Острый средний отит (ОСО) широко распространен в педиатрической практике. По данным отечественной и зарубежной литературы, около 90% детей до достижения трехлетнего возраста однократно переносят ОСО, при этом у 40% из них отмечаются рецидивы заболевания [1—3]. ОСО повсеместно считается второй по частоте (после респираторных вирусных инфекций) болезнью детского возраста [4]. ОСО является полиэтиологичным заболеванием, возникающим, как правило, на фоне острой респираторной вирусной инфекции [5]. Выделяют общие и местные этиопатогенетические факторы, способствующие развитию ОСО. К общим относят преморбидный фон, состояние иммунной системы и отягощенную наследственность. К местным — особенности строения среднего уха у детей, недоразвитие цилиндрического эпителия, застой секрета в барабанной полости, частый рефлюкс назофарингеального секрета в среднее ухо. Кроме того, важную роль играют недоношенность, гипертрофия глоточной миндалины, искривление перегородки носа, воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки [5].

Изучению микробиоты при воспалении среднего уха посвящено большое количество работ. Считается, что в настоящее время основными этиологическими факторами ОСО являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [6, 7]. Наряду с мономикробной выделяют полимикробную микробиоту с преобладанием определенного патогена [5, 8]. В последние годы все чаще озвучивается роль вирусов в этиологии ОСО, таких как респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирусы гриппа и аденовирусы, реже — вирусы парагриппа и энтеровирусы. Вирусы не только являются непосредственными возбудителями отита, но и способствуют присоединению бактериальной инфекции, ухудшая клиническое течение заболевания [9, 10]. Вирусная инфекция — триггер воспаления среднего уха; на 4-й день заболевания выделяют лишь кокковую флору [5].

Цель исследования — изучить спектр бактериальных патогенов, вызывающих острый гнойный средний отит (ОГСО) у детей Московского региона в современных условиях и оценить их чувствительность к основным группам антибиотиков.

Материал и методы

Работа выполнена в дизайне ретроспективного сравнительного нерандомизированного исследования. По больничной базе данных нами проведен ретроспективный анализ историй болезни детей, выписанных из оториноларингологического отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с диагнозом «H66.0 Острый гнойный средний отит» в период с 01.07.18 по 31.06.20. Анализировали возраст, в котором началось заболевание, данные анамнеза, данные микробиологического исследования отделяемого из среднего уха.

Забор патологического отделяемого из барабанной полости при наличии спонтанного гноетечения производили после поступления больного в стационар или непосредственно после парацентеза. Сразу после взятия биоматериал помещали в полужидкие транспортные среды Amies и отправляли на исследование в бактериологическую лабораторию ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», где проводилось определение характера микробиоты и ее чувствительности к антибиотикам. Результаты исследования обычно получали на 5-е сутки.

Для бактериологического исследования использовали общепринятые методики. Посев биологического материала выполняли на питательный агар с 5% бараньей кровью, «шоколадный агар», колистин-налидиксовый агар с 5% бараньей кровью, маннитол-солевой агар, Сабуро. Идентификацию микроорганизмов проводили на масс-спектрометре компании Bruker (США) по технологии MALDI-TOF. Определение чувствительности к антибиотикам осуществляли автоматизированным методом с использованием коммерческих тест-систем на бактериологических анализаторах Walk-Away Beckman Coulter (США), Sensititre Trek Diagnostic System (Великобритания), а также диско-диффузионным методом согласно клиническим рекомендациям «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (версия 2018-03).

В данной работе серотипирование пневмококков и идентификацию ДНК микроорганизмов методом ПЦР не проводили.

Результаты и обсуждение

В указанный период из оториноларингологического отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» выписаны 1864 ребенка с заключительным клиническим диагнозом ОГСО. На момент госпитализации средний возраст больных составил 4,03±3,68 года (от 15 сут жизни до 18 лет; Me=3,0 года). Среди обследованных детей мальчиков было 996 (53,4%), девочек — 868 (46,6%). Односторонний ОСО диагностирован у 1208 (64,8%) детей, у остальных 656 (35,2%) пациентов процесс был двусторонним. По данным анамнеза, больные госпитализованы на 1—12-е сутки заболевания. У 210 (11,3%) детей в анамнезе за последние 3 мес отмечен один или несколько эпизодов приема системных антибиотиков. Лишь у 12 (0,6%) детей в анамнезе указана вакцинация от пневмококковой, у 4 (0,2%) детей — от гемофильной инфекции. В зависимости от даты госпитализации отмечена четко выраженная сезонность заболевания: госпитализированы в осенние месяцы 27% (503 ребенка), зимой — 36% (671), весной — 28% (522), летом — 9% (168) пациентов.

На момент госпитализации доперфоративная стадия ОСО диагностирована у 1118 (60,0%) детей; этим пациентам в течение первых суток стационарного лечения выполнен парацентез. С самопроизвольным гноетечением из барабанной полости госпитализированы 604 (32,4%) ребенка. В связи с развившимся на амбулаторном этапе мастоидитом 66 (3,5%) больным выполнена антромастоидотомия, еще 26 (1,4%) больным с рецидивирующим средним отитом, у которых в анамнезе зарегистрировано более 3 эпизодов ОСО за последние 6 мес либо более 4 эпизодов ОСО за последние 12 мес, — шунтирование барабанных полостей.

Подавляющее большинство детей, госпитализированных по поводу ОГСО, были дошкольного возраста — 1523 (81,7%) ребенка (рис. 1). При этом 70,44% (1313) составили пациенты первых 4 лет жизни. Среди детей первого года жизни ОГСО наиболее часто развивался в возрасте с 7 до 9 мес: в возрасте до 3 мес госпитализированы 99 (5,31%) детей; от 4 до 6 мес — 78 (4,18%); от 7 до 9 мес — 108 (5,79%); от 10 до 12 мес — 79 (4,24%) больных. Можно также отметить два возрастных пика заболеваемости — 1-й и 4-й годы жизни. Высокая распространенность ОГСО среди грудных детей может быть связана как с персистенцией вирусной и бактериальной микробиоты у детей, инфицированных в перинатальном периоде, так и с анатомическими особенностями строения слуховой трубы, облегчающими тубарный путь инфицирования. Повышение частоты заболеваемости ОГСО на 4-м году жизни, по-видимому, обусловлено как началом посещения организованного детского коллектива и связанным с этим увеличением частоты респираторных инфекций, так и физиологическим увеличением глоточной миндалины, приводящим к блоку глоточного устья слуховой трубы.

Рис. 1. Распределение детей с острым гнойным средним отитом по возрасту.

Результаты микробиологического исследования у детей с ОГСО представлены на рис. 2. Как видно из представленных данных, более чем у 75% обследованных больных ОГСО вызван тремя патогенами: S. pneumoniae (28,0%), S. aureus (27,2%), S. pyogenes (22,2%), выделенными в качестве монофлоры. В литературе приводятся данные о высокой частоте выявления M. catarrhalis и особенно H. influenzae в отделяемом из среднего уха при ОГСО [10]. Несмотря на то что H. influenzae явилась четвертым по частоте патогеном, выявленным в качестве монофлоры, ее обнаружили лишь у 7,8% детей, а M. catarrhalis высевалась еще реже — у 1,3% пациентов. Следует отметить достаточно высокую частоту выявления P. aeruginosa — 6,5%. Бактериальные ассоциации обнаружены нами у 134 (7,2%) больных, в том числе:

— S. pneumoniae + S. aureus — 69 (3,7%) детей;

— S. aureus + S. pyogenes — 30 (1,6%) детей;

— S. pneumoniae + H. influenzae — 24 (1,3%) ребенка;

— S. aureus + P. aeruginosa — 17 (0,9%) детей;

— S. pyogenes + H. influenzae — 9 (0,5%) детей;

— S. pyogenes + P. aeruginosa — 2 (0,1%) ребенка.

Рис. 2. Результаты микробиологического исследования у детей с острым гнойным средним отитом.

Грибы рода Candida выделены у 28 (1,5%) детей, мицелиальные грибы — у 5 (0,25%) детей. Выявить возбудитель не удалось у 203 (10,9%) детей. Обращает на себя внимание относительно низкая частота (32%, включая пациентов с полимикробной флорой) выявления пневмококка у детей с ОГСО в нашем исследовании. По данным мультицентрового исследования, проведенного в 2011—2012 гг., у московских детей с острыми бактериальными инфекциями при посевах назофарингеальных мазков пневмококк выделяли в 47% случаев, а в структуре возбудителей ОГСО при посеве отделяемого из среднего уха пневмококк составил 53% от всех выделенных патогенов [7]. Кроме того, у клинически здоровых детей, госпитализированных в нашу клинику для проведения плановой аденотомии, в биоптате лимфаденоидной ткани глоточной миндалины при помощи ПЦР выявлено ДНК S. pneumoniae у 87,5% пациентов [11], что может говорить о крайне высокой частоте пневмококкового бактерионосительства.

У изолированных штаммов S. pneumoniae устойчивость к оксациллину, который является скрининговым препаратом для определения чувствительности S. pneumoniae к β-лактамным антибиотикам, составила 11,64%. Штаммы, нечувствительные к эритромицину, составили 35,6%. Штаммы устойчивые к клиндамицину, составили 28,1%. Все штаммы S. pneumoniae характеризовались чувствительностью к левофлоксацину, рифампицину, ванкомицину.

Среди изолированных штаммов S. aureus устойчивость к цефокситину и оксациллину, лекарственным средствам, которые являются скрининговыми для определения чувствительности S. aureus к β-лактамным антибиотикам, составила 6,3% и 6,8% соответственно, к клиндамицину — 9%, к эритромицину — 21%. Все изолированные штаммы золотистого стафилококка характеризовались чувствительностью к ванкомицину.

Все выделенные штаммы S. pyogenes оказались чувствительными к β-лактамным антибиотикам. Изоляты оказались чувствительными к ванкомицину, левофлоксацину. К клиндамицину наблюдалась устойчивость в 3,2% случаев, а к эритромицину — в 10,5% случаев.

У детей первого года жизни (грудные дети) распределение пятерки ведущих возбудителей следующее: S. pneumoniae обнаружен у 28,2% детей, S. aureus — у 26,9%, S. pyogenes — у 9,4%, P. aeruginosa — у 7,1%, H. influenzae — у 6,0%. У детей в возрасте от 1 года до 3 лет (неорганизованные дети) преобладал возбудитель S. pneumoniae — у 27,7%, далее следовали S. aureus — у 26,8%, S. pyogenes — у 25,3%, H. influenzae — у 11,8%, ацинетобактеры — у 5,1%. У детей в возрасте от 3 до 7 лет (дошкольники) — среди возбудителей ОГСО преобладал S. pyogenes — у 28,4%, далее следовали S. pneumoniae (27,3%), S. aureus (26,7%), H. influenzae (7,0%), P. aeruginosa (5,4%). У детей старше 7 лет (школьный возраст) выделены S. pneumoniae (28,1%), S. pyogenes (26,7%), S. aureus (25,7%), P. aeruginosa (7,6%), H. influenzae (6,3%).

Средняя длительность госпитализации детей с ОГСО составила 7,02±2,56 сут (5—31 сут, Ме=7 сут). Затяжное течение ОГСО, в связи с чем потребовалось пребывание ребенка в стационаре более 10 сут, отмечено у 191 (10,2%) больного. Из них у 7 детей выявлены латентные формы мастоидита, им выполнена антромастоидотомия в отсроченном порядке. Анализируя состав микробиоты у детей данной группы, можно отметить, что среди основных возбудителей заметно доминирует S. pneumoniae — обнаружен у 67 (35,1%) детей. Второй по частоте выявленный возбудитель в этой группе — S. pyogenes, он обнаружен у 24 (14,7%) детей. У остальных детей выявленные микроорганизмы представлены в единичных случаях, у 16 (8,4%) детей идентифицировать возбудитель не удалось.

Выводы

Несмотря на то что S. pneumoniae остается ведущим бактериальным возбудителем острого гнойного среднего отита (28,0%), частота выявления этого возбудителя, по нашим данным, сопоставима с таковой для S. aureus (27,2%) и S. pyogenes (22,2%). При этом обращает на себя внимание повышение уровня резистентности пневмококка к оксациллину (11,64%).

Подавляющее число больных, нуждающихся в госпитализации в стационар по поводу острого гнойного среднего отита (1523 человека; 81,7%) — дети грудного и дошкольного возраста. Можно выделить два возрастных пика заболевания — 1-й год жизни и возраст 3—4 года.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности и перспективности вакцинации против пневмококковой инфекции как одного из путей сдерживания распространения резистентности S. pneumoniae к антибактериальным препаратам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.