В последние годы значительно возрос интерес к патологии слезоотводящих путей (СОП) как к междисциплинарной проблеме, что связано прежде всего с развитием и внедрением в медицину эндоскопической техники и широким применением эндоназальных вмешательств. Сложное анатомо-топографическое строение и особенности физиологии системы слезоотведения (наличие физиологических сужений, множество складок и дивертикулов, близкое расположение структур орбиты, полости носа и его придаточных пазух) вносят определенные трудности в диагностику заболеваний СОП. Рутинные методы обследования пациентов, используемые до настоящего времени в дакриологии, не всегда отвечают современным требованиям информативности и малоинвазивности. Кроме того, в источниках литературы появились работы об использовании таких визуализирующих методов, как лакримальная сцинтиграфия, ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, а также однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), совмещенная с компьютерной томографией, в диагностике заболеваний системы слезоотведения. Включение перечисленных методов с учетом диагностической значимости каждого из них в алгоритм обследования пациентов с патологией СОП является актуальной задачей как в оториноларингологической, так и в офтальмологической клинической практике.

На современном этапе диагностика заболеваний слезоотводящего аппарата базируется на принципе, описанном в монографии Б.Ф. Черкуновым: «Обследование пациентов с заболеванием СОП слагается из выявления жалоб, собирания анамнеза болезни, а объективное исследование заключается в наружном осмотре и проведении специальных диагностических методов» [1]. Основная жалоба пациентов с патологией СОП — слезотечение. Для определения его интенсивности, как правило, используют шкалу P. Munk, которая позволяет в баллах оценить выраженность слезотечения у пациента, а также может являться критерием эффективности проведенного лечения [2, 3]. Достаточно часто пациентов беспокоит отделяемое различного характера из СОП. При сборе анамнеза важно уточнить давность и интенсивность вышеуказанных симптомов, что косвенно указывает на стадию заболевания. Кроме того, выясняют методы проведенного ранее лечения СОП, наличие сопутствующих заболеваний и травм в анамнезе, систематический прием лекарственных препаратов [2].

Наружный осмотр придаточного аппарата глаза дает возможность определить состояние тканей и положение век, состояние внутреннего угла глаза, размеры и расположение слезных точек, слезного мясца и полулунной складки конъюнктивы [1, 4]. Общепринятое офтальмологическое обследование позволяет выявить возможные причины слезотечения, не связанные с патологией СОП. Кроме того, проводят тесты Ширмера и при необходимости выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) слезной железы для исключения гиперсекреторного слезотечения.

Важным показателем является высота слезного мениска (ВСМ). По мнению S. Kim и соавт., оценка ВСМ «дает значимую диагностическую информацию о дренаже слезной жидкости» [5]. Измерение ВСМ проводят различными методами, однако наиболее современным из них является оптическая когерентная томография [2]. Поскольку с помощью данного метода возможна количественная оценка изменения нижнего слезного мениска, он может служить объективным критерием динамики течения заболевания и эффективности проведенного лечения. В норме ВСМ составляет 0,19—0,40 мм [4]. По данным V. Vick и соавт., уменьшение ВСМ на 50% и более после проведенного лечения патологии СОП полностью совпадало с положительной оценкой результата лечения самим пациентом [6].

До настоящего времени наиболее часто используемыми методами исследования в дакриологии являются так называемые цветные пробы: канальцевая (или проба с исчезновением красителя) и носовая [4]. Несмотря на то что пробы достаточно ориентировочны, с их помощью можно не только изучать проходимость СОП, но и оценивать их функциональное состояние. Для проведения цветных проб чаще всего используют раствор колларгола либо флуоресцеина, инстиллируя их в конъюнктивальную полость, после чего определяют время обесцвечивания конъюнктивы, которое в норме составляет 2—5 мин [7, 8].

Определение времени появления красителя в полости носа после его инстилляции в конъюнктивальную полость является носовой цветной пробой (тест Jones I). Обнаружить краситель в полости носа можно несколькими способами. Оригинальный метод подразумевает размещение турунды под нижней носовой раковиной [9]. Кроме того, определить краситель в полости носа можно при передней риноскопии, эндоскопическом исследовании или после выполнения пациентом просьбы высморкаться. Время появления красителя в нижнем носовом ходе составляет 5—10 мин. При получении отрицательного результата остатки красителя удаляют из конъюнктивальной полости и выполняют тест Jones II, который заключается в промывании СОП физиологическим раствором и последующем определении красителя в полости носа [9]. J. Roh и M. Chi считают цветные пробы эффективным методом оценки нарушений слезоотведения в плане скорости и простоты выполнения, однако авторы указывают на то, что для объективной количественной их оценки требуются более сложные исследования [10]. По данным A. Nemet, при проведении носовой цветной пробы у здоровых людей в 50% случаев краситель в носу не обнаружен [11]. P. Wormald и A. Tsirbas получили такой же результат в 22% случаев [12]. J. Guzek и соавт. видят недостаток цветных проб в невозможности с их помощью дифференцировать функциональную недостаточность и анатомические нарушения, а также установить место обструкции СОП [7].

Промывание СОП широко используют для установления диагноза при облитерациях СОП, а также для оценки результатов выполненного лечения [2, 3, 8]. Преимуществами метода являются простота и быстрота его выполнения [4, 8]. По мнению S. Kim и соавт., обследование пациентов со слезотечением необходимо начинать именно с промывания СОП [5]. Однако следует отметить, что при проведении данного обследования велика вероятность получения ложноотрицательных результатов, которые наблюдаются в 22—50% случаев [7, 12], а также затруднено определение уровня частичной обструкции СОП и их функциональной недостаточности [2]. В. Любавска и соавт. считают, что цветные пробы и промывание СОП, несмотря на широкое их применение, нельзя считать универсальными и исчерпывающими методами [13].

При выявлении нарушения анатомической проходимости СОП применяют диагностическое зондирование. Необходимо отметить, что зондирование вертикального отдела СОП является травматичной манипуляцией, в связи с чем в настоящее время в клинической практике его применяют редко [2, 14].

С 1991 г. предложена методика прямой визуализации СОП — трансканаликулярная эндоскопия СОП. По мнению A. Cohen и соавт., оптимальный диаметр такого эндоскопа не должен превышать 0,7 мм [4]. С помощью данного метода возможны: детальный осмотр структуры СОП, выявление мест воспалительных и рубцовых изменений, наличия инородных тел, оценка характера патологического содержимого в СОП. Кроме того, в ходе выполнения исследования возможно рассечение ограниченных спаек в просвете СОП [8, 15]. Среди российских дакриологов пионерами в развитии данного направления стали С.Ф. Школьник и соавт., которые считают, что трансканаликулярная эндоскопия по информативности не уступает диагностическому зондированию и дакриорентгенографии (ДРГ). Недостатками метода являются невозможность визуализации СОП после места обструкции, а также вероятность развития осложнений, например образования ложного хода [16].

Риногенные заболевания, такие как девиации перегородки носа с нарушением носового дыхания, хронический синусит (с полипами и без полипов), риниты различной этиологии, являются наиболее частыми причинами облитерации СОП, которые определяют в 40—81% случаев [13]. По данным И.В. Гайворонского и соавт., патология полости носа при заболеваниях СОП встречается в 95% случаев. В 23,9% из них авторы обнаружили сочетание искривления перегородки носа и патологии нижней носовой раковины [17]. Ю.В. Порицкий и Э.В. Бойко считают, что от патологии полости носа зависят «многие технические трудности и неудовлетворительные результаты операций на СОП» [18]. Таким образом, исследование полости носа является немаловажным аспектом обследования больного с эпифорой [19]. Стандартной методикой остается передняя риноскопия. Однако у 80% пациентов с патологией СОП при традиционной передней риноскопии патология полости носа не обнаруживается, в связи с чем предпочтительным методом является эндоскопическое исследование полости носа [4, 8, 15, 19]. Кроме того, эндоскопическое обследование на этапе диагностики позволяет спланировать предполагаемую тактику оперативного вмешательства на СОП.

На сегодняшний день наиболее объективной методикой, позволяющей изучать функциональное состояние СОП и количественно оценивать их дренажную способность, является лакримальная сцинтиграфия (ЛС). Метод основан на введении в конъюнктивальную полость радиофармпрепарата (РФП), в качестве которого чаще всего используют раствор пертехнетата натрия, значительно реже — раствор меченной ^99mTc коллоидной серы, и изучении его прохождения по СОП с помощью гамма-камеры [20, 21]. Анализ результатов ЛС возможен двумя способами: качественным, который строится на визуальном сравнении серии полученных карт распределения РФП, и количественным, основанным на вычислении времени прохождения РФП через СОП [22]. J. Jabbour и соавт. считают, что оба метода оценки результатов ЛС могут выявить патологию слезоотведения [23]. Лучевая нагрузка на пациента при ЛС составляет в среднем 0,09 мЗв [21, 24]. P. Jager и соавт. предлагают внести ЛС в стандартный алгоритм обследования пациентов с эпифорой [25]. По мнению большинства авторов, метод является простым, физиологичным, а низкая лучевая нагрузка на пациента дает возможность использовать его в динамике в качестве критерия эффективности проведенного лечения [2]. ЛС рекомендуют применять в случаях, когда пациента беспокоит эпифора, но СОП остаются проходимыми [26].

Наиболее значимыми в диагностике облитерации вертикального отдела СОП являются методы исследования, основанные на рентгеновском излучении, наиболее распространенный из них — ДРГ. Современную методику проведения ДРГ предложили Б.С. Бокштейн и Б.Л. Поляк, которые первыми в отечественной дакриологии применили рентгенографию СОП с контрастированием [27]. После введения в СОП контрастного вещества (КВ) осуществляют рентгенологическое исследование головы в носоподбородочной и боковой проекциях, которые позволяют избежать наложения теней костей основания черепа на область СОП [1, 28]. В том случае, если КВ проходит в полость носа дольше 30 мин, выполняют контрольный снимок головы в боковой проекции с целью выявления задержки КВ в месте сужения СОП [29]. ДРГ позволяет определить уровень обструкции СОП, размер дилатации слезного мешка, однако при использовании данного метода невозможно получение информации о состоянии СОП, расположенных дистальнее места облитерации, о состоянии мягкотканных структур, затруднена оценка окружающих СОП анатомических образований [30]. Суммарная доза облучения пациента при данном исследовании составляет до 0,4 мЗв [2].

В последние годы во многих областях медицины полноформатную рентгенографию заменила цифровая рентгенография (ЦРГ), которая позволяет получить рентгеновское изображение при помощи цифровых систем с его последующей компьютерной обработкой [31]. Несмотря на небольшой опыт применения данного метода в дакриологии, можно заключить, что ЦРГ позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента до 0,05 мЗв за счет подбора определенной длины волны применяемого рентгеновского излучения [2, 24]. Кроме того, возможность хранения в цифровом варианте результатов исследования значительно упрощает архивирование полученной информации [32].

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на сегодняшний день считается самым информативным методом обследования пациентов с облитерацией СОП [4, 8, 33]. Результаты исследования позволяют с высокой достоверностью оценить характер анатомических изменений СОП, определить размеры слезного мешка и носослезного протока, толщину костной стенки в области слезной ямки, определить состояние окружающих СОП структур (полости носа, околоносовых пазух, орбиты), что дает основание для планирования адекватного лечения и прогнозирования его эффективности [34, 35]. По мнению K. Caldemeyer и соавт., к недостаткам метода можно отнести малую специфичность при дифференцировке мягких тканей [36]. Другим существенным недостатком является высокая лучевая нагрузка на пациента, составляющая в среднем 0,99—2,1 мЗв [24, 33].

Аналогичным исследованием является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), которая имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной МСКТ: это небольшие размеры аппарата, более комфортное (вертикальное) положение обследуемого, меньшая лучевая нагрузка на пациента — около 0,15 мЗв благодаря высокой скорости сканирования (10 с), первичный трехмерный характер изображения и быстрая его реконструкция (<1 мин), отсутствие артефактов от металлических инородных тел [2, 33]. Следует отметить, что при уменьшении размеров области исследования при выполнении КЛКТ с контрастированием СОП до 5×5,5 см можно добиться сокращения лучевой нагрузки на пациента до 0,017 мЗв [37].

Важным вопросом при выполнении методов исследования, основанных на рентгеновском излучении, является выбор контрастного вещества и способа его введения. Как правило, при ДРГ и ЦРГ СОП используют жирорастворимые контрастные вещества, так как они лучше заполняют СОП благодаря более медленной эвакуации из них. Однако жирорастворимые контрастные вещества обладают высокой плотностью, что затрудняет визуализацию патологических образований в СОП. Кроме того, плохо растворяясь в слезе, они могут способствовать образованию олеогранулем [38].

Учитывая невысокую осмолярность водорастворимых контрастов, что обеспечивает их бóльшую эффективность и безопасность по сравнению с жирорастворимыми контрастными веществами, многие исследователи считают применение их при проведении МСКТ СОП наиболее целесообразным [39]. М.В. Кузнецов предложил добавлять в водорастворимые контрасты полимер (поливиниловый спирт или оксипропилметилцеллюлозу) для повышения их вязкости и предотвращения их быстрой эвакуации из СОП [38].

Кроме традиционного введения контрастного вещества в СОП при проведении МСКТ СОП с помощью канюли возможно применение менее инвазивного метода — инстилляции контраста в конъюнктивальную полость пациента. Сторонники данного метода считают его более физиологичным, дающим возможность лучшей визуализации слезных канальцев и предотвращающим искажение истинных размеров слезного мешка и носослезного протока, а также позволяющим избежать возможных осложнений: травмирования слезных канальцев и попадания контраста в окружающие СОП мягкие ткани [2].

Таким образом, методы исследования с использованием рентгеновского излучения являются основными в диагностике нарушения проходимости вертикального отдела СОП. Однако они не позволяют в достаточной степени оценить состояние мягкотканных структур.

Работ, посвященных применению магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике заболеваний СОП, крайне мало [18]. Однако во всех публикациях подчеркивается, что преимуществами МРТ по сравнению с другими методами лучевой диагностики являются возможность получения изображения без ионизирующей радиации и отсутствие необходимости вводить контраст (гадотеридол) в СОП с помощью канюли. Метод позволяет хорошо дифференцировать нормальные мягкие ткани от отечных, васкуляризированных, рубцовых и опухолевых, выявлять утолщение слизистой оболочки СОП, мукоцеле [40]. H. Higashi и соавт. считают, что МРТ, являясь неинвазивным методом обследования пациентов, дает возможность идентифицировать дакриостенозы и облитерации, определить анатомические и функциональные особенности нарушения слезоотведения, поэтому данный метод исследования можно включить в стандартный протокол обследования пациентов с заболеваниями СОП [41]. Недостатком метода является то, что для проведения МРТ СОП требуется значительно больше времени, чем для других визуализирующих методов. Кроме того, из-за низкой интенсивности магнитно-резонансного сигнала метод малоинформативен при изучении костных структур, что затрудняет визуализацию носослезного канала [42].

В алгоритме диагностики патологии слезной железы УЗИ является востребованным методом. Для изучения именно нарушения слезоотведения УЗИ применяют достаточно редко, и показания к проведению данного метода на современном этапе не определены [43]. В настоящее время для определения состояния СОП в основном используют многофункциональные ультразвуковые сканеры с цифровой обработкой экспертного класса [44]. Наиболее подходящим для обследования СОП является датчик с рабочей частотой 20 мГц [45]. F. Tost и соавт. считают, что УЗИ следует использовать для исследования горизонтального отдела СОП [46]. Изучить в должной мере вертикальный отдел СОП с помощью этой методики не представляется возможным, поскольку ультразвуковой сигнал отражается от костного носослезного канала. Авторы указывают на то, что УЗИ может служить дополнительным методом диагностики при предоперационном и послеоперационном обследовании пациентов и метод обогащает спектр клинических визуализирующих исследований. УЗИ позволяет выявить патологию слезных канальцев, в частности каналикулит, а также дакриоцистит, дивертикулы СОП. Кроме того, с помощью УЗИ возможно осуществлять контроль проведенного хирургического вмешательства: определять наличие конкрементов в слезных канальцах и состояние дакриостомы [47, 48].

В последние годы во многих областях медицины для изучения функции различных органов активно применяют метод ОФЭКТ, который основан на регистрации пространственного распределения РФП при помощи мультипланарной гамма-камеры и позволяет качественно охарактеризовать задержку РФП без уточнения анатомической локализации [49]. В отличие от ЛС по данным ОФЭКТ невозможно рассчитать время распространения РФП по исследуемой анатомической структуре [50]. Несколько лет назад появились комбинированные системы, совмещающие в себе ОФЭКТ и компьютерный томограф (ОФЭКТ/КТ). Такой симультанный метод исследования дает возможность точно локализовать место задержки РФП [51]. Несмотря на то что данный метод начали применять во многих областях медицины, в зарубежной литературе работы, посвященные описанию применения ОФЭКТ/КТ у пациентов с нарушением слезоотведения, немногочисленны [52, 53]. Исследования отечественных дакриологов заключались в изучении на большом клиническом материале диагностической и прогностической значимости ОФЭКТ/КТ при нарушении проходимости вертикального отдела СОП [54]. Основным недостатком ОФЭКТ/КТ является сравнительно высокая лучевая нагрузка. По имеющимся в источниках литературы данным, доза облучения при ОФЭКТ/КТ головы в рамках стандартных протоколов в среднем составила 4,1 мЗв [55, 56]. Оценка лучевой нагрузки у пациентов при проведении ОФЭКТ/КТ СОП до настоящего времени не проводилась.

Основываясь на данных источников литературы, можно заключить, что диагностика заболеваний СОП является непростой задачей. Применяемые повсеместно цветные пробы, промывание СОП и их зондирование — достаточно субъективные методы, во многом они зависят от интерпретации выполняющего их медицинского персонала и являются скорее скрининговыми методами. На современном этапе исследователи едины во мнении, что необходимо включить в алгоритм обследования пациентов с заболеваниями слезоотводящего аппарата определение состояния полости носа и его придаточных пазух, а также методы исследования, основанные на рентгеновском излучении (МСКТ, КЛКТ). Использование перечисленных визуализирующих методов исследования, таких как ЛС, УЗИ, МРТ, значительно усиливает базу диагностических мероприятий по обследованию пациентов с облитерацией вертикального отдела СОП. Необходимым является дальнейшее изучение и внедрение в клиническую практику трансканаликулярной эндоскопии СОП и нового, симультанного метода исследования — ОФЭКТ/КТ. Применение современных информативных методов в диагностике заболеваний СОП, в частности при облитерации их вертикального отдела, не только имеет высокую диагностическую значимость, но и позволяет выполнять научные исследования на более высоком уровне, что соответствует требованиям доказательной медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.