Список сокращений:

ДСТ — дисфункция слуховой трубы;

КТ — компьютерная томография;

СДСТ — стойкая дисфункция слуховой трубы;

СТ — слуховая труба;

ETF — Eustahian Tube Function.

Методы диагностики дисфункции слуховой трубы (ДСТ) в детском возрасте включают в себя: отоскопию с проведением пневматической пробы с воронкой Зигле и отомикроскопию, эпифарингоскопию (задняя риноскопия), эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки, глоточного устья слуховой трубы, компьютерную томографию (КТ) височных костей и слуховой трубы (СТ), аудиологические методы обследования, тубосонометрию.

Простая отоскопия позволяет оценить топическую картину: втяжение барабанной перепонки, укорочение светового рефлекса, изменение толщины и цвета барабанной перепонки, наличие экссудата в барабанной полости, ретракционных карманах.

Функциональные пробы Вальсальвы, Тойнби и Политцера широко применяются в ежедневной практике. При всех этих пробах происходит пассивное открытие СТ, при этом давление в носоглотке повышается. Так, по данным Р.Г. Антоняна [1], при пробе Вальсальвы давление возрастает до 2000 мм вод.ст., что не является физиологичным для пассивного открытия СТ. По данным J.B. Moon, S.A. Swanson [2], для пассивного открытия СТ у взрослых необходимо создать в носоглотке положительное давление, равное 518±134 мм вод.ст., у детей 2—5 лет — 396±108 мм вод.ст., у детей 6—9 лет — 431±192 мм вод.ст., а у детей 10—13 лет — 495±156 мм вод.ст. Поэтому оценивать состояние СТ можно с помощью тонких, физиологичных методик.

Проба Тойнби физиологичнее, чем проба Вальсальвы, однако она является положительной только у 72—79% здоровых людей с хорошей вентиляционной функцией, определенной с помощью других методик [3, 4].

Отомикроскопия помогает уточнить характер экссудата и поражения барабанной перепонки. В.Т. Пальчун и Н.А. Преображенский [5] отметили, что стойкая дисфункция СТ (СДСТ) не всегда сопровождается видимыми изменениями барабанной перепонки, а наличие таких изменений не всегда связано с СДСТ.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия) впервые была использована в 1858 г. физиологом Я. Чермаком. Метод представляет собой осмотр боковых стенок носоглотки с глоточными отверстиями слуховых труб, задних отделов полости носа с помощью специального зеркала небольшого диаметра. Данный способ прост в применении и позволяет оценить состояние слизистой оболочки данных структур, наличие аденоидных вегетаций и степень гипертрофии.

А.И. Крюков и соавт. [6] исследовали состояние полости носа при длительной тубарной дисфункции, придя к выводу, что СДСТ сопровождается стойкими экстратубарными нарушениями: искривлением перегородки носа, гипертрофическим ринитом, гипертрофией глоточной миндалины, полипозом полости носа и околоносовых пазух, воспалением слизистой оболочки полости носа. Существует множество исследований эндоскопического осмотра СТ с применением разных подходов. C.Y. Su, а также Di Martino, C.J. Linstrom использовали метод транстимпанальной микроэндоскопии СТ [7, 8]. Эндоскоп под контролем зрения проводили через тимпанальное устье в просвет СТ по всей ее длине вплоть до глоточного устья. Т.А. Журавлева [9] использовала фиброэндоскоп для осмотра СТ через глоточное устье и оценки динамики работы глоточного устья при нагрузке (глотании, жевании). Широкое применение нашли гибкие фиброэндооскопы диаметром около 0,8 мм для осмотра СТ методом трубно-тимпанальной микрофиброэндоскопии [10]. Данный метод используется при интактной барабанной перепонке для осмотра СТ и полости среднего уха через глоточное устье.

S. Conticello и соавт. [11] доказали эффективность визуализации структур СТ методом КТ височных костей и СТ. По данным исследований Е.И. Зеликович [12], КТ позволяет обнаружить: частичный или полный блок костного устья СТ, патологическое втяжение барабанной перепонки, зияние СТ, рубцы в области глоточного устья и наличие экссудата в барабанной полости. S. Yoshioka [13] разработал методику оценки функциональных характеристик СТ в динамике. И.В. Бодрова и соавт. [14] впервые разработали и применили протокол функциональной мультиспиральной КТ СТ для подтверждения СДСТ, в том числе и в детском возрасте.

Используя метод тональной пороговой аудиометрии, дифференцируют типы тугоухости и определяют ее степень [15].

Основным методом оценки вентиляционной функции СТ является акустическая тимпанометрия. Тимпанометрия оценивает относительный импеданс — акустическое сопротивление, изменяющееся в зависимости от перепадов давления в наружном слуховом проходе, позволяет объективно оценить давление в полости среднего уха при интактной подвижной барабанной перепонке. При проведении теста давление воздуха изменяется от положительного к отрицательному в пределах от +200 до –400 мм вод.ст.

Графическое изображение динамики импеданса получило название тимпанограммы. Согласно классификации типов тимпанограмм по J. Jerger, при нормально функционирующей СТ и отсутствии патологических изменений в полости среднего уха давление в барабанной полости равно атмосферному [16]. При создании в наружном слуховом проходе давления, равному атмосферному, регистрируется максимальная податливость барабанной перепонки. Такое давление условно принимается за «0», а тимпанограмму относят к типу «А». В норме пик податливости барабанной перепонки лежит в пределах от +50 до –50 мм вод.ст. При экссудате в барабанной полости, адгезивных явлениях тимпанограмма уплощается до прямой линии — тип «В». При смещении пика податливости левее, в сторону отрицательного давления, регистрируется тимпанограмма типа «С» (от –100 до –300 мм вод.ст.) — характерна для нарушения вентиляционной функции СТ.

Увеличение податливости барабанной перепонки может вызывать появление всплесков в области пика на тимпанограмме — тип «D», что связано с рубцовыми изменениями барабанной перепонки.

Тип «Е» тимпанограммы с двумя и более пиками характерен для разрыва цепи слуховых косточек вследствие травмы или воспалительного процесса. Сопровождается резким увеличением податливости барабанной перепонки. Пик может быть выявлен только на частоте зондирующего сигнала более 800 Гц. В данном случае может отмечаться разомкнутость пика — тип «Ad».

Также существует подтип тимпанограммы типа «А» — «As» тимпанограмма со сглаженным пиком податливости и сниженной амплитудой при ухудшении подвижности барабанной перепонки, но в пределах от –100 до +100 мм вод.ст.

Информативными являются дополнительные нагрузочные тесты. В современных импедансометрах существует 2 вида тестов, оценивающих функцию слуховой трубы (Eustahian Tube Function — ETF): ETF1 — для неперфорированных барабанных перепонок и ETF2 — при наличии перфорации.

При проведении ETF1 с пробой Тойнби при отсутствии ДСТ отмечается смещение тимпанограммы влево. После нескольких обычных глотков тимпанограмма возвращается в нормальное положение. При повторном исследовании после пробы Вальсальвы отмечается смещение тимпанограммы в сторону положительного давления, которое также после нескольких глотков приходит к норме [17]. C.D. Bluestone [18] отмечал, что положительный ETF-тест позволяет говорить о хорошей вентиляционной функции СТ.

Камертональные пробы являются дополнительным методом исследования к тональной пороговой аудиометрии и акустической тимпанометрии. В практике поликлинического врача камертоны являются скрининговым тестом для выявления признаков кондуктивной или сенсоневральной тугоухости. По совокупности данных акуметрии можно уточнить тип тугоухости и выяснить уровень поражения слухового анализатора. Отрицательные результаты тестов Рине, Федеричи, а также латерализация звука в тесте Вебера в пораженную сторону свидетельствует в пользу кондуктивной тугоухости [15].

Тубосонометрия является одним из современных неинвазивных методов оценки функции СТ. Она представляет собой измерение акустического сигнала, который подают в носоглотку при глотании, при этом микрофон в наружном слуховом проходе замеряет тубарное проведение звука. Преимуществом этого диагностического теста является возможность оценить функцию СТ даже при перфорации барабанной перепонки в физиологических условиях [19].

Лечение СДСТ, целью которого является восстановление работы СТ и улучшение слуха, можно условно разделить на этиотропное и патогенетическое, а способы лечения — на консервативный и хирургический.

Лечение СДСТ в детском возрасте на фоне воспалительных явлений в носоглотке важно начинать с санации верхних дыхательных путей.

Для консервативного лечения ДСТ применяют различные группы лекарственных препаратов: противовоспалительные, антигистаминные, сосудосуживающие, гормональные и антибактериальные средства. Данные об эффективности фармакотерапии патологий СТ противоречивы. Так, по данным рандомизированного контролируемого исследования, топические кортикостероиды не доказали своей эффективности в лечении ДСТ [20].

Наиболее часто применяется продувание по Политцеру [21]. Это способствует восстановлению дренажной и вентиляционной функции СТ, а также предотвращению образования рубцовых сращений в барабанной полости [21]. Помимо этого, при продувании СТ возможно введение в ее просвет лекарственных препаратов местного действия [21]. Также применяется пневмомассаж барабанных перепонок [17].

Р.Г. Антонян [1] разработал и широко применял электрическую стимуляцию мышц СТ для обеспечения хорошей аэрации и дренирования барабанной полости. Специально сконструированный электрод подводили к глоточному устью СТ, в области которого проходят мышцы, натягивающие и поднимающее мягкое нёбо. Проведенные исследования показали, что электростимуляция приводила к насильственному полному открытию трубы [1].

В исследованиях уделяется внимание роли сурфактанта в функционировании СТ. T. Karchev и соавт. [22] на моделях животных описали способность клеток слизистой оболочки СТ продуцировать вещества, уменьшающие поверхностное натяжение. Применение инъекций сурфактанта обеспечивало снижение давления, необходимого для расширения просвета и открытия СТ, и, как следствие, улучшение ее вентиляционной функции [23].

Е.С. Янюшкина [24] под руководством Н.Л. Кунельской предложила метод лечения ДСТ при наличии серозно-слизистого экссудата в барабанной полости: применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» транстубарно, а также последующая физиотерапия фонофорезом с препаратом «Лонгидаза 3000 МЕ».

В качестве метода лечения может применяться кинезитерапия. Пациента обучают комплексу упражнений, улучшающих дренажную и вентиляционную функции СТ [25]. Применяют методы Тойнби и Вальсальвы. Этот метод достаточно прост в применении, однако требует дисциплинированности пациента в регулярном выполнении данного комплекса.

Следует отметить, что вопрос об эффективности и необходимости консервативной терапии в лечении СДСТ остается открытым. Поиск новых методов консервативного лечения ДСТ продолжается, но на данный момент невозможно оценить их эффективность [26].

Новая эра отиатрии началась с тимпанотомии, проведенной Sir Astley Cooper в 1800 г. для излечения глухоты. В XIX веке основные вмешательства на СТ проводились транстимпанально. Первые вмешательства на СТ через носоглотку датируются концом XIX века. С развитием тимпанопластики стала очевидна роль СТ в успешном исходе операции. F. Zollner [27] первым описал технику проведения шелковой нити через тимпанальное устье СТ во время тимпанопластики для избежание рубцовых стенозов.

Шунтирование барабанной полости, или тимпаностомия, является самым распространенным способом лечения экссудативного отита и дисфункции СТ [28—33].

При СДСТ шунтирование играет роль искусственного канала между средним ухом и внешней средой. Шунт компенсирует вентиляционную функцию СТ [28, 29, 34, 35].

Известно более 20 видов шунтов, которые устанавливают на длительное время. Разница между шунтами состоит в длине трубки, материале и месте установки [28, 29, 32, 33].

Тимпаностомическая трубка составляет в диаметре 1—2 мм, что обеспечивает адекватную дренажную и вентиляционную функции. Выбор квадранта барабанной перепонки играет значительную роль. Долгое время предпочтительной являлась методика шунтирования в области задненижнего квадранта, так как эта область наиболее удобна для выполнения хирургических манипуляций. Однако от этого варианта шунтирования отказались из-за частоты развития тимпаносклероза, ретракционных карманов, миграции трубки и холестеатомы [35, 36]. В настоящее время более безопасной считается тимпаностомия в области передненижнего квадранта [37].

Возможное развитие осложнений зависит и от материалов трубки [32, 33]. Длительное время применялись тимпаностомические трубки из полиэтилена [38]. Также применяются шунты, изготовленные из титана, стали, тефлона. Однако все они в той или иной степени приводят к развитию осложнений тимпаностомии [36].

Одним из современных вариантов трубок для тимпаностомии является функциональный тимпанальный шунт с двумя фланцами на противоположных концах, шунт снабжен клапаном на одном из фланцев, что обеспечивает отток жидкости из барабанной полости и исключает ее проникновение снаружи [39].

К преимуществам тимпаностомии относится восстановление дренажной и вентиляционной функции барабанной полости, а к недостаткам — постоянное сообщение барабанной полости с внешней средой, что часто приводит к высокому риску инфекционных осложнений. Шунт также может провоцировать возникновение реакции тканей барабанной перепонки с последующим ее склерозированием [36]. В отдаленном периоде тимпаностомия может быть причиной развития хронической перфорации барабанной перепонки и ретракционных карманов [40].

О.В. Стратиева и соавт. [28, 29] в своей работе предлагают следующие методы функциональной и реконструктивной хирургии: подслизистую инфундибулотомию тимпанальной ниши СТ для улучшения вентиляции и профилактики экссудативных процессов в среднем ухе. Мягкое бужирование направлено на устранение воспалительных процессов в СТ и, как следствие, профилактику адгезивного процесса [28, 29].

В настоящее время широко применяется метод баллонной дилатации слуховой трубы (Eustachian Tube Balloon Dilatation — ETBD) при ХДСТ, в том числе и в детском возрасте. В просвет хрящевого отдела СТ через глоточное устье вводят баллонный катетер. Нагнетание давления с интенсивностью 10 бар в течение 2 мин позволяет достигать расширения просвета СТ и улучшения ее вентиляционной функции [32, 41—43].

Существуют 3 основные системы баллонов: Bielfield Balloon System (Spiggle& Theiss, Overath, Germany) — длина 20 мм, диаметр 3,28 мм; Reliva Solo Sinus Balloon Dilatation System — длина 16 мм, диаметр 7 мм; Reliva Vortex Sinus Irrigation Catheter — с длиной катетера 16 мм, диметром 5 мм (Acclarent Inc., Menlo Park, California). На данный момент основные этапы ETBD описаны для системы Bielfield. T. Ockermann и соавт. [43] в 2010 г. первыми выполнили серию баллонных тубопластик у 8 пациентов с дальнейшим наблюдением через 1, 2 и 8 нед. У пациентов отмечалось значительное улучшение ETF-теста (Ear tube function test) к 8-й неделе, тест Тойнби стал положительным в 11 случаях из 13 (обследовано 8 пациентов и прооперировано 13 слуховых труб), тест Вальсальвы также стал положительным после проведения BET.

В рандомизированном исследовании баллонной тубопластики S. Schröder и соавт. [41] среди осложнений отмечали: гематотимпанум на стороне проведения операции, усиление ушного шума, эпистаксис, купировавшийся самостоятельно, эмфизема лица и шеи, разрыв слизистой оболочки СТ. Однако стоит отметить, что почти все осложнения наблюдались у пациентов, прооперированных с использованием систем Reliva, с разной длительностью гипербарического воздействия и разными показателями давления внутри баллона. Не стоит забывать также о возможности формирования аневризмы внутренней сонной артерии после проведенной баллонной дилатации. Поэтому необходимо проводить КТ-исследование СТ перед оперативным вмешательством.

Принятая за эталон система Bielfield с удерживанием давления в 10 бар на 2 мин не выявила осложнений в послеоперационном периоде и доказала свою эффективность в катамназе, что позволяет считать ETBD эффективной и малоинвазивной методикой [32, 33, 41, 42].

Лазерная тубопластика представляет собой еще одну активно изучаемую методику лечения СДСТ. В литературе упоминаются варианты подобного воздействия: аргонный, CO₂-лазер, 812-нм, 980-нм излучение, лазер на эрбий-активированном волокне [44].

Хирургическое воздействие на рефлексогенные зоны слуховой трубы, вмешательства на нервные волокна направлены на стабилизацию симпато-парасимпатического тонуса СТ. О.В. Стратиева [28] описывает применение методики подслизистой вазотомии тимпанального сплетения у пациентов с экссудативным средним отитом. М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко [17] проводили лазерную коагуляцию в зоне иннервации глоточного устья СТ нервом Бока — передневерхний и задний отдел глоточного устья СТ. Авторы отметили некоторую положительную динамику СДСТ, однако не нашли подтверждения полного излечения пациентов.

Таким образом, в свете быстрого развития технологий и методов обследования пациентов все чаще выявляется проблема ДСТ как одной из причин формирования хронической тугоухости. Индивидуальные анатомо-физиологические особенности, взаимосвязь со структурами среднего уха и носоглотки, динамика изменений СТ с возрастом иллюстрируют полиэтиологичность заболевания и необходимость комплексного подхода к изучению данной проблемы в детском возрасте. В основе причин СДСТ могут лежать не только воспалительные, но и анатомо-функциональные особенности пациента. Алгоритм диагностики включает в себя комплексный индивидуальный подход к сбору анамнеза и обследованию пациента, не ограничиваясь одним инструментальным осмотром. При этом необходимо сочетание современных методов обследования, таких как тимпанометрия с функциональными тестами для СТ, эндоскопия полости носа и КТ-исследования височной кости и слуховой трубы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.