Гонококковая инфекция остается серьезной проблемой общественного здравоохранения. Медико-социальное значение экстрагенитальной, в частности орофарингеальной, гонококковой инфекции обусловлено преимущественно малосимптомным или бессимптомным течением у пациентов обоих полов, низкой настороженностью как дерматовенерологов, так и врачей смежных специальностей, трудностями диагностики традиционными методами, что может приводить к формированию резервуара и распространению трудноизлечимой инфекции [1—5]. Инфицирование ротоглотки Neisseria gonorrhoeae может быть изолированным [6] или в сочетании с поражением других органов и систем, чаще всего урогенитального тракта. Наиболее частыми проявлениями поражения ротовой полости являются признаки фарингита, реже тонзиллита [7], протекающих малосимптомно или бессимптомно. Пациенты предъявляют жалобы на чувство сухости и «першения» в ротоглотке, болезненность при глотании, осиплость голоса. При осмотре определяются гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки, миндалин, небного язычка, наличие желто-серого налета и фолликулов в виде ярко-красных зерен [8].
Истинная распространенность орофарингеальной гонококковой инфекции неизвестна и наиболее изучена за рубежом в связи со скринингом экстрагенитальных локализаций молекулярно-биологическими методами, которые по чувствительности превосходят бактериологические методы [9]. Наиболее подвержены риску инфицирования ротовой полости N. gonorrhoeae мужчины, практикующие половые контакты с мужчинами (МСМ) [10]. Частота гонококковой инфекции ротоглотки среди МСМ составляет в среднем 4,6% (0,5—16,5%), среди мужчин, имеющих секс только с женщинами, — 2,2% (0—11,8%), среди женщин — 2,1% (0—29,6%) [3, 11, 12]. Среди сексуально активных молодых людей в возрасте до 25 лет — пациентов клиник инфекций, передающихся половым путем (ИППП), исследование слизистой оболочки ротоглотки на урогенитальные инфекции позволяет диагностировать различные ИППП у 14,8% обследованных, увеличивая выявление случаев инфицирования гонококками на 7,6% [4]. Экстрагенитальная гонококковая инфекция часто обнаруживается и у пациентов, не сообщивших о рискованном сексуальном поведении [3, 13, 14]. Инфекция глотки более вероятна у мужчин, имеющих в анамнезе более 11 половых партнеров (OR=4,96), а также у ВИЧ-инфицированных мужчин (OR=1,78) [15].
При орофарингеальной гонококковой инфекции индигенные обитатели ротоглотки рода Neisseria посредством горизонтального межвидового переноса генов резистентности могут играть важную роль в формировании устойчивости патогенной N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам (АБП), в том числе к цефалоспоринам III поколения [16]. Это диктует необходимость определения чувствительности выявленных патогенных микроорганизмов к АБП.
В связи с этим представляет научный и практический интерес описание современных клинических случаев гонококкового фарингита у пациентов с рискованным сексуальным поведением, сравнительное изучение микрофлоры ротоглотки и уретры с оценкой чувствительности к антибактериальным препаратам микроорганизмов, выделенных при микст-инфицировании.
В нашем исследовании гонококковую инфекцию ротоглотки подтверждали бактериоскопическим, культуральным и молекулярно-биологическим методами. Бактериоскопическое исследование препаратов соскобного отделяемого слизистых оболочек уретры и ротоглотки, окрашенных по Граму набором реагентов Gram Stain Kit, Stabilized («Becton Dickinson», США), проводили на световом микроскопе DM 2500 при увеличении ×1000, с иммерсией, с цифровой видеокамерой DFC 310 FX («Leica», Германия).
Молекулярно-биологическое исследование соскобного отделяемого со слизистых оболочек ротоглотки и уретры на N. gonorrhoeae и другие возбудители ИППП проводили методом полимеразно-цепной реакции в реальном времени (ПЦР РВ) с применением наборов реагентов с гибридизационно-флюоресцентной детекцией: Neisseria gonorrhoeae-скрин-FL, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Mycoplasma genitalium — мультипрайм-FL, Trichomonas vaginalis-FL, CMV-FL, HSV1,2-FL (ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора). Комплексную диагностику инфекционно-воспалительного заболевания мочеполовой системы с идентификацией возбудителей ИППП и количественным анализом условно-патогенных микроорганизмов осуществляли с применением набора реагентов Андрофлор (ООО «ДНК-Технология», Россия).
Бактериологическое исследование на N. gonorrhoeae проводили на питательной среде GC Medium Base с 1% гемоглобином, ростовой добавкой IsoVitalex («Becton Dickinson», США), а также с 1% селективной добавкой VCAT Inhibitor («Becton Dickinson», США). Идентификацию микроорганизмов с точностью 99,9% проводили методом времяпролетной масс-спектрометрии MALDI-TOF MS на анализаторе VITEK MS («bioMerieux», Франция). Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) к АБП контрольного штамма N. gonorrhoeae NCTC 12700/ATCC 49226 и клинических изолятов N. gonorrhoeae и N. subflava определяли методом двукратных серийных разведений в агаре (CLSI, 2014).
Описание клинического наблюдения
Пациент Ш., 18 лет, учащийся колледжа, обратился самостоятельно в консультативно-поликлиническое отделение ГБУ СО УрНИИДВиИ для обследования соскобного отделяемого слизистой ротоглотки на ДНК N. gonorrhoeae через 8 дней после рецептивного орогенитального контакта со случайным половым партнером, который через 5 дней после coitus сообщил о диагнозе «гонококковый уретрит». У партнера при контакте видимых выделений из уретры не было. Пациент Ш. предъявлял жалобы на боль в горле при глотании, кашель, появившиеся на 5—6-й день после контакта, общую слабость. Самостоятельно использовал спрей Панавир в течение 3 дней без эффекта. Из анамнеза: начало половой жизни с 16 лет, за 2 года было более 20 половых партнеров, регулярно использует барьерные методы профилактики ИППП. Аллергоанамнез: кожные высыпания, сопровождающиеся зудом, при приеме препаратов пенициллинового ряда.
Температура тела 36,7 °C. При осмотре слизистых оболочек полости рта определяется гиперемия с выраженным сосудистым рисунком, умеренная отечность слизистой оболочки ротоглотки, небного язычка, незначительное увеличение размеров миндалины с левой стороны. На задней стенке глотки виден сероватый налет. Язык обложен сероватым налетом (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Состояние слизистой оболочки ротоглотки пациента с гонококковой инфекцией.
Подчелюстные, шейные и затылочные лимфоузлы не увеличены, эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. Наружные половые органы не изменены.
При лабораторном исследовании крови методом ИФА на сифилис, ВИЧ 1-го, 2-го типов, гепатиты B и C антитела IgM и IgG не выявлены.
При бактериоскопии соскобного отделяемого слизистой ротоглотки определяются клетки плоского эпителия — 3—5 в поле зрения, полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) — 5—10 в поле зрения, грамотрицательные диплококки, расположенные вне и внутриклеточно, обильная кокко-бациллярная грамвариабельная флора (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Препарат соскобного отделяемого слизистой оболочки ротоглотки, окрашенный по Граму, ×1000, с иммерсией.
Выделены грамотрицательные диплококки, фагоцитированные полиморфноядерными лейкоцитами.
При молекулярно-биологическом исследовании соскобного отделяемого слизистой ротоглотки выявлена ДНК N. gonorrhoeae, Mycoplasma hominis. Другие возбудители инфекций — Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp., Trichomonas vaginalis, CMV, HSV 1-го, 2-го типов не обнаружены. При бактериологическом исследовании соскобного отделяемого слизистой оболочки ротоглотки положительный результат получен только при повторном заборе материала и настойчивом поиске: на неселективной среде идентифицирована только одна колония N. gonorrhoeae, при обильном росте представителей резидентной микробиоты полости рта — грамположительных факультативных анаэробов Streptococcus salivarius, сапрофитных грамотрицательных аэробов N. subflava, постоянных представителей микробиоты ротовой полости — условно-патогенных аэробов Candida spp., ассоциантов ротовой полости — грамотрицательных палочек Haemophilus, Staphylococcus haemolyticus и H. parainfluenzae, грамположительных кокков Rothia mucilaginosa, R. dentocariosa; транзиторной флоры Bacillus amyloliquefaciens, B. subtilis, кроме того, Aeromonas sobria, Lactococcus garvieae — которые могут попадать в ротовую полость при употреблении необработанной рыбы. Данные литературы свидетельствуют о том, что до 6% случаев уретрита у МСМ ассоциированы с этими возбудителями [17, 18].
При бактериоскопии соскобного отделяемого из уретры отмечались клетки цилиндрического эпителия 1—3 в поле зрения, ПЯЛ 0—1 в поле зрения, флора смешанная скудная, с превалированием кокковой. При молекулярно-биологическом исследовании соскобного отделяемого слизистой оболочки уретры выявлена ДНК Ureaplasma spp. ДНК других возбудителей ИППП (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, CMV, HSV 1-го, 2-го типов) не обнаружена. При комплексном молекулярно-биологическом исследовании микрофлоры (Андрофлор) идентифицирована ДНК представителей нормофлоры: Staphylococcus spp. 103.4, Streptococcus spp. 103.7, Corynebacterium spp. 103.6; условно-патогенных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом: Gardnerella vaginalis 104.2, Megasphaera spp. 10, Ureaplasma parvum 103.5, условно-патогенных анаэробов: Bacteroides spp. 104.1, Anaerococcus spp. 103.4, Eubacterium spp. 103.3; Haemophilus spp. 103.5, Candida spp. 104.2. Выявлено повышение транзиторной микрофлоры Lactobacillus spp. 104.4. При этом в посеве получены культуры представителей нормофлоры уретры — Bifidobacterium spp., Str. parasanguinis, Corynebacterium striatum и C. glucuronolyticum, условно-патогенных микроорганизмов H. parainfluenzae, H. haemolyticus, Propionibacterium avidum, G. vaginalis. B. megaterium, кроме того, Dermacoccus nishinomiyaensis, который в 6,3% случаев встречается у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей [19].
Проведен анализ чувствительности чистых культур N. gonorrhoeae и N. subflava, выделенных из ротоглотки к 7 АБП, в качестве мониторинга к пенициллину (Pen), тетрациклину (Tet), ципрофлоксацину (Cip) и к применяемым в схемах лечения цефтриаксону (Ctr) и цефепиму (Cpm), а также азитромицину (Azm), спектиномицину (Spe).
Результаты исследования представлены в таблице.
Чувствительность к антибактериальным препаратам контрольного штамма N. gonorrhoeae NCTC 12700/АТСС 49226 и клинических изолятов N. gonorrhoeae и N. subflava, выделенных из ротоглотки (МИК, мкг/мл)
| АБП | Контрольный штамм N. gonorrhoeae NCTC 12700/ATCC 49226 | Клинические изоляты | |||||
| CLSI, 2014 | в опыте | N. gonorrhoeae | N. subflava | ||||
| Pen | 1,0—0,25 | S | 0,5 | 2,0—1,0 | R | 4,0—2,0 | R |
| Tet | 1,0—0,25 | S | 1,0 | 2,0 | R | 2,0 | R |
| Ctr | 0,0156—0,004 | S | 0,0156 | 0,0312—0,0156 | S | 1,0*10—0,0625*90 | R S |
| Cpm | 0,0625—0,0156 | S | 0,0312 | 0,0312 | S | 2,0*10—0,125*90 | R S |
| Azm | 0,5—0,125 | S | 0,125 | 0,250 | S | 8,0—4,0 | R |
| Cip | 0,008—0,001 | S | 0,004 | 32,0 | R | 8,0 | R |
| Spe | 32,0—8,0 | S | 16,0 | 16,0 | S | 64,0 | I |
Примечание. АБП — антибактериальные препараты; S — чувствительный; I — промежуточный; R — резистентный; *90 — МИК для 90% культуры; *10 — МИК для 10% культуры; Pen — пенициллин; Tet — тетрациклин; Ctr — цефтриаксон; Cpm — цефепим; Azm —азитромицин; Cip — ципрофлоксацин; Spe —спектиномицин.
Выделенные из ротоглотки изоляты N. gonorrhoeae и N. subflava проявили резистентность к пенициллину, тетрациклину, ципрофлоксацину, изолят N. subflava показал устойчивость к азитромицину, промежуточную чувствительность к спектиномицину, и 10% колоний N. subflava показали резистентность к цефалоспоринам III—IV поколения: цефтриаксону (МИК10 1,0 мкг/мл) и цефепиму (МИК10 2,0 мкг/мл).
На основании анамнеза, клинической картины, предъявляемых жалоб и результатов лабораторных исследований пациенту установлен диагноз: гонококковая инфекция, гонококковый фарингит (А 54.5). Назначено лечение: Цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно [8]. Учитывая случайную половую связь и анамнез, пациенту назначено повторное клинико-серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию 1 раз в 1 мес в течение 3 мес. При контрольном обследовании через 10 дней после окончания курса терапии отмечено удовлетворительное общее состояние пациента. В мазках из ротоглотки обнаружены единичные лейкоциты в поле зрения, гонококки не обнаружены. Методом ПЦР ДНК N. gonorrhoeae не выявлена. При контрольном бактериологическом исследовании на гонококки результат отрицательный, наблюдался рост единичных колоний N. subflava.
Заключение
Таким образом, случай гонококкового фарингита выявлен в большей степени благодаря тому, что пациент проинформирован партнером о диагнозе, имел симптомы фарингита и, несмотря на самолечение противовирусным препаратом, целенаправленно обратился в медицинское учреждение для подтверждения молекулярно-биологическим методом гонококковой инфекции ротоглотки. Бактериологическим методом удалось выявить лишь одну колонию N. gonorrhoeae при упорном поиске. Случай симптоматичного гонококкового фарингита без ярко выраженной клинической картины у молодого сексуально активного человека, входящего в группу риска по экстрагенитальным формам ИППП, может представлять клинический интерес для врачей-дерматовенерологов, оториноларингологов, терапевтов, инфекционистов и демонстрирует трудности диагностики локализованной формы гонококкового фарингита. Для подтверждения диагноза необходимо проводить комплексное лабораторное обследование с применением молекулярно-биологических методов диагностики, а также учитывать влияние самолечения при инфекциях ротоглотки. В отсутствие обследования экстрагенитальных локализаций большая часть случаев гонококковой инфекции может быть пропущена. Нераспознанные формы становятся крайне важными с эпидемиологической точки зрения и при длительной коинфекции с непатогенными нейссериями, обладающими резистентностью к цефалоспоринам III—IV поколения, могут стать причиной диссеминации резистентных форм гонококковой инфекции в популяции, что необходимо учитывать при назначении своевременной и адекватной терапии. Учитывая, что орофарингеальная гонококковая инфекция в большинстве случаев протекает без симптомов и обнаруживается у сексуально активных людей с большим количеством половых партнеров в анамнезе, а также в отсутствие сообщений о рискованном сексуальном поведении, информирование врачей разных специальностей об инфекциях ротоглотки, передающихся половым путем, может помочь в разработке эффективных стратегий их профилактики и предотвратить распространение заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.