Введение

В клинической практике самым частым заболеванием внутреннего уха, сопровождающимся головокружением, является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) [1, 2]. Даже в случае эффективного лечения эпизода отолитиаза репозиционными маневрами остается высокий риск рецидива заболевания, составляющий около 20—30% в течение последующих 1—3 лет [3—5].

Среди возможных факторов риска развития ДППГ обсуждаются гендерно-возрастные характеристики пациентов, сопутствующие заболевания, лабораторные показатели фосфорно-кальциевого обмена, в том числе уровня витамина D, а также данные инструментальных исследований, оценивающих состояние отолитовых рецепторов, в том числе вестибулярных вызванных миогенных потенциалов [6—9]. Многообразие возможных факторов свидетельствует о необходимости проведения тщательного их анализа с целью отбора наиболее информативных признаков, связанных с рецидивом ДППГ, а также создания алгоритма прогнозирования, легко применимого в рутинной клинической практике различных специалистов, проводящих реабилитацию отолитиаза.

По данным литературы, основное количество рецидивов отолитиаза (около 70%) происходит в первый год после эпизода ДППГ [3—4], что с большой вероятностью связано с имеющейся у этих пациентов предрасположенностью к заболеванию, включающей структурное нарушение отолитового рецептора.

Цель исследования — разработать систему вероятностного прогнозирования рецидивов отолитиаза в течение 1 года после эпизода ДППГ на основе обобщенного анализа анамнеза и стандартизованных характеристик течения и лечения заболевания.

Материал и методы

В исследование включены 640 пациентов (504 (78,8%) женщины и 136 (21,3%) мужчин) в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст 56,43±0,54 года) с достоверным диагнозом ДППГ. Диагноз ДППГ установлен на основе клинических критериев Международной классификации вестибулярных расстройств Общества Барани и национальных клинических рекомендаций [10, 11]. Все пациенты разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия рецидива заболевания в течение 1 года после успешно проведенного лечения эпизода ДППГ: 1-я группа (n=458; 77%) — пациенты с отсутствием рецидива в течение 1 года наблюдения; 2-я группа (n=148; 23%) — пациенты с рецидивом в течение 1 года после лечения.

С целью выявления факторов риска развития рецидивов проведен анализ исходных клинико-анамнестических характеристик (пол, возраст, сопутствующие заболевания), а также особенностей клинического течения последнего эпизода заболевания и реабилитации. В связи с тем, что в структуре отолитиаза преобладает поражение заднего (ЗПК) и горизонтального (ГПК) полукружных каналов (81,3% и 24,1% соответственно), а у пациентов с поражением ГПК рецидивы встречаются статистически значимо чаще, чем при поражении других полукружных каналов, проведен анализ признаков, связанных с возможностью рецидива, отдельно для эпизода ДППГ, связанного с отолитиазом ЗПК (одноканальным или мультиканальным) и отолитиазом ГПК (одноканальным или мультиканальным). Для оценки связи выявленных признаков с развитием рецидива в течение 1 года произведен расчет коэффициента Крамера, характеризующего сопряженность частоты обнаружения этих признаков с группирующим признаком (отсутствие или наличие рецидива). Комплекс признаков, наиболее тесно связанных с отсутствием/наличием рецидива в течение 1 года после успешного лечения отолитиаза ЗПК или ГПК, более информативен для прогнозирования развития рецидива, чем каждый из признаков в отдельности. Для комплексов выбранных признаков, статистически значимо различающих группы пациентов с отсутствием/наличием рецидива в течение 1 года, вычислены диагностические коэффициенты и на их основе с использованием байесовской последовательной диагностической процедуры создан алгоритм для прогнозирования рецидива в течение 1 года после выявленного и пролеченного эпизода отолитиаза ЗПК и ГПК. Для окончательной оценки точности полученных прогностических правил использована процедура скользящего экзамена на обучающей выборке (вычислены чувствительность, специфичность и диагностическая точность для каждого правила).

Результаты и обсуждение

В табл. 1 приведены результаты сравнения 1-й группы пациентов (с отсутствием рецидива в течение 1 года наблюдения) и 2-й группы пациентов (с рецидивом в течение 1 года после лечения).

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением в группах с отсутствием или наличием рецидива

Исходя из данных табл. 1, во 2-й группе (с рецидивом ДППГ) превалируют женщины (89,2%; p=0,0003), пациенты пожилого и старческого возраста (37,8%; p=0,009), а из сопутствующих заболеваний чаще встречаются артериальная гипертензия (66,2%; p=0,003), сахарный диабет 2-го типа (28,4%; p=0,002), неврологические заболевания (37,8%; p=0,01), остеопороз (25%; p=0,00002) и заболевания легких (17,6%; p=0,003). Заболевания внутреннего и среднего уха и наличие травматического фактора одинаково часто встречаются в обеих группах, что, вероятно, связано с однократным патологическим воздействием на отолитовый рецептор при большинстве из этих состояний.

В табл. 2 приведены результаты сравнения групп пациентов с отсутствием и наличием рецидива по особенностям течения, диагностики и лечения отолитиаза.

Таблица 2. Характеристики течения, диагностики и лечения пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением в группах с отсутствием или наличием рецидива

Примечание. ПК — полукружный канал; ГПК — горизонтальный полукружный канал.

Исходя из данных табл. 2, у пациентов с рецидивом в течение 1 года чаще наблюдаются шаткость при ходьбе (в 82,4% по сравнению с 69,4% случаев; p=0,02), постоянное головокружение (в 48,6% по сравнению с 35,8% случаев; p=0,007), падения (в 16,2% по сравнению с 9,6% случаев; p=0,004), однако реже происходит развитие отолитиаза в течение 10 дней после дебюта заболевания внутреннего или среднего уха (в 66,7% по сравнению с 100% случаев; p=0,002). Для пациентов с рецидивом отолитиаза больше характерна стертая симптоматика, когда вестибулярные симптомы беспокоят постоянно, что можно объяснить не только патологической стимуляцией пораженных полукружных каналов при изменении положения тела, но и отолитовой дисфункцией, связанной с более глубоким поражением самого отолитового рецептора.

У пациентов с рецидивом в течение 1 года статистически значимо чаще по сравнению с пациентами, не имевшими рецидива, обнаруживается поражение ГПК (в 37,8% по сравнению с 17,5% случаев; p=0,0000008), мультиканальное (в 24,3% по сравнению с 8,3% случаев; p=0,000002) и двустороннее (в 4,1% по сравнению с 0,4% случаев; p=0,003) поражение. Купулолитиаз также чаще встречается у пациентов этой группы, однако различия статистически незначимы. При диагностике ДППГ у пациентов с отолитиазом ГПК статистически значимо чаще выявляется горизонтальный нистагм в провокационной пробе Dix—Hallpike, с которой начинали проведение тестов на ДППГ. Это может объясняться большим объемом отолитов в ГПК, из-за чего изменения положения головы в пробе Dix—Hallpike становится достаточно для их смещения и генерации нистагменных реакций. При лечении ДППГ у пациентов с последующим рецидивом для разрешения отолитиаза чаще требуется проведение нескольких маневров на приеме (в 56,1% по сравнению с 31% случаев; p=0,00000009), повторных приемов специалиста (в 56,1% по сравнению с 31% случаев; p=0,00000009), самостоятельного выполнения пациентом репозиционных маневров в промежутках между приемами специалиста (в 62,2% по сравнению с 35,4% случаев; p=0,00000001), а также отолитиаз имеет резистентное течение (в 27% по сравнению с 12,2% случаев; p=0,0004). Чаще наблюдается переключение полукружных каналов при репозиции (в 17,6% по сравнению с 9,6% случаев; p=0,01), а после успешного лечения сохраняется резидуальное головокружение (в 58,1% по сравнению с 36% случаев; p=0,000003). Кроме того, при каналолитиазе ГПК у пациентов без последующего рецидива чаще удается провести успешную репозицию на приеме (в 72,7% по сравнению с 30% случаев; p=0,01).

Таким образом, в группе с рецидивирующим течением отолитиаза в течение 1 года после репозиции статистически значимо чаще встречаются пациенты пожилого и старческого возраста (старше 65 лет), преобладают женщины. У этих пациентов выявляется более отягощенный морбидный фон, что, по-видимому, определяет более сложный процесс лечения. Диагностика и лечение пациентов с рецидивами сопровождаются особенностями нистагменных реакций при провокационных пробах в случае отолитиаза ГПК, необходимостью проведения нескольких маневров на приеме, сложностями в репозиции при переключении полукружных каналов, резистентным течением отолитиаза, необходимостью дополнительного самостоятельного выполнения пациентами маневров между приемами, а также более частым развитием резидуального головокружения.

При расчете коэффициента Крамера, характеризующего сопряженность частоты обнаружения выявленных признаков с группирующим признаком (отсутствие или наличие рецидива), выявлено, что практически все признаки имеют низкое значение коэффициента Крамера, в диапазоне от 0,1 до 0,4, что означает слабую их сопряженность с отсутствием/наличием рецидива. Из этих признаков мы выбрали комплекс признаков отдельно для ЗПК и ГПК, более тесно сопряженных с группирующим признаком (коэффициент Крамера более 0,2).

К признакам, сопряженным с последующим рецидивом при выявленном отолитиазе ЗПК, относятся: пожилой и старческий возраст (старше 65 лет), наличие остеопороза и приступов головокружения в анамнезе, развитие отолитиаза в течение 10 дней после дебюта заболевания среднего или внутреннего уха, сочетанный отолитиаз ГПК и любое другое мультиканальное поражение, неэффективность репозиционных маневров на первом приеме, необходимость повторных приемов специалиста и самостоятельного выполнения пациентом маневров для успешной репозиции, сохранение резидуального головокружения, а также резистентность отолитиаза к лечению или подтвержденные рецидивы ДППГ в анамнезе.

К признакам, сопряженным с последующим рецидивом при выявленном отолитиазе ГПК, относятся: пожилой и старческий возраст (старше 65 лет), наличие приступов головокружения в анамнезе, развитие отолитиаза в течение 10 дней после дебюта заболевания среднего или внутреннего уха, выявление горизонтального нистагма в тесте Dix—Hallpike, неэффективность репозиционных маневров на первом приеме при каналолитиазе ГПК, переключение полукружных каналов при репозиции, необходимость повторных приемов специалиста и самостоятельного выполнения пациентом маневров для успешной репозиции, а также резистентность отолитиаза к лечению или подтвержденные рецидивы ДППГ в анамнезе.

Для комплексов выбранных признаков, статистически значимо различающих группы пациентов с отсутствием/наличием рецидива в течение 1 года, вычислены диагностические коэффициенты и на их основе с использованием байесовской последовательной диагностической процедуры создан алгоритм для прогнозирования рецидива в течение 1 года после выявленного и пролеченного эпизода отолитиаза ЗПК и ГПК.

Алгоритм для ЗПК и ГПК представляет собой таблицы с вычисленными для выбранных признаков прогностическими коэффициентами. В табл. 3 приведены прогностические коэффициенты для табличного варианта алгоритма прогнозирования рецидива у пациентов с отолитиазом, локализованным в ЗПК.

Таблица 3. Прогностические коэффициенты для признаков, включенных в алгоритм прогнозирования рецидива в течение 1 года после успешного лечения отолитиаза заднего полукружного канала

Примечание. ЗПК — задний полукружный канал; ГПК — горизонтальный полукружный канал; ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Алгоритм прогнозирования с использованием этой таблицы заключается в следующем: собирают анамнез у пациента с эпизодом ДППГ, проводят лечение репозиционными маневрами до полного излечения отолитиаза, оценивают наличие резидуального головокружения после успешного лечения. После этого в столбцах таблицы, соответствующих двум вариантам исхода (отсутствие или возникновение рецидива в течение 1 года после успешной репозиции отолитиаза ЗПК), суммируют прогностические коэффициенты, соответствующие отсутствию/наличию у пациента признаков. Вариант исхода, соответствующий столбцу таблицы с наибольшей суммой баллов, будет рассматриваться как наиболее вероятный исход. Диагностическая точность прогностического алгоритма при отолитиазе ЗПК составила 75,3% (71,3%; 79%) при чувствительности и специфичности 79,3% (71,8%; 82,7%) и 74,1% (71,3%; 76,7%) соответственно.

Прогностический алгоритм построен также для прогнозирования рецидива заболевания в течение 1 года после успешного лечения пациентов с отолитиазом, локализованным в ГПК (табл. 4). Диагностическая точность прогностического алгоритма при отолитиазе ГПК составила 79,4% (71,6%; 85,9%) при чувствительности и специфичности 78,6% (68,1%; 86,3%) и 80% (72,2%; 86%) соответственно.

Таблица 4. Прогностические коэффициенты для признаков, включенных в алгоритм прогнозирования рецидива в течение 1 года после успешного лечения отолитиаза горизонтального полукружного канала

Примечание. ГПК — горизонтальный полукружный канал; ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Расчет проведен на всей выборке, без выделения контрольной группы, но с подтверждением результатов путем использования методики скользящего экзамена.

Заключение

Признаки, используемые в предложенном алгоритме прогнозирования, не требуют проведения дополнительных лабораторных или инструментальных исследований и являются анамнестическими данными или характеристиками течения и лечения текущего эпизода доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Их может получить любой специалист, курирующий пациента с отолитиазом, как в специализированной отоневрологической клинике, так и на общем амбулаторном приеме.

Предложенный Y. Wu и соавт. [12] метод определения белка отолина-1 в плазме крови как биомаркера рецидивирования ДППГ обладает невысокой диагностической значимостью (чувствительность 67,9%, специфичность 72,7%), и его недостатком является недоступность использования в рутинной клинической практике. Метод прогнозирования рецидивов на основе определения вестибулярных вызванных миогенных потенциалов, предложенный Н.Л. Кунельской [9], требует проведения этого сложного инструментального исследования через 7 дней после успешного разрешения отолитиаза, что связано с необходимостью направления пациента в специализированную отоневрологическую клинику и, соответственно, с дополнительным визитом пациента к специалисту.

Предложенный нами алгоритм прогнозирования рецидива лишен этих недостатков и обладает несколько большей точностью прогнозирования при отолитиазе заднего полукружного канала и горизонтального полукружного канала: 75,3% (71,3%; 79%) и 79,4% (71,6%; 85,9%) соответственно. Использование такого алгоритма позволит не только проводить профилактику выявленных факторов риска, но и своевременно и достаточно информировать пациента о возможном рецидиве заболевания с целью предупреждения развития функционального головокружения и обучения универсальным репозиционным маневрам до повторной консультации специалиста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.