления гистологического ТСК (вторичная оссификация).

Эффективным способом лечения тугоухости при ТСК является хирургический [2, 6—8]. Функциональная эффективность реконструктивных операций при ТСК составляет 50—72,7% и находится в прямой зависимости от изменений в среднем ухе, локализации, степени распространенности и характера ТСК комплексов [1, 9—11]. Нестабильность результатов лечения тугоухости при ТСК является, скорее, правилом, чем исключением, и обусловлена течением заболевания [12].

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения больных тимпаносклерозом.

Проведен анализ 1965 хирургических вмешательств, выполненных в отделе микрохирургии уха с 2009 по 2014 г. пациентам, страдающим различными формами ХСО, для определения частоты встречаемости ТСК. В 542 случаях ТСК оценены операционные находки (локализация, характер ТСК и изменения в среднем ухе), этапность, методика реконструктивного вмешательства, их эффективность (по выявлению реперфорации и кондуктивного компонента тугоухости на этапах повторных вмешательств) и данные патоморфологических исследований. Срок динамического наблюдения составил 1—5 лет.

Проявления ТСК были зарегистрированы при проведении 542 (27,6%) операций и колебались в течение периода исследования от 20,7 до 35,7% (табл. 1). Из них ТСК был выявлен у 88,7% больных с перфоративными и у 11,3% неперфоративными формами ХСО. Подавляющую часть пациентов составили больные туботимпанальной формой ХСО — 401 (74%) (табл. 2). Признаки ТСК при эпитимпано-антральной форме выявлены в 31 (5,7%) случае, при эпимезотимпаните — в 49 (9%) и при адгезивном среднем отите — в 61 (11,3%). Двусторонний ТСК выявлен в 33,1% случаях ХСО.

Одноэтапное хирургическое лечение проведено 480 (88,6%) пациентам, двухэтапное — 58 (10,7%) и трехэтапное — 4 (0,7%). На первом этапе операции выполнены 442 (92,1%) больным с перфоративными формами ХСО и только 38 (7,9%) — с неперфоративными. На втором этапе проведены операции по поводу рецидива перфорации у 36 (62,1%) больных; по поводу кондуктивной тугоухости без дефекта тимпанальной мембраны — у 22 (37,9%) больных. Тимпанопластику I типа (по Х. Вульштейну) выполняли на всех этапах 336 (62%) больным перфоративным средним отитом и ТСК, III типа — у 165 (30,4%) и IV типа — у 6 (1,1%) [13]. При состоятельной барабанной перепонке проводили различные варианты стапедопластики (вестибулоинкудопексия и вестибуломирингопексия) 25 (4,6%) больным и ревизию барабанной полости с мобилизацией цепи слуховых косточек — 10 (1,9%) больным (табл. 3).

Первым этапом было выполнено 480 (88,6%) операций, из них тимпанопластика I типа — 322 (67,1%), III типа — 136 (28,1%), IV типа — 5 (1%), ревизия барабанной полости с мобилизацией цепи слуховых косточек — 8 (1,7%) и различные варианты стапедопластики (вестибулоинкудопексия и вестибуломирингопексия) — 9 (1,9%).

Вторым этапом проведено 58 (10,7%) операций, из них ретимпанопластика I типа — 14 (24,1%), III типа — 26 (44,8%), IV типа — 1 (1,7%), варианты стапедопластики (вестибулоинкудопексия и вестибуломирингопексия) — 15 (25,8%) и ревизия барабанной полости с мобилизацией цепи слуховых косточек — 2 (3,4%). Третьим этапом проведено 4 (0,7%) реоперации, а именно — тимпанопластика III типа и 1 вестибуломирингопексия.

Из всех больных ТСК при ревизии среднего уха в 253 (46,7%) случаях были выявлены признаки мирингосклероза и реже ТСК-вкрапления в толще слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости, которые не ограничивали подвижность слуховой цепи. Фиксация различных ее элементов была определена во время 289 (53,3%) операций у больных ХСО и ТСК (табл. 4).

При первой операции неподвижность элементов цепи слуховых косточек была выявлена у 243 (50,6% из 480) больных ТСК, а при второй — у 42 (72,4% из 58). При этом фиксация всей цепи обнаружена в ходе операций у 108 (37,4%), стремени — у 79 (27,3%), наковальни и молоточка — у 59 (20,4%), молоточка — у 30 (10,4%) и наковальни — у 13 (4,5%) пациентов. На первом этапе наиболее часто встречалась фиксация ТСК-комплексами всей цепи (у 95 — 39,1%), стремени (у 55 — 22,6%) и молоточка и наковальни (у 54 — 22,2%), а на втором этапе — стремени (у 21 — 50%) и всей цепи (у 13 — 31%).

На всех этапах хирургического лечения у 114 (21%) больных ХСО с ТСК отмечена инвазия эпидермиса с краев перфорации в барабанную полость, что свидетельствует об активности тонкого эпидермиса барабанной перепонки у данной категории больных.

Анатомо-функциональная эффективность первого хирургического этапа достигнута у 87,9% больных ТСК (рецидив перфорации и кондуктивной тугоухости — у 58 из 480 пациентов). Восстановление тимпанальной мембраны при тимпанопластике с помощью аутотканей получено у 92,2% (427 из 463 больных ХСО и ТСК). Лучшие морфологические результаты отмечены при тимпанопластике I типа (рецидив перфорации в 14 (4,3%) случаях) и худшие — при тимпанопластике III и IV типов (21 (15,4%) и 1 (20%) случай соответственно). Тщательное удаление ТСК-комплексов и использование предложенных вариантов тимпанопластики с выключением (удалением) неподвижных элементов цепи слуховых косточек привели к рецидиву тугоухости на втором этапе в 42 (17,3%) случаях. Анатомо-функциональная эффективность используемых вариантов тимпанопластики на втором этапе составила 93,1% (рецидив перфорации и тугоухости у 4 из 58).

Эффективность мобилизации стремени вследствие удаления очагов ТСК позволила выполнить стапедопластику только у 25 (31,6%) из 79 пациентов с ТСК-фиксацией стремени. Необходимо отметить небольшую частоту (4,6% больных) выполнения стапедопластики при ТСК. На первом этапе методика была использована у 1,4%, на втором — у 28,3% и на третьем — у 25% больных ТСК.

Патоморфологические исследования микропрепаратов удаленных очагов ТСК у одного и того же пациента на различных этапах лечения показали, что восстановление целостности тимпанальной мембраны способствует снижению процессов аутоиммунного воспаления в среднем ухе и изменению характера очагов ТСК вследствие улучшения функций слуховой трубы и аэрации среднего уха, что в конечном итоге объясняет необходимость стапедопластики через 1 год после успешного реконструктивного этапа. Выполнение этой операции в условиях незрелых (гиалиновых) очагов ТСК повышает риск развития улитковых осложнений.

Во всех случаях хирургическое лечение преследовало цель восстановления целостности барабанной перепонки, подвижности элементов слуховой цепи за счет тщательного удаления ТСК-конгломератов, резекции неподвижных ее фрагментов с тимпано- и оссикулопластикой аутотканями в зависимости от сохранности и мобильности слуховых косточек. Обязательным условием проведения операций являлось соблюдение сроков вмешательства и последовательности (первый этап — через 6 мес после обострения, а второй — через 1 год).

Тимпанопластику у больных перфоративной формой ХСО и ТСК выполняли преимущественно под местной анестезией, учитывая интрамеатальный (трансканальный) хирургический подход и необходимость субъективной интраоперационной диагностики слуха. Интрамеатальный доступ является достаточным для достижения эффективного результата и снижает объем операции. При ревизии барабанной полости с учетом аудиометрических показателей основное внимание уделяли локализации ТСК-комплексов, их связи с элементами слуховой цепи, верификации подворачивания эпидермиса барабанной перепонки в сторону барабанной полости, сохранности и подвижности цепи слуховых косточек, наличию изменений в окнах лабиринта, состоянию устья слуховой трубы и проходимости адитуса.

При тимпанопластике I типа (по Х. Вульштейну, 1972) в 336 случаях использовались аутотрансплантаты с учетом размера дефекта барабанной перепонки. Для дефектов до 5 мм в 31 случае применялся трансплантат аутофасции височной мышцы (табл. 5). Для субтотальных дефектов в 305 случаях использовалась аутохрящевая полупластина (толщиной 0,5 мм) противозавитка ушной раковины и аутофасция височной мышцы, которые укладывали на обнаженную рукоятку молоточка под остатки тимпанальной мембраны (рис. 1). Подобная установка аутохрящевой полупластины не приводит к формированию рубцов с медиальной стенкой барабанной полости и сохраняет ее конфигурацию. При сохраненном фиброзном слое барабанной перепонки (или наличии петрификата в ее толще) в 22 случаях была выполнена мирингопластика методом inlay. Преимущество методики заключается в отсутствие ее влияния на глубину барабанной полости и хорошей адаптации трасплантата. Во всех остальных случаях (314) использована мирингопластика методом underlay. Выбор этой методики обусловлен простотой ее выполнения и высокой эффективностью. Для предупреждения западения тимпанального трансплантата под него, в зависимости от расположения, укладывали рассасывающуюся желатиновую губку.

Участки мирингосклероза в толще барабанной перепонки использовались в качестве опоры для установки трансплантатов, а в случаях их связи с неподвижной рукояткой молоточка они от нее отсекались. У 83 больных при тимпанопластике I типа очаги ТСК были обнаружены в барабанной полости, что потребовало их удаления для мобилизации цепи слуховых косточек.

Мирингопластику при тимпанопластике III типа выполняли по аналогичному алгоритму. У всех 165 больных была выявлена фиксация элементов слуховой цепи за счет ТСК-комплексов в барабанной полости или лизиса длинного отростка наковальни. Очаги ТСК тщательно и послойно удаляли из аттика, адитуса и окна преддверия для мобилизации слуховых косточек. При выраженной фиксации молоточка и наковальни, а также лизисе ее длинного отростка наковальню удаляли, что приводило к мобилизации головки молоточка и улучшению аэрации антрума и клеток сосцевидного отростка. Учитывая возможность повторной фиксации, мы не использовали молоточек при реконструкции слуховой цепи. Осторожное удаление очагов ТСК из окна преддверия, как правило, приводило к мобилизации стремени. Повторного образования ТСК-комплексов в среднем ухе при реоперациях мы не встречали.

Для оссикулопластики использовались протезы из аутонаковальни и аутохряща, которые изготавливали непосредственно по ходу операции и которые, по нашим данным, лучше адаптируются в месте пластики, не теряют эластичности на протяжении длительного времени и снижают стоимость методики. Кроме того, аутотканевые протезы не нуждаются в дополнительном прикрытии тканями для профилактики их протрузии.

Стапедомирингопексия была выполнена у 156 больных: у 105 в качестве частичных протезов использовали аутохрящ, у 51 — аутонаковальню (рис. 2).Платиномирингопексия аутохрящевым тотальным Т-образным протезом проведена у 9 больных. На размеры протезов влияли высота расположения рукоятки молоточка и используемые материалы для мирингопластики.

Тимпанопластика IV типа выполнена у 6 больных при тотальных дефектах барабанной перепонки, отсутствии рукоятки молоточка и сочетании ТСК с тимпанофиброзом.

У 10 пациентов с адгезивным средним отитом и ТСК для мобилизации цепи слуховых косточек оказалось достаточно только удаление очагов ТСК.

По данным зарубежных публикаций, 20

ТСК выявляется у 3,3—38% пациентов, страдающих ХСО [8, 14—16], по данным отечественных — у 5,3—33% [2, 17, 18] (табл. 6). При перфорации барабанной перепонки ТСК встречается у 65—100%, а при ее отсутствии — у 5,3—35% [2, 10, 19—21]. При туботимпанальной форме отита ТСК выявляли у 61—79% больных ХСО в остатках барабанной перепонки или интратимпанально. При наличии двустороннего ХСО проявления ТСК в 36—95% случаев носят бинауральный характер, но выраженность клинико-морфологических его проявлений чаще несимметрична, а размеры перфорации не отражают объем ТСК-очагов [1, 7, 8, 17, 22]. Представленные сведения о частоте встречаемости ТСК не отличаются от полученных нами данных, что свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению частоты ТСК у больных ХСО.

По данным литературы, в 28,2—89% случаев ТСК-комплексы встречаются только в барабанной перепонке [2, 15, 20], фиксация ТСК-комплексами всей цепи слуховых косточек отмечается в 29—32% случаев, молоточка и наковальни — в 45—61,5%, стремени — в 10,3—45% [10, 23, 24]. Эрозия элементов цепи вследствие неоднократного воспалительного процесса наблюдается в 5,8—35,7% случаев, длинной ножки наковальни — в 28,6—56%, рукоятки молоточка — в 15,5% и суперструктур стремени — в 7,1% [8, 25, 26].

Несмотря на доброкачественное течение процесса, у 90% больных при ТСК в барабанной полости отмечаются изменения слизистой оболочки в 13,9% случаев, грануляции — в 5,3—24%, холестеатома — в 2—10% [1, 7, 8, 15, 17, 22].

По сравнению с данными литературы, в наших исследованиях чаще встречалась ТСК-фиксация всей цепи слуховых косточек, стелющийся эпидермис в барабанной полости и реже — неподвижность молоточка и наковальни.

Что касается лечения тугоухости у больных ТСК, то, несомненно, эффективным способом является хирургический. В то же время установленный факт взаимосвязи ТСК-процесса с вялотекущим катаральным воспалением слизистой оболочки среднего уха является показанием к ранней санации среднего уха для профилактики развития ТСК [1, 8, 19, 21].

В зависимости от формы заболевания, изменений в среднем ухе, распространения, локализации и характера очагов ТСК оперативное лечение выполняется в один этап у 72% и у 5—43% — в два и более этапов [1, 7, 10, 12, 23, 25, 27]. При закрытой форме ТСК возможна эффективная одноэтапная хирургия, а при открытой — двухэтапная, когда на первом этапе выполняется тимпанопластика, мобилизация цепи слуховых косточек или их резекция и оссикулопластика, а на втором — восстановление механизма звукопроведения при рецидиве тугоухости [6, 7, 27, 28]. Тимпанопластика в настоящее время проводится у 47—99% больных ТСК, мобилизация цепи слуховых косточек — у 69,6%, их резекция — у 30,4% и у 17—40% — манипуляции в области стремени и окна улитки [8, 16, 17]. Мобилизация стремени при ТСК выполняется в 55,3% случаев на первом и в 34,2% — втором этапе, а стапедопластика в 89,3% на втором этапе и в 3,6% — на третьем этапе [12].

По сравнению с данными литературы, в наших исследованиях отмечается более высокая частота одноэтапной хирургии, что, возможно, объясняется тщательным удалением фиксирующих ТСК-комплексов, соблюдением сроков операции и применением для тимпано- и оссикулопластики аутоматериалов. Отношение к ТСК-комплексам в толще барабанной перепонки у многих специалистов схоже с нашим, а именно, их удаление в случаях фиксации рукоятки молоточка и сохранение как опоры для пластических материалов [1, 29, 30]. Некоторые авторы рекомендуют удалять очаги мирингосклероза для профилактики ятрогенной холестеатомы при тимпанопластике [7, 18]. Удаление интратимпанальных ТСК-комплексов целесообразно только для мобилизации элементов цепи слуховых косточек. При удалении мягких ТСК, свидетельствующих о незавершенности процесса, возможен их рецидив, чего не наблюдают после иссечения жестких ТСК-конгломератов [7, 10, 20, 23, 30].

О высокой эффективности применения аутотканей для тимпанопластики свидетельствуют многие авторы [2, 31—33]. Лучшие результаты при оссикулопластике также отмечены при использовании протезов из наковальни, кортикальной кости и хряща пациента [1, 6, 13, 27, 29, 34] вследствие их стабильности и отсутствия реакции на трансплантат. Нестабильность и экструзия других протезов встречается у 3,3—39% [27, 32, 35, 36].

Успешным функциональным результатом операции у больных ТСК является достижение костно-воздушного интервала (КВИ) менее 15—20 дБ или улучшение слуха более 15 дБ [11, 23, 37, 38]. Анатомо-морфологические результаты первичной мирингопластики достигаются у 50—93% больных ТСК, а повторной — у 74%. Функциональные результаты при тимпанопластике I типа на первом этапе у больных ТСК лучше по сравнению с III типом (63—75% против 50—69%) [1, 3, 8, 21].

В ближайших результатах оссикулопластики отмечают уменьшение КВИ до 11—20 дБ у 27—80% больных ТСК, тогда как в отдаленном периоде — только у 30—42,6% [1, 21—24, 38]. Из них в 26,7—43,4% случаев ухудшение слуха связано с рефиксацией или смещением протеза, рефиксацией стремени — в 46,7%, молоточка и наковальни — в 11,7% случаев [7, 37].

Функциональные результаты слухоулучшающих операций уступают при фиксации стремени в сравнении с мобильным (43—60% против 56—72,7%) [9, 11, 12, 22]. При ограниченном процессе в области основания стремени полное удаление ТСК-бляшек эффективно для его мобилизации в 37% случаев. Эффективность тимпанопластики III типа на втором этапе достигает 50% [8, 10, 13]. Частичная сенсоневральная потеря слуха в результате тимпано- и оссикулопластики отмечена у 1% пациентов [23, 24, 32].

Сравнение функциональных результатов показало преимущества предложенных нами вариантов тимпано- и оссикулопластики как на первом, так и на втором реконструктивном этапе у больных ХСО и ТСК, что, возможно, объясняется тщательным удалением фиксирующих ТСК-комплексов, соблюдением сроков операции и применением для оссикулопластики аутоматериалов. Необходимо также отметить, что одной из мер профилактики развития ТСК является ранняя тимпанопластика у больных перфоративной формой ХСО.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.