В настоящее время к здоровью подрастающего поколения предъявляются все более жесткие требования. Одной из актуальных медицинских проблем является прогрессирующая нейроортопедическая патология. Наиболее частым ее проявлением является сочетание вегетативной дистонии с перекосом таза и асимметрией длины нижних конечностей малой величины. Ортопедический «дефект» часто не только является косметическим, но может привести к стойким патологическим нарушениям статики и биомеханики скелета, что особенно важно для растущего организма [1—5]. При этом легкие нейроортопедические нарушения являются адаптационными проявлениями опорно-двигательной системы к биомеханически аномальным условиям функционирования с вовлечением в патологический процесс сегментарного отдела аппарата вегетативной нервной системы [5—8].

Цель исследования — изучить легкие нейроортопедические нарушения у детей и подростков с учетом этиологических, патофизиологических и клинических особенностей, разработать программу дифференцированного лечения.

Критерием включения в исследование было наличие у детей и подростков в возрасте от 3 до 15 лет асимметрии длины нижних конечностей малой величины с перекосом таза первичного (идиопатического) и вторичного (при патологии опорно-двигательной системы известной этиологии) генеза. Разница в длине конечностей составила от 0,5 до 3,0 см. Дети наблюдались ортопедом и неврологом детских поликлиник, дальнейшее реабилитационное лечение проводилось в санаториях Пермского края. Всего обследовано 100 детей. Девочки составили 55% (55 детей), мальчики — 45% (45 детей). Были сформированы 2 группы.

В 1-ю группу (основная) были включены 64 ребенка с первичным перекосом таза и асимметрией длины нижних конечностей малой величины. Во 2-ю группу (сравнения) — 36 детей с вторичным перекосом таза и асимметрией длины нижних конечностей малой величины. У этих больных диагностировали гемипаретический вариант детского церебрального паралича легкой степени.

В каждой группе дети были разделены на возрастные подгруппы. Младшую возрастную подгруппу составили 15 детей в возрасте от 3 до 7 лет (старший дошкольный возраст). Среднюю возрастную подгруппу — 50 детей в возрасте от 8 до 12 лет (младший школьный возраст). Старшая возрастная подгруппа — 35 детей от 13 лет до 15 лет (средний школьный возраст). У всех детей подробно изучали особенности наследственного и акушерского анамнеза, периода новорожденности, первого года жизни.

В основной группе большинство составили девочки среднего возраста — 32 (50%) ребенка. У 15 (23,4%) матерей указанной группы детей отмечали осложнения течения беременности и родов. У 43 (67,1%) детей была диагностирована разнообразная сопутствующая патология: 15,6% обследуемых (10 детей) наблюдались по поводу вегетативно-сосудистой дистонии, 12,5% (8 детей) страдали неврозом, патология пищеварительной системы выявлена у 14% обследуемых (9 детей), сердечно-сосудистой системы — у 12,5% (8 детей), дыхательной — у 9,3% (6 детей). Асимметрия длины нижних конечностей на 0,5 см диагностирована у 17 (26,6%) детей; на 1 см — у 40 (62,5%); на 2 см — у 4 (6,2%); на 2,50 см — у 3 (4,7%) детей.

В группе сравнения девочек было 19 (52,8%), мальчиков — 17 (47,2%). По данным акушерско-гинекологического анамнеза, у 33 (91,7%) матерей отмечалось осложненное течение беременности (угроза прерывания, токсикоз второй половины беременности, внутриутробное инфицирование и т. д.), у 24 (66,7%) женщин выявлена патология родовой деятельности. У 15 (41,7%) детей сопутствующая патология была представлена преимущественно заболеваниями пищеварительной системы. Укорочение нижней конечности на 0,5 см диагностировано у 5 (13,8%) детей; на 1 см — у 15 (41,7%); на 1,5 см — у 4 (11,1%); на 2 см — у 5 (13,9%); на 2,5 см — у 5 (13,9%); на 3 см — у 2 (5,6%) детей.

Всем детям для диагностики ортопедической патологии и оценки эффективности проводимого лечения использовали метод компьютерной оптической топографии (КОМОТ). Оценивали следующие основные топографические параметры: FP — угол перекоса таза относительно горизонтали; FT — угол наклона туловища во фронтальной плоскости относительно вертикали; PTI — общий интегральный индекс; PTI-F —интегральный индекс нарушения формы туловища во фронтальной плоскости; GT — угол скручивания туловища (поворота плечевого пояса относительно таза); LA — угол латеральной асимметрии, показатель латерального отклонения оси позвоночного столба (топографический аналог угла по Коббу); P — показатель величины патологической ротации на вершине сколиотической дуги; ST — угол наклона туловища в сагиттальной плоскости. Для оценки биоэлектрической активности мышц спины и нижних конечностей проводили электронейромиографическое исследование [7—12]. Изучали вегетативную дисфункцию по методике А.М. Вейна и соавт. (2003). Характеристика болевого синдрома проводилась в баллах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Среди детей обследуемых групп доминировало укорочение левой нижней конечности. В 1-й группе укорочение бедра выявлено у 30 (46,9%) детей, укорочение голени — у 34 (53,1%). Во 2-й группе у 15 (41,7%) детей наблюдалось укорочение бедра, у 8 (22,2%) — голени и у 13 (36,1%) — обоих сегментов нижней конечности.

Болевой синдром регистрировался у каждого 3-го ребенка среднего и старшего возраста обеих групп преимущественно после физической нагрузки. Артралгический вариант болевого синдрома диагностировали в 58,7%, миофасциальный в 41,3% случаев. Боль была хроническая, рецидивирующая, умеренная, средней интенсивности. При анализе вегетативного тонуса и вегетативной реактивности в 1-й группе у детей младшего возраста доминировала выраженная фоновая симпатикотония, свидетельствующая о перенапряжении регуляторных систем. У детей старшего возраста 1-й и 2-й групп вегетативный баланс имел тенденцию смещения в вагальную сторону. У детей 1-й группы отметили снижение количества нормальных реакций и увеличение количества реакций повышенной, пониженной и извращенной реактивности по сравнению с больными 2-й группы (табл. 1).

Напряжение регуляции синусового сердечного ритма по данным индекса Кердо характеризовало дисфункцию интегративных систем мозга, ответственных за адаптационные реакции, преимущественно у детей основной группы [7, 11, 12].

Во всех группах доминировало нарушение осанки во фронтальной плоскости (сколиотическая осанка). Более значимое нарушение осанки регистрировали у детей 2-й группы, у которых отмечался выраженный перекос таза и наклон туловища во фронтальной плоскости с поворотом плечевого пояса относительно таза в горизонтальной плоскости [7, 8, 12]. Анализ топографических показателей в возрастных подгруппах свидетельствовал о том, что в процессе роста ребенка нарушение осанки прогрессировало.

В основной группе у детей младшего возраста регистрировали выраженное нарушение осанки во фронтальной плоскости. Угол перекоса таза был выше нормы в 2 раза, угол латеральной асимметрии  — в 7 раз (FP — 2,12±0,72°; LА — 6,35±1,71°; GT — 0,49±0,01°; p<0,05). В средней возрастной подгруппе перекос таза, отклонение оси позвоночного столба во фронтальной плоскости, скручивание туловища регистрировались гораздо реже (FP  — 0,22±0,01°; LА — 2,22±0,98°; GT — 0,19±0,01°; p<0,05). Однако среди подростков этой группы установлена тенденция к увеличению перекоса таза на фоне выраженного скручивания туловища (FP — 0,52±0,01°; GT — 2,01±0,86°; p<0,05).

В группе сравнения во всех возрастных подгруппах показатели КОМОТ свидетельствовали о выраженном нарушении осанки: угол перекоса таза в средней возрастной подгруппе был больше нормы почти в 2 раза (FP — 1,74±0,48°; p<0,05), в старшей подгруппе — в 3 раза (FP — 2,55±0,87°; p<0,05). У подростков регистрировали прогрессирование деформации позвоночного столба во фронтальной плоскости (LА — 8,43±1,21°; p<0,05).

В обследуемой группе доминировали дети астенического телосложения. У всех пациентов 1-й группы выявляли легкую гипотрофию мышц нижней конечности, снижение тонуса мышц бедра и в меньшей степени мышц тазового пояса при выраженном напряжении мышц спины. Гиподинамия, свойственная подросткам с легкой нейроортопедической патологией, усугубляла явления гипотрофии и понижение тонуса мышечной системы. Гипотрофия мышц, в свою очередь, отрицательно сказывалась на прочности костной ткани. Анализ электромиографического обследования мышц спины и нижних конечностей выявил мышечную дисфункцию у всех обследуемых детей. Более выраженная асимметрия электроактивности паравертебральных мышц регистрировалась на уровне VII грудного и II поясничного позвонков во всех группах. Амплитуда биоэлектрической активности мышц нижних конечностей (особенно голени) была выше у детей 2-й группы, что свидетельствовало в пользу их спастичности.

У детей как основной группы, так и группы сравнения отмечалось повышение электрической активности мышц спины и мышц голени на стороне укорочения и снижение биоэлектрической активности мышц передней поверхности бедра на этой же стороне. Таким образом, у обследуемых детей нейромышечные вегетативные расстройства были, вероятно, связаны с отсутствием адекватной вегетативной регуляции, которая обычно осуществляется автоматически [7].

Программы реабилитации пациентов разрабатывались индивидуально с учетом оценки степени выраженности вегетативной и мышечной дисфункции [8—11]. Применение электростимуляции предупреждало развитие мышечной гипотрофии, увеличивало силу и повышало работоспособность мышц. За счет активизации кровотока улучшалась трофика мышечной ткани, активизировались процессы тканевого дыхания, нормализовалась и активизировалась нейрогуморальная реакция тканей. Воздействие проводили на ягодичную группу мышц тазового пояса на стороне поражения, на отводящие мышцы бедра, сгибатели и разгибатели бедра. Электроды устанавливали биполярно на двигательные точки мышц. При нормальной и пониженной возбудимости мышц применяли диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Продолжительность воздействия составляла от 10 до 20 мин. Для электростимуляции указанных мышц использовали 4 канала от аппарата Адаптон ЭМИТ-4. В результате воздействия тока на кожу, а затем на подлежащие мышцы, происходило последовательное вовлечение в ответную реакцию возбуждения нервных и мышечных клеток различного типа. Импульсы низкой частоты вызывали ответ подавляющего большинства даже медленно реагирующих нервных и мышечных клеток, что стимулировало все тканевые структуры. Возникали интенсивные мышечные фибрилляции и как следствие рефлекторная артериальная гиперемия, усиление микроциркуляции, стимуляция венозного и лимфатического оттока, ликвидация тканевого отека, устранение вегетососудистых нарушений. Постепенно на смену низкочастотным импульсам шли импульсы максимальной частоты и минимальной продолжительности, которые оказывали слабое раздражающее действие. При этом раздражалась лишь здоровая скелетная мускулатура, а гладкоствольные клетки расслаблялись, что вызывало снятие спазмов сосудов. Таким образом, под воздействием «режима стимуляции» происходило сокращение различных мышечных волокон, как здоровых, так и пораженных, а также гладкомышечных клеток. Силу тока регулировали до получения видимых сокращений мышц, не вызывая при этом неприятных ощущений у ребенка. Курс составил 20 ежедневных процедур. Эффективность электростимуляции оказалась выше при ее ежедневном применении в сочетании с другими процедурами, особенно местными тепловыми в виде озокеритовых аппликаций, хвойных ванн и т. п. Основной курс лечения был направлен на ликвидацию асимметрии длины нижних конечностей малой величины. Комплекс лечебных мероприятий включал курс магнитотерапии на область ростковых зон коленных суставов, электрофорез с пентоксифиллином и эуфиллином на область ростковых зон короткой ноги, аппликации озокерита на укороченную нижнюю конечность. Лечебная гимнастика была направлена на укрепление мышечно-связочного аппарата, ликвидацию контрактур и порочных положений конечностей, создание мышечного корсета, воспитание правильной осанки, обучение навыкам ритмичной ходьбы. Назначаемая пациенту дифференцированная лечебная гимнастика в комплексе с применением механической коррекции разновысокими стельками способствовала предотвращению развития структурных нарушений опорно-двигательного аппарата. Для улучшения трофики, уменьшения спастичности и гипотрофии мышц использовались различные виды массажа: общий, местный, точечный, аппаратный (вакуумный, вибромассаж). По показаниям назначались остео- и хондропротекторы, сосудистые и метаболические препараты, при органической церебральной патологии применяли пептидергические и ноотропные препараты. Эмоционально-волевые нарушения, психопатоподобное поведение, неврозы требовали соответствующей коррекции. Продолжительность амбулаторного или санаторно-курортного курса лечения составила 3 нед [9, 11, 12].

К концу курса лечения положительную динамику основных показателей КОМОТ отмечали у всех детей [12]. Показательным оказалось изменение параметров нарушения формы дорсальной поверхности туловища, перекоса таза и скручивания туловища. При диспансерном наблюдении у детей младшего и среднего возраста 1-й и 2-й групп, а также у детей старшего возраста 2-й группы отмечали приближение вышеуказанных показателей к физиологической норме. Однако у детей старшего возраста 1-й группы при отсутствии поддерживающей терапии наблюдали рецидив деформации (табл. 2).

У всех пациентов в процессе диспансерного наблюдения отмечалась динамика роста. В 1-й группе рост детей в среднем увеличился на 0,89±0,01 см, преимущественно за счет длины нижних конечностей. Длина туловища увеличилась на 0,32±0,01 см, длина нижних конечностей — на 0,57±0,02 см. Во 2-й группе рост детей увеличился на 0,64±0,02 см, также в основном за счет длины нижних конечностей. Длина нижних конечностей увеличилась на 0,39±0,01 см, туловища — на 0,25±0,01 см. Среднее укорочение сократилось на 10% и составило 0,64±0,21 см (р<0,05).

1. Легкая нейроортопедическая патология формируется в процессе роста и развития ребенка на фоне нейромышечных и вегетативных расстройств, что приводит к вторичным изменениям подвижных модулей таза и позвоночного столба. Клиническая картина складывается из ортопедического, болевого и вегетативного синдромов.

2. Компьютерная оптическая топография является достоверным диагностическим и прогностическим критерием оценки нарушений осанки в программе лечения.

3. Целенаправленное консервативное лечение с использованием электростимуляции мышц, диспансерное наблюдение детей и подростков предотвращают прогрессирование нейроортопедической патологии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста: Н.Щ., Е.К.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка: Л.Л., Я.Н., Н.Щ.

Редактирование: Н.Щ.