Хронический тонзиллит (ХТ) отличается значительной распространенностью (в особенности среди детей, лиц трудоспособного возраста) и активной ролью в патогенезе многочисленных осложнений и коморбидных заболеваний. Поэтому своевременная диагностика ХТ, а также выявление неблагоприятных тенденций в течении очаговой инфекции небных миндалин — актуальная задача современной оториноларингологии.

Для диагностики ХТ традиционно используется целый ряд фарингоскопических признаков [1]. Однако их возникновение может быть обусловлено не только наличием ХТ, но и особенностями индивидуального строения небных миндалин, изменениями слизистой оболочки различного генеза — вследствие ограниченного фарингита, фаринго-ларингеального рефлюкса, постназального синдрома, что в известной степени снижает диагностическую значимость этих симптомов [1, 2].

Рубцовые сращения миндалин с небными дужками рассматривают как следствие постоянного раздражения слизистой оболочки выделяющимся патологическим содержимым лакун, а также как следствие ранее перенесенных обострений ХТ. Однако такие изменения могут быть обусловлены и другими факторами, в частности особенностями анатомии пре-, пост- и надминдаликового пространств, вследствие чего возникает впечатление «сращений» миндалин с дужками [3].

Изменение консистенции небных миндалин также не рассматривается в качестве значимого диагностического признака, поскольку хроническое воспаление может развиваться как в бугристых, разрыхленных, так и в плотных миндалинах с ровной поверхностью. Считается, что такие изменения могут быть следствием не только патологических изменений, но и индивидуального строения миндалин [4].

Наличие в лакунах небных миндалин казеозного или гнойного содержимого является частым, но не постоянным признаком ХТ. Состав лакунарных «пробок» у больных ХТ представлен скоплением нейтрофильных лейкоцитов и не отличается от содержимого лакун у здоровых людей. Нередко при надавливании на небные миндалины патологическое отделяемое в лакунах не определяется или, наоборот, наличие таких изменений не ассоциируется с периодическими обострениями или осложнениями ХТ. Кроме того, попытки обнаружить патологическое содержимое в лакунах путем надавливания на миндалину не являются безопасной процедурой. Отмечается, что после такого выдавливания «пробок» из миндалины существует вероятность ранения небной дужки, обострения тонзиллита, возникновения атаки ревматизма, развития тонзиллогенного сепсиса [4].

Не имеют существенного диагностического значения при ХТ и результаты бактериологического исследования, так как разнообразная, в том числе и патогенная, микрофлора (в частности, бета-гемолитический стрептококк группы А) обнаруживается не только у больных ХТ, но у здоровых носителей [5].

Исследования периферической крови не выявили каких-либо типичных для ХТ изменений, — как правило, вне периода обострения заболевания отсутствуют значимые в диагностическом отношении сдвиги лейкоцитарной формулы, СОЭ, С-реактивного протеина [6].

Таким образом, известные клинические признаки хронического воспалительного процесса в глотке не являются типичными для ХТ. Их возникновение может быть обусловлено не только собственно ХТ, но и целым рядом других причин, в частности особенностями анатомического строения глотки, внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, постназальным синдромом. Это существенно затрудняет диагностику ХТ, определение его клинической формы и лечебной тактики.

В настоящее время для совершенствования диагностики ХТ и определения его клинической формы предложено несколько методик.

Разработан способ диагностики ХТ, основанный на измерении активного сопротивления слизистой оболочки небных миндалин при помощи пассивного электрода (под языком) и активного — поочередно на поверхности правой, затем левой небных миндалин [7]. Определенными недостатками этого метода являются трудоемкость его выполнения, необходимость использования электродов в полости рта и ротоглотки, а также то обстоятельство, что на значения измеряемых параметров могут оказывать влияние изменения слизистой оболочки полости рта и глотки, не связанные с ХТ.

С целью дифференциальной диагностики компенсированной и декомпенсированной форм ХТ была предложена методика инфракрасной спектроскопии слюны [8]. В зависимости от значений показателя среднего коэффициента пропускания инфракрасного излучения в соответствующем диапазоне авторы дифференцируют компенсированную или декомпенсированную форму ХТ. Однако при этом не учитывается тот факт, что, как и в предыдущем случае, на состав слюны и, следовательно, значения коэффициента пропускания инфракрасного излучения может влиять не только наличие или отсутствие ХТ, но и состояние полости рта (зубов), наличие заболеваний органов пищеварения, воспалительные изменения в глотке другой этиологии.

Предложен способ диагностики ХТ на основании ультразвуковой визуализации небных миндалин, в частности определения с помощью УЗИ структуры небных миндалин, наличия уплотненной капсулы, различных включений [9]. Отмечая достаточно высокую информативность метода, следует подчеркнуть, что указанные изменения, выявляемые при ультразвуковом исследовании (УЗИ), не отражают особенности клинического течения ХТ, степень компенсации воспалительного процесса в небных миндалинах.

Вместе с тем хорошо известно, что одним из проявлений ХТ является регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных (тонзиллярных) лимфатических узлов [4, 10, 11]. Это, в частности, обусловлено тем обстоятельством, что шейные лимфоузлы являются первыми коллекторами для небных миндалин [12]. Ухудшение дренажной функции лакун при воспалении небных миндалин сопровождается нарушением лимфоэпителиального симбиоза, функциональной активности лимфоидной ткани, воспалительной реакции, что приводит к патологическим изменениям в регионарных лимфатических узлах [13], частота которых при ХТ, например, у детей достигает 86,1% [14].

Таким образом, для регионарных (верхнебоковых шейных) лимфоузлов характерна реакция на инфекционные и аутоиммунные процессы, происходящие в небных миндалинах при ХТ, а определение состояния лимфоузлов в сочетании с другими (анамнестическими, фарингоскопическими) признаками хронического инфекционно-воспалительного процесса в небных миндалинах имеет важное значение в диагностике ХТ. Вместе с тем обнаружение и адекватная оценка состояния лимфатических узлов путем их пальпации возможны далеко не во всех случаях. Чувствительность и специфичность пальпаторного выявления лимфатических узлов, по одним данным, достигает 50—88% [15, 16], по другим — колеблется от 51,7 до 96,7% [17], а определение состояния глубоких лимфоузлов при физикальном обследовании практически невозможно.

Подчеркиваются невысокая чувствительность и специфичность компьютерной томографии при исследовании лимфоузлов, составляющие 65% и 86,7% соответственно [17].

В настоящее время одним из наиболее информативных методов оценки состояния лимфатических узлов является УЗИ, точность которого более чем в 2 раза превышает результаты пальпации (73% и 32% соответственно) [18].

С учетом перечисленных выше обстоятельств можно полагать, что в зависимости от особенностей реактивности организма, выраженности инфекционно-воспалительного процесса в небных миндалинах (простая и токсико-аллергическая формы ХТ) могут изменяться и характеристики изображения регионарных лимфоузлов.

Цель исследования — разработка способа дифференциальной диагностики осложненной (токсико-аллергической) и неосложненной (простой) форм ХТ.

Пациенты и методы

Обследовано 147 пациентов с ХТ: 61 (42%) — с простой формой (1-я группа) и 86 (58%) — с токсико-аллергической формой ХТ II степени (2-я группа). Критерии включения в исследование: наличие хронического воспаления небных миндалин, возраст пациентов старше 18 лет. Критерии исключения из исследования: наличие воспалительных заболеваний другой локализации, декомпенсированное течение сопутствующей патологии, состояния, затрудняющие выполнение исследования, отказ пациента от участия в исследовании, тонзиллэктомия в анамнезе, возраст младше 18 лет.

Средний возраст обследованных пациентов составил 31,5±0,7 года. Соотношение мужчин и женщин — 1:1,5.

Всем пациентам было выполнено УЗИ верхнебоковых шейных лимфоузлов, локализованных у угла нижней челюсти и/или вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Исследование проводили на аппарате Toshiba Aplio 500 линейными датчиками с рабочей частотой 5—12 МГц. Сканирование осуществляли с обеих сторон, определяя локализацию лимфатических узлов, их количество (единичные, множественные), а также форму, размер и структуру.

Положение пациента при исследовании — лежа на спине, при этом шея вытянута, а голова повернута в противоположную сторону от исследуемой половины. При сканировании датчик располагали над кожей в подчелюстной области шеи. Подчелюстную область исследовали путем поперечного сканирования вдоль нижней границы тела нижней челюсти. Преобразователь располагали на коже в подчелюстной области шеи, медиально до угла нижней челюсти в направлении назад и краниально.

Глубокие лимфатические узлы исследовались при поперечном сканировании вдоль внутренней яремной вены и общей сонной артерии — от хвоста околоушной железы до перехода между внутренней яремной веной и подключичной веной.

При анализе УЗИ лимфатических узлов оценивали их диаметр (продольный, поперечный), форму (бобовидная, овальная, лентовидная), количество, структуру, характеристику центральных отделов ворот; контуры, васкуляризацию лимфатического узла; состояние тканей перинодулярной зоны.

При этом учитывали, что для хронического неспецифического лимфаденита характерны, в частности, увеличение (гиперплазия) лимфоидных элементов узла, множественность вовлеченных в процесс лимфоузлов [19].

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics v.23. Для определения статистической достоверности различий частоты встречаемости каждого признака в исследуемых группах использовали точный критерий Фишера. При выявлении сопряженности нескольких относительных показателей между собой использовался критерий χ² Пирсона.

Результаты

При УЗИ регионарных лимфатических узлов различали бобовидную, овальную и неправильную формы (табл. 1).

Из данных табл. 1 видно, что неправильная форма лимфатических узлов встречалась с одинаковой частотой у всех обследованных пациентов (p>0,05). Для пациентов с простой формой ХТ была более характерна бобовидная форма лимфатических узлов, а у пациентов с токсико-аллергической формой ХТ достоверно чаще встречалась овальная форма лимфатических узлов (p<0,05).

Единичные верхнебоковые шейные лимфатические узлы встречались у 68,85±5,93% пациентов с простой формой ХТ, с токсико-аллергической формой ХТ — у 46,51±5,38% (p<0,05). Множественные регионарные лимфатические узлы были выявлены у 31,15±5,93% пациентов 1-й исследуемой группы и у 53,49±5,38% пациентов 2-й группы (p<0,05).

Таким образом, по данным УЗИ, для простой формы ХТ характерно наличие единичных шейных лимфатических узлов, в то время как для токсико-аллергической формы ХТ — множественных.

Корковое вещество четко визуализировалось у 96,72±2,28% пациентов с простой формой ХТ и у 94,19±2,52% с токсико-аллергической формой. Менее выраженное корковое вещество встречалось у 3,28±2,28% и 5,81±2,52% пациентов с простой и токсико-аллергической формой ХТ соответственно.

Данный показатель статистически не отличался в исследуемых группах (p>0,05).

Гомогенная зона области ворот встречалась с одинаковой частотой в обеих исследуемых группах, и данный показатель не продемонстрировал статистически значимых различий (p>0,05).

Однако неправильная форма ворот лимфатических узлов отсутствовала у всех пациентов с простой формой ХТ, а среди пациентов с токсико-аллергической формой данный признак был выявлен у 12,79±3,6% пациентов (p<0,05).

Четкий контур лимфатических узлов визуализировался у всех пациентов с простой формой и у 95,35±2,27% пациентов с токсико-аллергической формой ХТ. Размытые контуры лимфатического узла не встретились ни у одного пациента 1-й группы и наблюдались у 4,65±2,27% пациентов 2-й группы. Различия частоты встречаемости у пациентов исследуемых групп были статистически не значимы (p>0,05).

УЗИ-характеристика капсулы лимфатических узлов характеризовалась преобладанием четко дифференцированной капсулы у пациентов обеих групп — различия этого показателя также не достигали статистической значимости (p>0,05).

При исследовании центральных отделов лимфатических узлов различали следующие их характеристики: гомогенные, гиперэхогенные и гипоэхогенные (табл. 2).

Из данных табл. 2 следует, что гиперэхогенные центральные отделы лимфатических узлов встречались с одинаковой частотой у пациентов 1-й и 2-й групп (p>0,05). Однако гомогенные центральные отделы лимфатических узлов обнаруживались достоверно чаще у пациентов с простой формой ХТ (p<0,05), в то время как гипоэхогенные центральные отделы чаще наблюдались у пациентов с токсико-аллергической формой ХТ (p<0,05).

При анализе соотношения между корковым и мозговым веществом лимфатического узла не было выявлено статистически значимой связи между формой ХТ и количественным соотношением коркового и мозгового вещества (р>0,05) (табл. 3).

Перинодулярная зона характеризовалась как нормальная, а также — с признаками отека и фиброза. В обеих исследуемых группах нормальное состояние ткани перинодулярной зоны лимфатических узлов встречалось в большинстве случаев: 1-я группа — 96,72±2,28%, 2-я группа — 97,67±1,63%. Состояние отека наблюдалось в единичных случаях: 1-я группа — 3,28±2,28%, 2-я группа — 1,16±1,15% (p>0,05).

При оценке микроангиоархитектоники лимфатических узлов дифференцировали 3 основных типа васкуляризации: гиповаскулярный тип — при доплеровском исследовании в лимфатических узлах сосуды не визуализируются вследствие их мелкого калибра и/или низкой скорости кровотока; нормальный тип (с умеренно выраженным кровотоком) — в лимфатических узах визуализируются единичные сосуды — от 1 до максимум 5; гиперваскулярный тип (усиленная васкуляризация) — определяются более 5 сосудов (табл. 4).

Как видно из данных табл. 4, нормальный тип васкуляризации встречается с одинаковой частотой при обеих формах ХТ.

Однако для простой формы ХТ характерен гиповаскулярный, а для токсико-аллергической формы — гиперваскулярный тип лимфатических узлов.

При анализе сопряженности типов васкуляризации лимфатических узлов с формой ХТ выявлена их статистическая связь (p<0,001).

В табл. 5 приведена частота выявления увеличенных лимфатических узлов при пальпации и анализ частоты обнаружения увеличенных лимфатических узлов (продольный диаметр более 10 мм) при УЗИ.

При простой форме ХТ увеличенные лимфатические узлы выявлялись у 6,56±3,17% пациентов при пальпации и у 83,61±4,74% пациентов при УЗИ — различие статистически достоверно (уровень значимости точного критерия Фишера p<0,05).

При токсико-аллергической форме ХТ увеличенные лимфатические узлы при пальпации выявлялись чаще (27,91±4,84%), однако при УЗИ они обнаруживались в 80,23±4,29% случаев (уровень значимости точного критерия Фишера p<0,05).

Выводы

1. Частота обнаружения патологически измененных регионарных лимфатических узлов у пациентов с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита при ультразвуковом исследовании статистически выше, чем у обследованных с простой формой заболевания.
2. Для простой формы хронического тонзиллита, по данным ультразвукового исследования, характерно наличие единичных регионарных лимфатических узлов бобовидной формы с четкими контурами, гомогенными центральными отделами и сниженной васкуляризацией.
3. Для токсико-аллергической формы хронического тонзиллита, по данным ультразвукового исследования, характерны конгломераты лимфатических узлов овальной формы с гипоэхогенными центральными отделами, усиленной васкуляризацией и неправильной формой ворот.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.