Введение

Развитие современного здравоохранения основывается на непрерывном совершенствовании клинико-диагностических и организационных технологий оказания медицинской помощи в целях обеспечения ее доступности и качества, снижения заболеваемости и смертности населения, в том числе от наиболее распространенных заболеваний социально значимой группы. В соответствии с указом Президента Российской Федерации от 07.05.18 г. №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»¹ одной из основных стратегических задач развития отечественного здравоохранения является снижение показателей смертности трудоспособного населения (до 350 случаев на 100 тыс. населения), смертности от болезней системы кровообращения (до 450 случаев на 100 тыс. населения).

Особое место среди патологии системы кровообращения занимают заболевания артерий, при которых требуется оперативное вмешательство в экстренном порядке. Среди них эмбологенная непроходимость магистральных артерий, следствием которой является острая ишемия конечности, что, в свою очередь, несет риск развития гангрены конечности, сопровождается высокой больничной летальностью, неудовлетворительными значениями показателя выживаемости в отдаленном периоде.

За последние десятилетия накоплен большой опыт выполнения реваскуляризирующих операций при артериальных эмболиях, использование баллонных катетеров практически решило технические проблемы выполнения эмболэктомий [1]. Перспективным видится применение рентгенэндоваскулярных технологий [1—3], однако риск развития осложнений, в том числе в отдаленном периоде, сохраняется для этих пациентов на высоком уровне. Успех лечения больных с острой ишемией конечности невозможен без адекватного восстановления кровообращения в ишемизированной конечности или ее ампутации при необратимой ишемии. Однако реваскуляризация конечности при выраженной острой ишемии, а также длительное пребывание конечности в состоянии декомпенсированной или необратимой ишемии обусловливают развитие тяжелой ишемической интоксикации с явлениями полиорганной недостаточности на фоне инвалидизированного сердца [3, 4]. Летальность после оперативного лечения острой ишемии конечности по этим причинам достигает 8—14% [4, 5]. Кроме того, быстропрогрессирующее течение острой ишемии тканей и специфические осложнения реваскуляризирующей операции зачастую обусловливают развитие необратимой ишемии, что приводит к ампутации конечности практически у каждого десятого пациента [6].

Не являются оптимистичными и отдаленные результаты оперативного лечения больных с эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей. Послеоперационная летальность у таких пациентов достигает 8—15%, что связано прежде всего с возникающими осложнениями, и она не имеет тенденции к снижению в последние годы [7, 8]. Кроме того, каждый третий пациент умирает в течение первого года наблюдения, кумулятивная выживаемость через 3 года составляет менее 50%, а через 5 лет — менее 30% [2, 9, 10]. Можно говорить об успешном решении проблемы реваскуляризации конечности при эмбологенной непроходимости магистральных артерий на клиническом уровне, но организационные технологии дальнейшего лечения этой сложной категории пациентов, включающие необходимость регулярной активной коррекции заболевания, обеспечения преемственности на этапах оказания им медицинской помощи, однозначно нуждаются в совершенствовании.

Цель исследования — оценить результативность подходов к активному ведению пациентов, перенесших эмболию аорты и магистральных артерий конечностей, в рамках оказания преемственной медицинской помощи.

Материал и методы

Обобщены данные о 1838 больных с эмболией аорты и магистральных артерий конечностей, прошедших лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии №1 ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России в экстренной форме в 1992—2021 гг. Все пациенты обследованы в объеме, позволившем принять решение о тактике лечения. В послеоперационном периоде изучена динамика результатов лабораторных и инструментальных обследований (системы гемостаза, эхокардиографии, суточного мониторирования показателей гемодинамики, коронарографии). В целях преодоления негативных последствий перенесенной эмболэктомии начиная с 2011 г. для каждого пациента с учетом полученных клинических данных, а также необходимости обеспечения преемственности оказания медицинской помощи разрабатывалась индивидуальная программа этапного активного наблюдения на всех этапах оказания им медицинской помощи.

В отношении 1020 больных прослежены данные индивидуальной истории дальнейшего лечения (на протяжении от 1 до 10 лет), в том числе в отношении 196 больных, прошедших разработанную этапную программу активного наблюдения. В изученной группе преобладали женщины (65,7%), 56,3% были в возрасте 70 лет и старше. Сведения о заболеваниях представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика заболеваний у пациентов с эмболией аорты и магистральных артерий конечностей, в отношении которых прослежены данные индивидуальной истории лечения

Данные выкопированы на специально разработанные карты из учетных форм №003/у «Медицинская карта стационарного больного» ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России и №025/у «Медицинская карта амбулаторного больного» 63 амбулаторно-поликлинических медицинских организаций Санкт-Петербурга, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

При анализе полученных данных проведены: расчет экстенсивных показателей, оценка статистической значимости их разности по критерию Стьюдента, анализ показателя кумулятивной выживаемости пациентов. Статистическая обработка полученного материала проведена при помощи пакета компьютерных программ SPSS Statistics 17.0.

Результаты

В изученном периоде по экстренным показаниям в связи с острой ишемией конечности прооперированы 1679 (91,4%) больных. Эмболэктомия из артерии выполнена в подавляющем большинстве случаев (1588; 94,5% наблюдений), в каждом десятом случае дополнительно проведена аутовенозная пластика артерии. Первичная ампутация конечности при необратимой ишемии выполнена 91 (5,4%) больному. В раннем послеоперационном периоде отмечен ряд местных и специфических осложнений; инфекция раны наблюдалась у 93 (5,1%) пациентов, тромбоз оперированной артерии — у 82 (4,4%), повторная эмбологенная непроходимость магистральных артерий конечностей — у 55 (3%). Из системных осложнений отмечены выраженные проявления ишемического синдрома у 257 (14%) больных, ишемический инсульт у 57 (3,1%), острый инфаркт миокарда у 37 (2,2%), эмболия легочной артерии у 20 (1,1%), нарушение висцерального кровообращения у 9 (0,5%). Больничная летальность за весь 30-летний период наблюдения составила 12,8% (умерли 235 больных).

Средняя продолжительность жизни пациентов, перенесших эмболэктомию из артерий, в отдаленном периоде была невысокой и составила 47,3±2,1 мес. Более демонстративны значения показателя кумулятивной выживаемости, который через 1 год наблюдения составил 72,2±2,8%, через 3 года — 45,8±3,3%, через 5 лет — 32,5±3,1%, через 10 лет — менее 12%.

Анализ причин смерти пациентов, перенесших эмбологенную непроходимость магистральных артерий конечностей, показал, что в госпитальном периоде ведущим звеном танатогенеза более чем в половине случаев (56,4%; 132 больных) являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ишемической интоксикации, в четверти случаев (24,7%; 58 больных) — повторные и сочетанные тромбоэмболические осложнения, в каждом восьмом случае (13,4%; 32 больных) — инфаркт миокарда. Схожие причины смерти отмечены и по результатам оценки индивидуальной истории лечения 1020 больных на последующих этапах оказания медицинской помощи. Ведущим звеном танатогенеза в отдаленном периоде у 38,2% (342) больных была декомпенсация основного заболевания сердечно-сосудистой системы, которое фактически являлось и эмбологенным; у каждого четвертого (23,5%; 210 больных) — повторные тромбоэмболические осложнения, прежде всего в церебральных артериях; у каждого пятого (18,2%; 163 больных) — инфаркт миокарда.

В целях преодоления негативных последствий заболевания для пациентов, перенесших эмболэктомию, в 2011 г. разработаны подходы к активному ведению (медицинской реабилитации) в условиях обеспечения преемственности медицинской помощи на всех этапах: на этапе оказания специализированной медицинской помощи (ранний и отдаленный периоды) и в последующем — на этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи. Оценка результативности применения разработанных подходов проведена по данным о 196 больных (1-я группа). В качестве группы сравнения использованы данные о 824 больных, у которых также изучены отдаленные результаты, но эти пациенты после проведения хирургического лечения острой ишемии конечности выписаны на амбулаторное лечение (2-я группа). Сравнительная характеристика больных основной группы и пациентов группы сравнения представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика обследованных пациентов обеих групп

По большинству параметров статистически значимые различия не выявлены. В основной группе было больше больных в возрасте 70 лет и старше с фибрилляцией предсердий, выраженной хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, а также с последствиями перенесенного ишемического синдрома вследствие реваскуляризации конечности в состоянии декомпенсированной ишемии. Таким образом, именно наиболее тяжелые по общему состоянию больные в послеоперационном периоде нуждались в продолжении лечения в условиях стационара.

Ранний этап активного ведения больных — это комплекс лечебно-диагностических мероприятий, проводимый непосредственно после окончания реваскуляризирующей операции или ампутации конечности в отделении интенсивной терапии, а затем в отделении сосудистой хирургии стационара. Основная задача этого этапа — коррекция функциональных нарушений со стороны жизненно важных органов и систем, борьба с ишемической интоксикацией. Объем терапии определялся индивидуально в зависимости от характера основного заболевания, его осложнений, а также от степени ишемии тканей и уровня окклюзии. Продолжительность этого этапа составила в среднем 2,1±1,3 дня в отделении реанимации и интенсивной терапии, а в дальнейшем — в рамках отдаленного этапа активного ведения больных в отделении сосудистой хирургии.

В целях комплексного подхода к оказанию медицинской помощи лечащим врачом для таких пациентов в отделении сосудистой хирургии определен врач по специальности «сердечно-сосудистая хирургия». Основной его функцией с учетом наличия системного заболевания сердечно-сосудистой системы является динамическое наблюдение больного, назначение и коррекция антикоагулянтной терапии, контроль выполнения перевязок.

Во взаимодействии с врачом — сердечно-сосудистым хирургом проводилось параллельное активное консультирование пациента врачом-кардиологом, по результатам которого корректировалась назначенная терапия, в том числе на основании дополнительных диагностических исследований: мониторинга сердечного ритма и артериального давления, динамической эхокардиографии, коронарографии и прочих исследований. По сути, отдаленный этап активного ведения содержит элементы медицинской реабилитации пациентов, перенесших эмбологенную непроходимость магистральных артерий конечностей. По результатам отдаленного этапа активного ведения определяется дальнейшая тактика наблюдения пациента на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи.

Больным пожилого и старческого возраста с постоянной формой фибрилляции предсердий неклапанной этиологии, ассоциированной со стабильной формой ишемической болезни сердца и гипертонической болезнью, при выписке из стационара рекомендована соответствующая кардиальная терапия. С учетом высокого риска повторных тромбоэмболических осложнений (у всех больных сумма баллов по шкале CHADS2-Vasc более 4) назначалась постоянная и пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами для приема внутрь (варфарин, НОАК). В случае выявления новообразований в камерах сердца (тромб, вегетация и т.д.), гемодинамически значимых пороков клапанов сердца, обширных зон акинезии миокарда, аневризмы сердца по результатам обследования врачом — сердечно-сосудистым хирургом формировался дальнейший план лечебных мероприятий по хирургической коррекции основного заболевания и устранения источника повторных тромбоэмболических осложнений.

При наличии у пациента клинически выраженных проявлений ишемической болезни сердца, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда, проводилась коронарография. С учетом того, что инфаркт миокарда является частой причиной смерти в отдаленном периоде наблюдения в стационаре у больных с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, применялась активная тактика диагностики и своевременной коррекции гемодинамически значимых поражений коронарных артерий. В тех случаях, когда источником эмболий являлись аорта или ее крупные ветви при аневризме и гемодинамически значимом стенозе, ведущую роль в диагностике играет рентгеновская компьютерная томография и ангиография, далее осуществляется хирургическая коррекция источника эмболий.

В целях соблюдения преемственности оказания медицинской помощи на различных этапах ее оказания в дальнейшем в рамках первичной медико-санитарной помощи предложено проводить лечение в соответствии с рекомендациями, сформированными на этапе оказания специализированной медицинской помощи.

В условиях отсутствия законодательных норм по организации диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями периферических артерий врачом определенной специальности фактически диспансерное наблюдение больных этой группы проводилось врачом-терапевтом (врачом общей практики). Осуществлялся контроль использования назначенных на уровне специализированной медицинской помощи фармакологических средств, направленных на предупреждение осложнений основного заболевания, улучшение регионарного кровообращения, коррекцию нарушений со стороны свертывающей системы крови. При этом предложено соблюдать рекомендованную частоту профилактических осмотров в рамках диспансерного наблюдения — ежеквартально в течение первого года наблюдения, далее — один раз в полгода. На фоне динамического наблюдения терапевтом по показаниям назначались консультации врача-кардиолога и врача-сердечно-сосудистого хирурга, по результатам которых вносились необходимые корректировки в программу лечения, формировались рекомендации в отношении социальной и трудовой реабилитации.

Анализ отдаленных результатов лечения показал важность и результативность предложенных подходов к активному наблюдению пациентов, перенесших эмбологенную непроходимость магистральных артерий конечностей, с учетом преемственности лечения на различных его этапах. В первый год наблюдения показатель кумулятивной выживаемости составил 80,4±5,3%, за 3 года — 63,8±5,8%, в течение 5 лет выжил каждый второй пациент (52,1±6,5%), за 10 лет — каждый четвертый (25,2±7,3%).

Данные сравнительного анализа показателя кумулятивной выживаемости больных, перенесших эмболэктомию из магистральных артерий, представлены на рисунке. Значения показателя кумулятивной выживаемости больных 1-й группы были статистически значимо выше на протяжении всех лет наблюдения.

Показатель кумулятивной выживаемости больных, перенесших эмбологенную непроходимость магистральных артерий конечностей, прошедших (1-я группа) и не прошедших (2-я группа) этапную медицинскую реабилитацию, по годам наблюдения, %.

Отмечено снижение числа тромбоэмболических осложнений на 18,2%. Расчет средней продолжительности жизни в отдаленном периоде также показал, что у больных 1-й группы она почти в 1,5 раза больше, чем у больных 2-й группы: 68,8±2,3 мес и 42,4±2,2 мес соответственно (p<0,05).

Следует обратить внимание на то, что в ходе анализа выявлена группа пациентов, не откликнувшихся на активное преемственное наблюдение, которые отказались как от дальнейшего обследования, так и от терапии, самостоятельно отменяли назначенные им медикаментозные препараты для приема внутрь, не посещали врача в целях профилактического осмотра, не проходили с должной частотой диагностические исследования. Причем в течение периода наблюдения доля таких пациентов нарастала. Если в течение первого года наблюдения доля таких пациентов составляла 26,8%, то через 3 года — уже 36,6%.

Обсуждение

Организация медицинской помощи пациентам с последствиями эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей должна быть комплексной, основанной на этиопатогенезе заболевания. В подавляющем большинстве случаев развитие эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей является осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, причем в 98,0% случаев это заболевание сердца, при котором имеются условия для внутриполостного тромбообразования (застой, дилатация, нарушение сердечного ритма, зоны акинезии, повреждения клапанов и прочее). Этим обусловлено частое развитие кардиальных и повторных тромбоэмболических осложнений, играющих важную роль в танатогенезе, как в непосредственном, так и в отдаленном периоде [11, 12]. Именно поэтому в рамках раннего этапа специализированной медицинской помощи крайне важным и принципиальным видится мульдисциплинарный подход к ведению пациента с участием не только врача — сердечно-сосудистого хирурга, но и врача-кардиолога.

Поиск источника артериальной эмболии составляет одну из задач позднего этапа оказания специализированной медицинской помощи. По современным данным, у 65,3% пациентов, а в последнее десятилетие у 80,0% пациентов источником фрагментированных тромбов является ушко левого предсердия при его фибрилляции [6, 11]. Данное состояние обычно ассоциировано с гипертонической болезнью, стабильными формами ишемической болезни сердца, сахарным диабетом и наблюдается преимущественно у лиц старших возрастных групп. При этом наиболее целесообразным для профилактики тромбоэмболических осложнений является применение правильно подобранной медикаментозной терапии и пожизненный прием оральных антикоагулянтов [10]. Ряду больных может быть показана хирургическая коррекция основного заболевания, показания к чему целесообразно установить на этапе получения ими специализированной медицинской помощи в условиях стационара.

С учетом изложенных позиций следует обратить внимание на целесообразность первичной госпитализации пациентов с эмбологенной непроходимостью, в том числе по экстренным показаниям, в отделение сердечно-сосудистой хирургии многопрофильного стационара, имеющего мощную клинико-диагностическую базу, позволяющую оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь большинства видов, что позволит всесторонне обследовать пациента, спланировать и своевременно реализовать лечебные мероприятия.

Действующие в настоящее время нормативные правовые документы в сфере организации медицинской помощи гражданам в Российской Федерации [13, 14] не дают однозначного представления о порядке ведения пациентов с заболеваниями периферических артерий на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в частности о профильном специалисте, ответственном за их диспансерное наблюдение, о частоте, последовательности и кратности диагностических исследований и профилактических осмотров в целях предупреждения развития осложнений заболевания. Безусловно, требуется неотложное решение этих вопросов на уровне федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, однако в сложившихся обстоятельствах опыт следования рекомендациям, предписанным лечащим врачом стационара, является альтернативным направлением, показавшим свою результативность. Наблюдение больных должно быть активным, с регулярным инструментальным, лабораторным контролем их состояния при участии профильных врачей-специалистов (врача-кардиолога, врача — сердечно-сосудистого хирурга), а в случае негативной динамики — с проведением своевременной коррекции нарушений.

На фоне создания условий для активного динамического наблюдения пациентов на этапе оказания им первичной медико-санитарной помощи существенным является активное формирование приверженности пациентов к лечению, в том числе к прохождению в послеоперационном периоде профилактических мероприятий в должном объеме. Планомерная информационно-разъяснительная работа с пациентами, их проактивное приглашение на прием к врачу должны способствовать достижению целей по обеспечению информационной доступности медицинской помощи.

Заключение

Лечение больных с эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей представляет серьезную и не до конца решенную проблему, больничная летальность таких больных достигает 12,8%, а средняя продолжительность жизни пациентов, перенесших эмболэктомию из артериальных сосудов, в отдаленном периоде составляет всего 47,3±2,1 мес. В структуре летальности в госпитальном периоде преобладают острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ишемической интоксикации, повторные тромбоэмболические осложнения и инфаркт миокарда. В отдаленном периоде почти у 40% больных ведущим звеном танатогенеза являются декомпенсация основного заболевания, повторные тромбоэмболические осложнения и инфаркт миокарда. Основной путь улучшения результатов лечения данной категории пациентов заключается в экстренной реваскуляризации ишемизированной конечности, восстановлении витальных функций, а далее в проведении этапного активного наблюдения в соответствии с разработанной индивидуальной программой. Целесообразным является закрепление применения таких подходов на уровне нормативных правовых документов, поскольку это существенно снижает количество кардиальных и тромбоэмболических осложнений, как ранних, так и отдаленных, и способствует увеличению средней продолжительности жизни пациентов в послеоперационном периоде более чем в 1,5 раза.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, статистический анализ данных, редактирование — М.В. Мельников; обзор литературы, сбор материала, статистический анализ данных, написание текста — А.Ю. Апресян.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Указ Президента Российской Федерации от 07.05.18 г. №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Ссылка активна на 01.10.23. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201805070038?ysclid=ln75by33uf80430819