В настоящее время во всем мире отмечается катастрофически быстрое увеличение числа лиц, страдающих избыточной массой тела, не только среди взрослого населения, но и среди детей. В России, по данным литературы, с 2006 по 2015 г. число подростков, имеющих избыточную массу тела, возросло более чем в 1,5 раза [1]. Основу терапии ожирения в этой когорте пациентов составляет комплекс немедикаментозных мероприятий, включающий диетотерапию, физические тренировки и психофизиологические технологии [2, 3]. Применение фармакотерапии у детей и подростков с ожирением ограничено. Вместе с тем в России накоплен большой опыт использования природных и преформированных лечебных физических факторов [4, 5]. В силу того, что физиотерапия имеет патогенетическую направленность, в коррекции метаболических нарушений она может иметь не меньшее значение, чем диетотерапия и лечебная физическая культура.

Спектр реабилитационных воздействий при ожирении постоянно расширяется, поэтому большое значение имеет выбор оптимального сочетания физиотерапевтических факторов. В связи с этим представляет интерес оценка воздействия на организм как отдельных методик, так и их совместного использования в целях получения максимального положительного эффекта и отказа от нерациональных комбинаций. Поэтому, несмотря на определенные успехи, приоритетной является разработка новых комплексных подходов, воздействующих на многообразные нарушения в системе регуляции энергетического обмена и позволяющих не только снизить массу тела, но и противодействовать развитию коморбидных состояний.

Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности реабилитационных программ с использованием лечебных физических факторов у девушек-подростков с ожирением.

Проведено рандомизированное наблюдательное одномоментное одноцентровое контролируемое исследование.

Критериями включения в настоящее исследование были:

— женский пол;

— возраст 13—17 лет;

— наличие ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥95-го процентиля при оценке по референсным таблицам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ));

— наличие подписанного информированного добровольного согласия подростка старше 15 лет и законного представителя подростка младше 15 лет на участие в данном исследовании (ФЗ РФ от 21.11.11 № 322-ФЗ).

Критерии невключения:

— вторичные (нейроэндокринные, ятрогенные) или генетические причины ожирения;

— прием лекарственных препаратов, которые могли бы оказать влияние на массу тела;

— наличие медицинских противопоказаний для проведения физиотерапевтического лечения;

— наличие острой или обострение хронической сопутствующей патологии, инфекционных заболеваний.

Критерии исключения пациенток из исследования (основание прекращения применения метода):

— отказ подростка и /или законного представителя подростка от участия в апробации;

— развитие или обострение сопутствующей патологии, инфекционного заболевания;

— развитие побочных эффектов вследствие проводимого вмешательства.

Отбор больных для участия в данном исследовании проводили из числа пациенток, направленных в Клинику ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» по поводу избыточной массы тела и ожирения. Исследование проводили на базе отделения подростковой гинекологии (зав. отделением к.м.н. Е.Е. Храмова) и физиотерапевтического отделения (зав. отделением к.м.н. А.В. Власенко).

Набор пациенток проводили в период с мая 2016 г. по март 2017 г.

Для достижения цели исследования девушки-подростки, удовлетворяющие критериям включения, были случайным образом рандомизированы на 3 группы (метод конвертов).

В 1-й группе девушек применяли локальную вакуум-терапию (ВТ). Процедуры проводили с разрежением в вакуум-аппликаторе 60 кПа (585 мм рт.ст.), стабильная методика воздействия, количество одновременно применяемых вакуум-аппликаторов — 4 (располагались справа и слева от пупка в эпи- и мезогастральной области). Общая продолжительность проводимых ежедневно процедур — 20 мин, курсовое лечение — 10 воздействий.

Девушкам 2-й группы проводили лечебные процедуры в реабилитационной капсуле (РК) («Сибаритик», США, сертификат соответствия №РОСС US. АЯ46.A50460, регистрационное удостоверение № 95/45) по разработанной нами методике, заключающейся в следующем: температура для проведения процедуры 55 °C с функцией сухой сауны; средний режим ионизации отрицательно заряженными ионами (на электронном табло соответствовал 5); низкий режим вибрации средней интенсивности с акцентом на нижние конечности; релаксирующая арома- и музыкотерапия; экспозиция 15 мин на 1-й процедуре с постепенным увеличением на 5 мин в каждую последующую процедуру до времени воздействия 30 мин. Курс лечения — 5 проводимых через день процедур.

В 3-й группе пациенток применяли транскраниальную магнитотерапию (ТКМТ) с битемпоральным расположением излучателей (аппарат «АМО-АТОС», с помощью приставки «Оголовье»). Процедуры проводили через 30 мин после занятий на беговой дорожке. На первых 3 процедурах частота составляла 5 Гц, продолжительность 10 мин, на 4—10-й процедурах частота — 10 Гц, продолжительность — 10 мин.

Кроме того, девушкам всех трех групп проводили базовый комплекс лечения, включающий рутинные рекомендации по модификации пищевого поведения, мотивационное обучение и физические упражнения аэробной направленности (занятия на беговой дорожке). Занятия на беговой дорожке (AEROFIT WALKPAL, №Х110644011) назначали после предварительного нагрузочного тестирования [6]. Обязательным условием было исключение употребления кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед тренировкой, а также отменяли прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Для оценки величины артериального давления перед тренировкой и после нее выполняли не менее 2 измерений на каждой руке с интервалом не менее 1 мин; за конечное (регистрируемое) значение принимали среднее 2 измерений. Программа занятия включала 3 стадии: разминка, основная нагрузка, «охлаждение». Первая и последняя стадии продолжительностью по 3 мин. Общая продолжительность занятия — 32 мин. Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) осуществляли непрерывно в течение всей тренировки с помощью встроенной системы измерения. Уровень интенсивности упражнений устанавливали по резерву ЧСС (ЧСС в момент максимальной нагрузки — ЧСС в состоянии покоя). Целевые значения ЧСС составляли 65—85% от максимальных (субмаксимальная нагрузка).

Эффективность применения лечебных физиотерапевтических факторов оценивали по динамике антропометрических показателей, характеризующих избыток массы тела: масса тела, ИМТ, окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), толщина кожно-жировых складок (КЖС).

При включении в исследование и по завершении курса лечения у подростков измеряли линейный рост, массу тела, ОТ, ОБ, рассчитывали ИМТ. Оценку росто-весовых параметров проводили с использованием референсных значений ВОЗ при помощи калькулятора WHO AnthroPlus. Ожирение устанавливали при ИМТ ≥95-го процентиля. Для роста и ИМТ также были определены значения стандартного отклонения (standard deviation score, SDS) от средних популяционных значений. Полученные значения ОТ были оценены по референсным таблицам K. Kromeyer-Hauschild и соавт. [7]. Толщину КЖС правой половины тела — под лопаткой, на груди, животе и передней части бедра — оценивали с помощью электронного калипера. Все измерения проводили в сходных условиях.

Проведение исследования было одобрено комитетом по биомедицинской этике при ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (выписка из протокола заседания № 5 от 16.05.16).

Для проведения статистической обработки использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки межгрупповых различий по непрерывным переменным использовали тест Крускалла—Уоллиса, для попарного сравнения групп — тест Ньюмана—Кейлса — параметрический критерий, предназначенный для сравнения нескольких групп и учитывающий множественность сравнений. Значимость различий между переменными, оцененными в динамике, определяли при помощи критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез — p<0,05. Табличные данные представлены как среднее±SDS или медиана (25-й и 75-й процентили), если распределение данных было отличным от нормального.

В исследование были включены 86 девушек в возрасте 13—17 лет с установленным диагнозом ожирения. В соответствии с задачами исследования все пациентки случайным образом были разделены на группы физиотерапевтического лечения, в 1-й из которых (n=28) применяли ВТ, во 2-й (n=29) — лечение в РК, в 3-й (n=29) — ТКМТ. Сформированные группы девушек не отличались по возрасту и исходным антропометрическим характеристикам (табл. 1—3).

После проведенного курсового физиотерапевтического лечения на фоне мотивационного обучения и физических упражнений аэробной направленности во всех группах больных было отмечено значимое уменьшение массы тела, ИМТ, SDS ИМТ, ОТ и ОБ (см. табл. 1—3). Однако при сравнении степени изменений измеряемых характеристик относительно исходного уровня (до начала терапии) отмечено, что применение комплексного физиотерапевтического лечения (РК) продемонстрировало существенные преимущества по сравнению с применением локальной ВТ в плане динамики массы тела (р=0,009), ИМТ (р=0,009), ОБ (р=0,019) и толщины КЖС на груди (р=0,02) (см. рисунок).

Нежелательных явлений в ходе проведения исследования со стороны пациентов не наблюдалось.

В исследовании установлено, что у девушек-подростков применение физиотерапевтического лечения на фоне мотивационного обучения и физических упражнений аэробной направленности сопровождается значительным снижением массы тела и объемных антропометрических параметров относительно исходных значений. Наиболее эффективным было применение комплексного физиотерапевтического лечения (РК).

После проведенного курсового лечения во всех группах больных было отмечено значимое уменьшение массы тела, ИМТ, SDS ИМТ, ОТ и О.Б. Эти результаты представляют особый интерес в связи с тем, что для ряда пациентов расширение режима физических нагрузок невозможно ввиду плохой субъективной их переносимости и особенностей гемодинамического ответа на физическую нагрузку [8, 9]. Включение физиотерапевтических методик в комплекс лечения подростков с ожирением может способствовать хорошей стартовой потере массы тела при меньших физических усилиях со стороны пациентов, что является немаловажным на этапе их адаптации к регулярным аэробным нагрузкам.

Результаты исследования продемонстрировали, что наилучший эффект был достигнут в группе подростков, которые получали комплексное физиотерапевтическое воздействие в Р.К. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что реакция организма на термическое воздействие аналогична таковой при физической нагрузке, а симультанное воздействие наряду с сухой сауной вибрационного массажа усиливает диафоретический, катаболический, секреторный и дегидратирующий эффекты [10—12].

Воздействие магнитным полем по транскраниальной методике занимало срединное место в плане динамики контролируемых характеристик ожирения в ряде тестируемых физиотерапевтических воздействий. Можно предположить, что эффект в данном случае реализуется через воздействие на регулирующие пищевое поведение центры в головном мозге. Это подтверждается исследованиями Н.В. Болотовой и соавт., которые также показали, что ТКМТ, включенная в комплексное лечение, способствует уменьшению жировой массы. При этом авторы продемонстрировали, что у 68% детей на фоне лечения отмечено снижение аппетита [13].

У девушек, получавших лечение с применением ВТ, отмечено преимущественное уменьшение толщины КЖС на животе, что указывает на возможность осуществлять глубокое контролируемое воздействие на субфасциальные жировые отложения. Локальный эффект от терапевтического воздействия ВТ можно объяснить усилением дренажа лимфатических сосудов, активацией кровотока в зоне воздействия [14]. Важность эффективного воздействия на жировые отложения именно этой зоны продиктована тем, что жировая ткань висцеральной области обладает высокой метаболической активностью и абдоминальное ожирение рассматривается как самостоятельный фактор риска развития коморбидных заболеваний [15, 16]. Кроме того, подфасциальные жировые отложения в определенных зонах (прежде всего на животе) практически не уменьшаются с помощью диеты и физических упражнений даже на фоне снижения массы тела.

Оценивая клинический эффект от применения всех 3 лечебных комплексов как положительный, авторы тем не менее признают, что полученный результат может носить кратковременный характер и достигаться за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости. Оценивая возможные негативные последствия быстрого снижения массы тела, авторы предполагают провести проспективный контроль за пациентками, включенными в исследование.

Результаты исследования следует с осторожностью экстраполировать на другие возрастные группы подростков. В связи с тем, что в исследование были включены только девушки, его результаты не могут распространяться на подростков мужского пола. Также к ограничениям этого исследования следует отнести отсутствие катамнестического наблюдения, что не позволяет судить о стойкости полученного эффекта.

При сравнительной оценке эффективности реабилитационных программ у девушек-подростков с ожирением показано, что использование лечебных физических факторов в комплексе с мотивационным обучением и физическими упражнениями аэробной направленности эффективно способствует снижению массы тела, при этом комбинированные методы физиотерапевтического воздействия имеют преимущество по сравнению с методами локальной терапии.

На наш взгляд, полученные данные клинико-функционального исследования подтверждают целесообразность разработки программ физической реабилитации для детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением с разумным сочетанием преформированных физических факторов и физических нагрузок на фоне диетотерапии.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках поисковой научной темы ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» «Ожирение у детей и подростков: профилактика и реабилитация».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности. Авторы выражают благодарность к.ф.н., доценту Швецовой Светлане Викторовне за помощь в переводе аннотации статьи.

Сведения об авторах

*Астахова Татьяна Александровна, к.м.н. [Tatyana A. Astakhova, MD, PhD]; адрес: Россия, 664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16 [address: 16 Timiryazev str., 664003 Irkutsk, Russia]; eLibrary SPIN: 3596-8613; https://orcid.org/0000-0003-1427-4734; е-mail: tatjana_astahova@mail.ru

Машанская Александра Валерьевна, к.м.н. [Alexandra V. Mashanskaya, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 7189-3905;

https://orcid.org/0000-0003-1792-6822; е-mail: ale-mashanskaya@yandex.ru

Погодина Анна Валерьевна, д.м.н. [Anna V. Pogodina, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 6059-0340;

https://orcid.org/0000-0001-8533-3119; е-mail: pogodina_av@inbox.ru

Рычкова Любовь Владимировна, д.м.н., профессор [Lyubov V. Rychkova MD, PhD, Professor]; eLibrary SPIN: 1369-6575;

https://orcid.org/0000-0003-2910-0737; е-mail: iphr@sbamsr.irk.ru

Храмова Елена Евгеньевна, к.м.н. [Elena E. Hramova, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 9419-2032; https://orcid.org/0000-0002-8042-6276; е-mail: iphr@sbamsr.irk.ru

Кравцова Ольга Владимировна, к.м.н. [Olga V. Kravtsova, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 2564-0014;

https://orcid.org/0000-0002-8042-6276: е-mail: kov1223@yandex.ru

Власенко Анастасия Вячеславовна, к.м.н. [Anastasia V. Vlasenko, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 5751-9078;

https://orcid.org/0000-0001-7083-5474; e-mail: clin.fizio@yandex.ru

Зурбанова Лилия Валерьевна, к.м.н. [Liliy V. Zurbanova, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 7691-0067;

https://orcid.org/0000-0002-6933-2850; e-mail: iphr@sbamsr.irk.ru