Наружный отит (НО) — одно из наиболее распространенных заболеваний в оториноларингологической практике. Он охватывает широкий спектр состояний — от тех, которые вызывают легкое воспаление и дискомфорт, до представляющих опасность для жизни. Ведение пациентов с этой патологией должно базироваться на хорошем знании анатомии и физиологии наружного уха, этиологически значимых патогенов, клинических проявлений и современных методов лечения [1].

Цель исследования — обобщение современных данных об эпидемиологии, этиологии, клиническом течении, диагностике и лечении наружного отита.

Материал и методы

В качестве источника данных использованы материалы научных публикаций, вошедших в Кокрейновскую библиотеку, информационные базы РИНЦ, MEDLINE, PubMed. Выбор материала осуществлен по ключевым словам: наружный отит, этиология, диагностика, лечение, местное лечение.

Результаты

Проведен анализ влияния комбинированных препаратов на основные этиопатогенетические механизмы воспалительного процесса наружного уха.

Определение. Термин «наружный отит» является собирательным понятием, включающим, независимо от этиологии, воспалительные изменения кожи наружного уха (ушной раковины, наружного слухового прохода), распространяющиеся на эпидермальный слой барабанной перепонки (мирингит). Согласно МКБ-10, различают острый НО неинфекционный — экзематозный, реактивный (Н60.5), НО при вирусных болезнях — герпесвирусной инфекции, при опоясывающем лишае (Н62.1) и проч.

Острый НО часто определяется как диффузное воспаление наружного слухового прохода, которое также может распространяться на ушную раковину или барабанную перепонку [2]. В еще одном определении подчеркивается, что НО — это воспаление наружного слухового прохода инфекционной природы, которое обычно распространяется на весь слуховой проход, в связи с чем его часто называют «диффузным наружным отитом» [3]. В этом определении исключаются локальные воспаления, например фурункул. Существует определение, согласно которому НО рассматривается как воспаление наружного слухового прохода и ушной раковины, возникающее вследствие изменения нормальной микрофлоры или травмы [4].

Эпидемиология. НО — распространенное воспалительное заболевание наружного слухового прохода, которое не имеет общепринятых диагностических критериев и четкого определения. Эти обстоятельства являются причиной неоднородности опубликованных показателей распространенности НО, отсутствия обоснованных рекомендаций по его диагностике и аргументированной тактике лечения.

НО возникает примерно у 10% населения. Чаще заболевание регистрируется у женщин в возрасте около 50 лет, а у мужчин — около 70 лет. Двусторонняя локализация НО наблюдается примерно в 10% случаев [5].

По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention), НО является причиной 2,4 млн обращений за медицинской помощью в течение года (8,1 посещения на 1 тыс. населения). Более половины (53%) посещений врача, обусловленных НО, приходится на взрослых старше 20 лет, а среди детей самые высокие годовые показатели амбулаторных посещений по поводу НО — в возрастных группах 5—9 и 10—14 лет (15,8). При этом пик заболеваемости приходится на летние месяцы, а самый высокий региональный показатель отмечен в южных регионах страны [6].

Обращаемость по поводу НО к врачам общей практики в Великобритании на протяжении 12 мес во всех возрастных группах выше у женщин (1,3%), чем у мужчин 1,2% (p<0,001) [7]. Отмечена сезонная динамика заболеваемости с увеличением частоты эпизодов НО в летнее время.

В Нигерии доля НО в структуре заболеваний уха составляет 1%, у детей в возрасте до 15 лет — 41%, а у взрослых (средний возраст — 24±1,1 года) — 58,6% [8].

Отмечается относительно высокая частота выявления НО у пациентов с COVID-19 (18%), симптомы НО появляются в основном на 5—8-й день инфицирования COVID-19, а у 13% больных регистрируется комбинация НО и аносмии [9]. Обращая внимание на существование связи между НО и новой коронавирусной инфекцией, авторы вместе с тем подчеркивают необходимость изучения особенностей его патогенеза в этих случаях.

К местным факторам риска, приводящим к возникновению или обострению НО, относятся дерматиты и предшествующее облучение зоны наружного уха.

Этиология. Спектр возбудителей НО отличается разнообразием, но в большинстве случаев этиологически значимыми патогенами являются Pseudomonas aeruginosa (50—70%), Staphylococcus aureus (10%), Staphylococcus epidermidis (8—10%), бета-гемолитический стрептококк (5%). Частота выявления микозов наружного уха при НО составляет 5—10%, наиболее часто речь идет о грибах рода Candida, Aspergillus [6, 10].

Этиология так называемого злокачественного НО обычно связана с P. aeruginosa, а предрасполагающими факторами являются диабет и/или скомпрометированный иммунный статус [11, 12].

Диагноз. Характерными проявлениями инфекционного НО являются гиперемия, отек, сужение и инфильтрация кожи наружного слухового прохода. Боль носит постоянный характер, усиливается при смещении ушной раковины, открывании рта. Отоскопия резко болезненна.

Неблагоприятное течение НО характеризуется нарастающим отеком, экссудацией, появлением грануляций, микроабсцессов, вовлечением в процесс кости, отсутствием эффекта от местной терапии. Перечисленные признаки свидетельствуют о высокой вероятности развития злокачественного (некротического) НО, который представляет собой быстро распространяющуюся влажную гангрену наружного уха.

В диагностике злокачественного НО важную роль играют результаты гистологического исследования, в особенности биопсия из глубоких отделов наружного слухового прохода или сосцевидного отростка [13], данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии [14].

Заболевание сопровождается высокой летальностью, которая может достигать 50%, однако адекватная антибактериальная терапия и активная хирургическая тактика способны снизить частоту неблагоприятных исходов до 10—20% [15].

Лечение. В большинстве случаев НО поддается стандартному лечению, однако у некоторых пациентов заболевание отличается резистентностью к обычной в таких случаях терапии и тяжелым течением. Как правило, речь идет о больных диабетом, СПИДом, пациентах с ослабленным иммунитетом, перенесших трансплантацию органов, получающих высокие дозы стероидов или противоопухолевых химиотерапевтических препаратов [16].

В качестве первой линии лечения НО рассматривается местная терапия. Важную роль в этих случаях играет механическая очистка наружного слухового прохода под визуальным контролем, осторожное промывание теплым физиологическим раствором с последующей аспирацией остатков жидкости. При выборе лекарственных препаратов для лечения НО учитывается ряд факторов, таких как состояние барабанной перепонки, профиль безопасности, возможность соблюдения режима лечения, стоимость и др.

Наиболее распространенным методом лечения НО является применение топических препаратов. Назначаемые ушные капли чаще (64%) содержат комбинацию глюкокортикостероидов и антибиотиков, реже (35%) — только глюкокортикостероиды. При этом 34% используемых стероидных/противомикробных лекарственных средств в виде капель содержат неомицин [7].

Результаты систематических обзоров свидетельствуют о том, что оценка эффективности лечения НО зачастую базируется на небольшом количестве исследований высокого качества, которые основаны на отношениях шансов с очень широкими 95% доверительными интервалами из-за малого размера выборки [17].

В многоцентровом рандомизированном слепом исследовании в параллельных группах с участием 278 детей с НО в возрасте от 6 мес до 12 лет показано наличие эквивалентной частоты излечения детей, получавших офлоксацин один раз в день, и пациентов, получавших неомицина сульфат/полимиксина B сульфат/гидрокортизон 4 раза в день (93,8% и 94,7% соответственно). Показатели эрадикации преобладающего патогена P. aeruginosa составили 98% для пациентов, получавших офлоксацин, и 100% для пациентов, получавших неомицина сульфат/полимиксина B сульфат/гидрокортизон. Снижение выраженности болевых ощущений было одинаковым у детей обеих групп [18].

Продемонстрирована клиническая эквивалентность местного применения ципрофлоксацина и гидрокортизона, а также неомицина/полимиксина В/гидрокортизона и системного амоксициллина при НО [19].

Одним из важных направлений топической терапии НО является уменьшение болевых ощущений. Показано, что местное применение с этой целью глицерин-лидокаиновых ушных капель является безопасным и экономичным методом купирования боли при НО [20]. В качестве эффективного средства для снятия боли рекомендуется крем EMLA, активными компонентами которого являются местные анестетики амидного типа лидокаин и прилокаин [21].

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с НО, получавших капли 2% водного раствора лигнокаина, наблюдалось быстрое, в течение 10 мин, снижение боли на 50% по сравнению с исходным уровнем [22].

Считается, что неомицин с полимиксином B и гидрокортизоном является рациональной комбинацией для лечения НО у пациентов с неповрежденной барабанной перепонкой [23]. При этом частота нежелательных явлений (у 3,8% пациентов), связанных с применением суспензии с полимиксином B/неомицином/гидрокортизоном и ципрофлоксацина 0,3% с дексаметазоном 0,1%, была одинаковой в обеих группах. Наиболее часто в этих случаях наблюдались зуд в ухе (2,1%), ощущение заложенности уха (0,6%), наличие детрита (0,5%), ушная боль (0,3%), суперинфекция (0,3%) и эритема (0,1%) [24].

Следует отметить, что эксперты обращают внимание на ототоксичность одного из компонентов фиксированных комбинаций лекарственных средств для местного лечения НО — неомицина. Показано, что введение в полость среднего уха экспериментальных животных ушных капель, содержащих неомицин, полимиксин B, гидрокортизон и пропиленгликоль, приводит к дегенерации внутренних и внешних волосковых клеток в улитке, а также выраженному повреждению сосудистой полоски, дегенерации вестибулярных рецепторных органов [25]. Несмотря на то что экспериментальные данные подтверждают наличие ототоксичности наружного применения ушных капель, клиническое значение этих выводов остается спорным. Тщательный анализ подтвержденных случаев нейросенсорной тугоухости, связанной с использованием ототопических препаратов у пациентов с хроническим средним отитом в период 1953—1995 гг., позволил выявить всего двух пациентов с двусторонней нейросенсорной тугоухостью, связанной с чрезмерным применением ушных капель, содержащих фрамицетин и полимиксин, при наличии перфорации барабанной перепонки [26]. На основании полученных данных подчеркивается редкая инцидентность нейросенсорной тугоухости на фоне применения ушных капель.

Еще в одном исследовании за шестилетний период выявлены 6 случаев вестибулотоксичности у пациентов, имевших обширные перфорации барабанной перепонки и применявших ушные капли гентамицина и дексаметазона, и ни одного случая ототоксичности при использовании неомицина или полимиксина [27]. Наряду с этим отмечены возможность применения и положительное влияние топических препаратов, содержащих офлоксацин или неомицин, полимиксин В и гидрокортизон, на частоту отореи у пациентов с тимпаностомической трубкой в раннем послеоперационном периоде [28].

Таким образом, опубликованные результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что распространенное использование в клинической практике для лечения НО топических препаратов, содержащих, в частности, неомицин, полимиксин В, не сопровождается значительным риском возникновения сенсоневральной тугоухости. Однако для предупреждения возможного ототоксического действия неомицина следует ограничить его местное применение у пациентов с перфорацией барабанной перепонки, а также у перенесших операцию на среднем ухе, когда сохраняется вероятность попадания препарата в барабанную полость.

Кроме этого, существует определенная настороженность клиницистов, связанная с риском развития антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей НО к топическим антибактериальным препаратам. Однако данные, систематизированные, в частности, в обзорах клинических исследований уровня В (6 исследований) и уровня С (1 исследование), не продемонстрировали тенденции к развитию резистентности микроорганизмов при местном применении антибиотиков [29].

При распространении инфекции у больных НО за пределы наружного слухового прохода или у пациентов с риском быстро прогрессирующей инфекции на фоне коморбидных заболеваний показана системная антибиотикотерапия [23]. При этом наиболее часто назначаемым препаратом, по некоторым данным, является амоксициллин/ампициллин (34% всех назначений антибиотиков) [7].

Отсутствие положительных результатов после первого курса лечения или рецидив НО после кратковременного улучшения рассматриваются в качестве показания к бактериологическому/микологическому исследованию отделяемого. В случае грибковой инфекции после очистки слухового прохода показано лечение местными антимикотическими препаратами, рекомендуется применение эффективных обезболивающих средств [30].

В настоящее время накоплен большой опыт применения при бактериальном НО препарата анауран, представляющего собой фиксированную комбинацию неомицина, полимиксина В и лидокаина, компоненты которой оказывают антибактериальное и местноанестезирующее действие. Эффект связан с наличием в составе препарата неомицина сульфата — аминогликозидного антибиотика широкого спектра действия, оказывающего бактерицидное действие в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных (Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, Proteus spp.) микроорганизмов, полимиксина В — полипептидного антибиотика, демонстрирующего активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов (E. coli, S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, P. aeruginosa), а также с наличием в составе анаурана лидокаина, местноанестезирующие свойства которого способствуют быстрому устранению боли и зуда в ухе. Сочетание перечисленных компонентов в составе препарата анауран позволяет при его локальном применении воздействовать на этиологически значимые факторы бактериального НО и клинические проявления воспалительного процесса в наружном ухе, в частности на болевые ощущения, осуществляя надлежащую топическую антибактериальную терапию НО и минимизируя потребность в системных антибактериальных препаратах.

Вывод

Анализ опубликованных данных клинических исследований свидетельствует о важном значении применения фиксированной комбинации антибактериальных средств и анестетика в повышении эффективности топической терапии наружного отита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.