Муковисцидоз представляет собой наследственную мультисистемную патологию, характеризующуюся выраженной генетической гетерогенностью, клиническим полиморфизмом, прогрессирующим течением, тяжестью прогноза и возможностью ранней инвалидизации, что определяет его особую медицинскую и социальную значимость [1, 2].

Муковисцидоз является заболеванием, требующим постоянного проведения лечебных и реабилитационных мероприятий на всех этапах медицинской реабилитации [1, 3]. Определяющим в клинической картине болезни является хронический бронхолегочный процесс [4]. В настоящее время широко и активно применяются различные методы физической реабилитации детей с хронической бронхолегочной патологией [5-7]. Терапия больных муковисцидозом должна быть направлена прежде всего на улучшение дренажной функции бронхов, проходимости воздухоносных путей, что определяет актуальность поиска физических факторов, позволяющих улучшить бронхиальную проходимость и эвакуаторную функцию бронхов.

В последние годы особое внимание привлечено именно к методу дренажа бронхиального дерева посредством высокочастотной осцилляции грудной клетки [8-12]. Среди современных и высокотехнологических устройств механического воздействия следует отметить систему The VEST Airway Clearance System, компании «Hill-Rom» (США). Эта технология очистки дыхательных путей 5-го поколения называется высокочастотной осцилляцией грудной клетки (HFCWO).

Процедура высокочастотной осцилляции грудной клетки является эффективным методом улучшения легочной вентиляции, механики дыхания и стимуляции клиренса дыхательных путей. В отличие от многих традиционных методов кинезитерапии метод не требует участия медицинского персонала. Установлена безопасность высокочастотной осцилляции грудной клетки [9, 10].

Несмотря на значительное количество публикаций в зарубежной литературе по изучению эффективности применения системы очистки дыхательных путей The VEST при различных заболеваниях, в отечественной литературе такая информация представлена ограниченно. Патогенетическая обоснованность применения высокочастотной осцилляции грудной клетки в педиатрической практике остается недостаточно изученной, что определяет необходимость более углубленного изучения механизма лечебного действия, разработки оптимальных параметров воздействия, возрастных аспектов.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование применения вибрационно-компрессионного воздействия от аппарата очистки дыхательных путей The VEST при муковисцидозе у детей.

Для решения поставленных задач клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 30 детей в возрасте от 5 до 17 лет с подтвержденным диагнозом муковисцидоза среднетяжелого и тяжелого течения. Исследования проводились в сравнительном аспекте, с учетом принципов послойной рандомизации по возрасту и тяжести заболевания больные были разделены на 2 группы:

- 1-я группа (основная) получала курс высокочастотной осцилляции грудной клетки от аппарата системы очистки дыхательных путей The VEST. Процедуры проводились в положении сидя посредством специального надувного жилета, соединенного с воздушным компрессором, область воздействия - грудная клетка. Лечебный эффект достигался за счет неинвазивного воздействия, способствующего возникновению высокочастотных и малоамплитудных колебаний стенок бронхов (высокочастотная осцилляция грудной клетки). Воздействие детям в возрасте 5-11 лет проводилось с частотой 10 Гц при давлении, соответствующем 2 ед. по индикаторной шкале компрессора в течение 10-15 мин; детям 12-15 лет - с частотой 12 Гц при давлении 3 ед. по индикаторной шкале компрессора в течение 15-20 мин.

- 2-я группа (контрольная) получала базисную терапию без применения высокочастотной осцилляции грудной клетки.

Все дети получали базисную медикаментозную терапию, включающую: бронхоспазмолитическую, муколитическую, антибактериальную терапию, кинезитерапию с элементами дыхательной гимнастики.

Всем больным проводили комплексное обследование, включавшее изучение данных анамнеза, общий осмотр, пульсоксиметрию, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), пикфлоуметрию. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ SPSS 19.

У всех больных диагностирована смешанная форма муковисцидоза, среди обследованных у 56,7% детей наблюдалось среднетяжелое течение заболевания, у 43,3% - тяжелое течение. При клиническом обследовании у всех больных отмечалась быстрая утомляемость, регистрировались умеренно выраженные симптомы интоксикации. У 83,3% определялись признаки дыхательной недостаточности, характеризующиеся появлением одышки при физической нагрузке, увеличением частоты дыхания и вовлечением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры, у 43,3% больных одышка наблюдалась и в состоянии покоя. Всех детей беспокоил кашель, у 66,7% больных кашель был малопродуктивным, с отхождением вязкой, трудноотделяемой мокроты. В большинстве (76,7%) случаев мокрота была гнойной, темного цвета, отходила в незначительном количестве. При аускультации у всех детей прослушивалось жесткое дыхание над обоими легкими, у 73,3% больных определялось ослабленное дыхание, преимущественно в нижних отделах легких с двух сторон в результате худших условий дренирования. У всех больных постоянно выслушивались влажные, разнокалиберные хрипы. Хрипы носили рассеянный характер, не имели определенной локализации, прослушивались с двух сторон над всей поверхностью легких.

По данным кривой поток-объем, у большинства (66,7%) детей регистрировалось нарушение бронхиальной проходимости, преимущественно на уровне средних и мелких бронхов. Нарушение бронхиальной проходимости генерализованного характера отмечалось у 33,3% больных.

Показатели пульсоксиметрии были снижены у 43,3% больных и составили в среднем 95,63±0,25%.

На фоне комплексной терапии с включением высокочастотной осцилляции грудной клетки при помощи системы очистки дыхательных путей The VEST отмечалось улучшение общего состояния, что характеризовалось уменьшением симптомов интоксикации и утомляемости, повышением физической активности, нормализацией аппетита и ночного сна у всех больных. В контрольной группе благоприятная динамика указанных симптомов была менее выражена.

К середине курса одышка в состоянии покоя исчезла полностью у всех детей, одышка при физической нагрузке у таких больных сохранялась до 9-й процедуры. В контрольной группе данный симптом купировался в более поздние сроки (рис. 1).

Одновременно наблюдалось улучшение дренажной функции бронхов в виде уменьшения вязкости мокроты, значительного улучшения ее эвакуации. Уже после 4-й процедуры значительно уменьшалось количество эпизодов приступообразного кашля, который становился более продуктивным (у 86,7% детей), регистрировалось увеличение объема отделяемой мокроты, вместе с тем еще сохранялся гнойный характер отделяемого. К середине курса комплексной терапии с включением высокочастотной осцилляции грудной клетки кашель становился продуктивным у всех больных. Увеличение объема отделяемой мокроты регистрировалось в 46,7% случаев, отделяемое приобретало слизистый характер. К 6-й процедуре у всех детей мокрота стала более светлой, прозрачной, приобрела слизистый характер, уменьшалось ее количество. К 8-й процедуре кашель полностью купировался почти у половины (53,3%) детей, у 46,7% больных кашель становился редким, возникал после процедур вибрационно-компрессионного воздействия на грудную клетку. В контрольной группе динамика клинических симптомов была менее выраженной и отмечалась в более поздние сроки.

Курс высокочастотной осцилляции грудной клетки способствовал уменьшению количества и распространенности хрипов: число детей с влажными хрипами сократилось почти в 2 раза к 7-му дню проводимой терапии. Аускультативная картина в легких характеризовалась исчезновением крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов у 66,7% больных, что свидетельствовало об уменьшении активности воспалительного процесса и улучшении дренажной функции легких. К концу курса единичные влажные хрипы при форсированном дыхании сохранялись лишь у 33,3% детей, преимущественно при тяжелом течении заболевания. При индивидуальном анализе установлено, что у детей при более тяжелом течении, наличии активности воспалительного процесса положительная динамика клинических симптомов отмечалась в более ранние сроки, чем в контрольной группе. В контрольной группе количество и распространенность хрипов сократились в 1,5 раза за соответствующий период, к концу курса единичные среднепузырчатые хрипы в легких сохранялись у большего числа (53,3%) детей (рис. 2).

Уменьшение клинической симптоматики сопровождалось улучшением показателей функции внешнего дыхания. Под влиянием комплексной терапии с включением вибрационно-компрессионного воздействия на грудную клетку уменьшилась степень выраженности вентиляционных нарушений. Анализ динамики показателей ФВД после проведения курса терапии на аппарате THE VEST показал достоверный прирост форсированной жизненной емкости легких и улучшение бронхиальной проводимости за счет достоверного увеличения объема форсированного выдоха за первую минуту (ОФВ1) (p<0,05). У большинства (66,6%) больных отмечалось увеличение скоростных показателей (МОС25, МОС50), однако достоверной динамики средних значений выявлено не было. Индивидуальный анализ показал более выраженные благоприятные изменения по данным ФВД у детей со среднетяжелым течением заболевания, при тяжелом течении увеличение скоростных и объемных показателей было менее выраженным. В контрольной группе среди детей, получавших стандартную базисную терапию без включения высокочастотной осцилляции от системы очистки дыхательных путей The VEST, динамика показателей ФВД была недостоверной (см. таб­лицу).

На фоне прироста показателей ФВД у всех больных, получавших курс высокочастотной осцилляции грудной клетки, регистрировалось достоверное увеличение показателей насыщения артериальной крови кислородом (с 95,53±0,32 до 98,06±0,20 ед.; p<0,001), что свидетельствует об уменьшении дыхательной недостаточности, гипоксемии и, вероятно, связано с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений. В контрольной группе увеличение данного показателя отмечалась у 60,0% детей, динамика средних значений была достоверной, но менее выраженной (95,73±0,40 до 96,93±0,33 ед.; p<0,05).

По полученным данным, общая терапевтическая эффективность высокочастотной осцилляции грудной клетки при помощи системы очистки дыхательных путей The VEST у детей с муковисцидозом составила 80%, в контрольной группе - 66,7% (p<0,05).

Таким образом, полученные результаты исследования научно обосновывают возможность и эффективность высокочастотной осцилляции грудной клетки при помощи системы The VEST у детей с муковисцидозом. На основании проведенных исследований получены новые данные о благоприятном влиянии метода на клинические симптомы, показатели ФВД, пульсоксиметрии у детей с муковисцидозом.

Включение высокочастотной осцилляции грудной клетки в комплексную терапию больных муковисцидозом способствует улучшению клиренса дыхательных путей. Высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов отделяют вязкий секрет и мобилизируют его в более крупные отделы респираторного тракта, а также разжижают вязкий секрет, улучшая его реологические свойства.

Положительное давление, оказываемое на грудную клетку при высокочастотной осцилляции, способствует увеличению дыхательного объема и скорости воздушного потока по дыхательным путям. Ускорение наполнения и опорожнения препятствует закрытию мелких дыхательных путей на выдохе и способствует более равномерной вентиляции легких за счет улучшения легочной вентиляции в гиповентилируемых участках.

Высокочастотная осцилляция грудной клетки является методом простым в применении, хорошо переносится пациентами, сочетается с другими методами бронхиального дренажа. Использование данного метода особенно показано детям младшего возраста, не способным активно участвовать в дренаже мокроты и дыхательной гимнастике. Учитывая особую тяжесть легочных осложнений и необходимость ежедневного дренажа бронхов у детей с муковисцидозом, высокочастотная осцилляция грудной клетки может быть рекомендована для ежедневного применения таким больным.