Остеопороз (ОП) — системное метаболическое заболевание скелета, распространенность которого увеличивается во всем мире с каждым годом. ОП характеризуется повышенной хрупкостью костной ткани и опасен своими осложнениями — переломами, возникающими при незначительной травме и имеющими высокую социальную значимость. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2035 г. общее число основных остеопоротических переломов возрастет с 590 тыс. до 730 тыс. случаев в год [1]. Переломы на фоне ОП поражают не только пожилых людей, но и трудоспособное население, снижая работоспособность, продолжительность и качество жизни [2]. Как показали эпидемиологические исследования, в терапии ОП нуждаются 31% женщин и 4% мужчин в возрасте старше 50 лет [3].

В литературе много внимания уделяется вопросам профилактики переломов и поддержания здоровья костей [1]. Но не менее важным является знание современных эффективных методов медицинской реабилитации, помогающих восстановить физическую и социальную активность больных ОП, которые перенесли патологические переломы. Особое значение придается реабилитации пациентов с компрессионными переломами тел позвонков, которые во многих случаях остаются недиагностированными, протекая под маской «боли в спине», но при этом имеют тяжелые последствия для здоровья [4].

Переломы на фоне ОП любой степени тяжести и локализации значимо негативно влияют на качество жизни пациента [5—7]. Недавно возникший компрессионный перелом тела позвонка (или множественные переломы) на фоне ОП, как правило, сопровождается острой болью в спине, ограничением двигательной функции, снижением повседневной актив-ности, как физической, так и социальной, с последующей социальной изоляцией [7]. Формируются патологические изменения осанки — гиперлордоз поясничного отдела и гиперкифоз грудного отдела позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением роста. На фоне кифотической деформации позвоночника болевой синдром постепенно приобретает характер хронического, резко снижаются двигательные возможности [8]. В наиболее тяжелых случаях пациенты оказываются неспособными к самостоятельному передвижению и становятся инвалидами [6].

Переломы позвонков вызывают существенное снижение показателей качества жизни у пациентов с ОП [9], а по данным некоторых авторов, столь же значимое, что и перелом бедренной кости [10]. Частота жалоб на боли в спине у пожилых пациентов с одним переломом позвонка значительно выше, чем у лиц без переломов, — 94,8 и 51,7% соответственно [11—14]. Переломы поясничных позвонков влияют на качество жизни более значимо, чем переломы грудных позвонков [12—13]. Самые тяжелые осложнения наб-людаются при выраженных или множественных переломах позвонков [14].

Базовые двигательные способности человека включают кондиционные (сила, выносливость, гибкость, скорость) и координационные (равновесие и ходьба) способности. Все эти функции необходимы для нормальной жизни и передвижения, выполнения рутинных дел и повседневной активности [15].

Известно, что с возрастом координационные и кондиционные способности ухудшаются в связи с дегенеративными изменениями в костно-мышечной и нервной системах [16—17]. Однако у пациентов с остеопоротическими переломами в сравнении с лицами того же возраста без ОП мышечная функция страдает еще сильнее, отмечается ухудшение выносливости, гибкости и координации [18—20].

После перенесенного компрессионного перелома позвонка наблюдается ухудшение статического и динамического равновесия, страдает функция координации при ее оценке у пациента в позе Ромберга как с открытыми, так и с закрытыми глазами. Проявляется это смещением центра тяжести вперед (вероятно, по причине гиперкифоза), а также замедлением скорости перемещения центра тяжести, что указывает на замедленную реакцию при перемене положения тела [21]. Как следствие, возрастает риск падений, 1—5% которых у пожилых людей приводят к перелому [19, 22].

Одним из наиболее значимых факторов риска падений считается саркопения — возраст-ассоциированная потеря объема и силы скелетной мускулатуры [23]. Известно, что мышечная сила и объем снижаются параллельно потере минеральной плотности кости (МПК), что классифицируется как остеосаркопения. Мышцы и кости представляют в организме человека единую систему: когда в неработающей мышце снижается активность метаболических процессов — замедляется скорость костного ремоделирования, в первую очередь процесса костеобразования, что приводит к потере массы и прочности костной ткани [24]. Это подтверждается исследованиями, где отражены данные о связи мышечной силы и МПК на примере молодых женщин [25]. В группе женщин от 41 года до 75 лет также показаны зависимость МПК от объема мышечной ткани и прирост плотности кости на фоне увеличения объема и силы мышц [26].

У пациентов после перенесенного остеопоротического перелома саркопения встречается чаще. Это связано с вынужденным ограничением физической активности на фоне болевого синдрома, а также с длительным ношением ортезов. Как следствие, в неработающих мышцах быстро запускаются инволютивные процессы [27, 28]. Большое значение имеет ослабление глубоких мышц, стабилизирующих позвоночник. Именно слабость мышечного корсета влечет за собой нарушение двигательной функции, формирование патологического грудного гиперкифоза и других деформаций позвоночника, характерных для ОП, что приводит к феномену каскада переломов [29]. Скорректировать клинические проявления саркопении возможно путем фор-мирования адекватной системы питания с потреб-лением достаточного количества белка в день, устранения дефицита витамина D и регулярного выполнения специальных физических упражнений [23].

Физическая активность — важный фактор поддержания адекватной скорости процессов костного ремоделирования [30, 31]. Известно, что люди, занимающиеся спортом в течение жизни, имеют более высокую МПК [32]. Именно поэтому самая важная составляющая как первичной, так и вторичной профилактики переломов — это лечебная физкультура (ЛФК), в частности кинезиотерапия.

Основными задачами ЛФК у пациентов с ОП являются повышение выносливости, укрепление мышечного корсета, улучшение осанки, тренировка координации и равновесия для снижения риска падений [4]. Основа для решения этих задач — индивидуально подобранный комплекс упражнений, составляя который врач должен четко понимать, какая нагрузка для пациента с ОП является посильной, полезной и безопасной [4, 5, 7]. При определении двигательного режима, объема и вида реабилитационных мероприятий следует руководствоваться данными о давности патологического перелома, особенностях клинического течения ОП и характере коморбидной патологии [6, 7]. Процедуры лечебной гимнастики можно рекомендовать всем больным, у которых диагностирован ОП, независимо от наличия переломов [5—8]. Исключение составляют пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, с выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы и лица со «свежими» переломами, нуждающиеся в индивидуальном щадящем двигательном режиме [6, 7].

В программы физических тренировок для пациентов с ОП следует включать следующие упражнения [3, 7]:

— для укрепления мышц нижних конечностей, мышц спины, живота и грудной клетки, поддерживающих осанку, в том числе с сопротивлением;

— на координацию;

— дыхательные (для улучшения функции дыхания);

— с нагрузкой весом собственного тела.

Занятия рекомендуется проводить в медленном темпе, целесообразно использовать разнообразные предметы: мячи, гимнастические палки, эластичные ленты и др. [32]. В структуру процедуры могут быть внесены элементы танцевальных движений [8, 32]. В клинических исследованиях хорошую эффективность продемонстрировали такие альтернативные варианты физической нагрузки, как йога, пилатес и тай-чи [33—35].

Обобщая вышесказанное, можно сформулировать 4 основных принципа ЛФК у пациентов с ОП:

1) адекватность нагрузки в процедурах лечебной гимнастики индивидуальным физическим возможностям пациента;

2) своевременность применения процедур лечебной гимнастики на разных этапах заболевания;

3) регулярность использования физических упраж-нений;

4) постепенность возрастания тренирующего воздействия нагрузок.

При выполнении упражнений важно не допускать появления у пациентов чувства дискомфорта, боли и других нежелательных субъективных ощущений. Не стоит забывать, что при ОП крайне высока вероятность низкоэнергетических переломов и любая физическая нагрузка несет в себе риск травмы [6—8]. В связи с этим некоторые упражнения при ОП противопоказаны. К ним относятся упражнения с осевой на-грузкой на позвоночник, движениями туловища с большой амплитудой и ротацией, скручиванием и переразгибанием позвоночника, прыжки, подскоки, уп-ражнения со значительными отягощениями — утяжелителями, гантелями большого веса [7, 32].

Пациентам с ОП, перенесшим патологический перелом позвонка, необходимо сформировать правильный стереотип осанки, чтобы минимизировать вероятность развития новых переломов, снизить нагрузку на позвоночник и уменьшить болевой синдром в спине. Неотъемлемой частью восстановительного лечения при ОП является использование ортопедических изделий, в частности ортезов — специальных наружных конструкций, предназначенных для фиксации, стабилизации, разгрузки, коррекции или активизации позвоночника [36]. Показаниями для ношения ортезов при ОП являются боль в спине, ограничивающая движение, компрессионные переломы тел позвонков и нарушения осанки, такие как сколиоз и гиперкифоз грудного отдела позвоночника [2—4, 37]. Кифотическая поза у пожилых людей является крайне негативным прогностическим фактором в отношении последующих переломов и обязательно подлежит коррекции. Поэтому важно вовремя скорректировать прояв-ления кифоза, поскольку его давность имеет ключевое значение в обратимости процесса [38, 39]. В зарубежных работах приведены убедительные данные о том, что ношение ортезов, помимо снижения болевого синдрома, уменьшает угол кифоза [37, 38]. Данные о влиянии ортезирования на координационные способности пациентов и скорость заживления переломов остаются противоречивыми [39, 40].

При клинических остеопоротических компрессионных переломах позвонков в остром периоде рекомендуются жесткие ортезы-гиперэкстензоры, снимающие механическую нагрузку с мышечного и связочного аппаратов позвоночника, а также с тел позвонков, что облегчает болевой синдром, снимает мышечный спазм и помогает поддерживать правильную осанку [41, 42]. К такому типу ортезов относятся SoftTec Dorso («Bauerfeind», Германия) и HEB-999 («Orlett», Германия). В целях наиболее прочной фиксации используют торако-люмбо-сакральные ортезы, наиболее эффективно разгружающие позвоночник и формирующие правильный стереотип осанки [37], например TLSO-251 («Orlett», Германия).

Иногда использование жестких изделий не дает желаемого эффекта в связи с неудобством их использования и низким комплаенсом пациентов. Жесткие ортопедические корсеты в верхней части давят на кожу в районе плеч и подмышек, что может приводить к натиранию кожи и даже мацерации [43]. В нижней части туловища они пережимают живот, что вызывает гастроинтестинальные симптомы, а сдавливание грудной клетки может ограничивать экскурсию легких [44—46].

Ряд исследований показал, что некоторые жесткие корсеты, используемые при компрессионных переломах позвонков на фоне ОП, способствуют поддержанию правильной позы, но не уменьшают боль, не ускоряют консолидацию переломов и ухудшают подвижность позвоночника [47, 48]. По данным М. Pfeifer и соавт. (2017), жесткие корсеты не имеют преимущества перед эластическими изделиями [37, 38], а по мнению R. Kaplan и соавт., ношение жесткого корсета может вызывать снижение мышечной силы в мышцах-экстензорах до 40% [49]. В работах К. Murata и соавт. (2012) [41] и H. Kim и соавт. (2014) [48] не было выявлено разницы в скорости регрессии болевого синдрома в остром периоде перелома при ношении эластичных и жестких ортезов. В то же время в работах Y. Dionyssiotis и соавт. [50] и М. Pfeifer и соавт. [51] отмечается, что на фоне применения эластичных ортезов за счет легкой нагрузки мышечная сила возрастала до 73%, уменьшались угол кифоза и неустойчивость походки, улучшалось общее качество жизни. Отмечен и прирост мышечной силы у пациентов, носивших эластичные ортезы, в сравнении с пациентами, не использовавшими ортезирования [52, 53].

По мнению врачей и пациентов, полужесткие и эластичные корсеты гораздо более удобны при ношении, поскольку они не оказывают такого сильного механического давления на мягкие ткани и внут-ренние органы [48]. Обычно их рекомендуют в под-остром периоде и случае хронической люмбалгии, однако зачастую больные начинают использовать эти изделия в ранние сроки после травмы. В ранее упомянутой работе М. Pfeifer и соавт. (2004) отражено, что у пациентов с переломами позвонков, применявших эластичные ортезы, комплаенс был достоверно выше, чем у использовавших жесткие изделия [37].

Компрессионные переломы позвонков возникают в зонах наибольшего механического напряжения и наибольших изгибов, а именно при переходе грудного отдела позвоночника в поясничный (Th_X—L_II) [7, 39]. Следовательно, для большинства пациентов имеет значение стабилизация именно этих сегментов. Эластичные ортезы SecuTec Dorso («Bauerfeind», Германия) и Med Back Brace («Push», Нидерланды) эффективно фиксируют данную зону и при этом имеют регулируемую компрессию на область брюшной стенки.

Кроме указанных выше изделий, у пациентов с ОП применяются кифоортезы и корректоры осанки, использование которых оправдано в случае выраженного гиперкифоза вследствие компрессионных переломов в среднем сегменте грудного отдела позвоночника [52, 53].

Ношение корсетов и корректоров осанки рекомендуется в постоянном или прерывистом режиме не более 2—3 мес от начала лечения с обязательным освобождением от них в период ночного отдыха [7, 36]. Постоянное и длительное ношение ортезов может привести к ослаблению и даже атрофии мускулатуры туловища, возникновению ложного чувства безопасности [54]. В.Б. Войтенков и соавт. (2018) в своем обзоре, посвященном последствиям длительного ортезирования [55], делают вывод, что ношение эластичных корсетов в течение 6 нед не приводит к отрицательной динамике по данным электромиографии или ультразвукового исследования, однако уже с 8-й недели можно выявить признаки дистрофических изменений, что при ультразвуковом исследовании подтверждается уменьшением толщины мышц спины [56]. В связи с этим использование корсетов дольше 8—10 нед нежелательно, и особое внимание следует уделить правильно организованному двигательному режиму. Обычно рекомендуется постепенное сокращение времени ношения ортезов, оставляя их только на время выполнения каких-либо физических нагрузок: длительной ходьбы, долгого пребывания в положении стоя, похода в магазин. Допустимо более длительное использование ортезов «ситуационно» — при необходимости длительное время пребывать в вертикальном положении, долгих прогулках, в дороге, при выполнении физической нагрузки [57].

Реабилитационные мероприятия имеют большое значение для повышения качества жизни пациентов с переломами на фоне О.П. Основой восстановительного лечения пациентов с патологическими переломами позвонков является ЛФК, однако боль и ограничение подвижности могут быть препятствиями для выполнения физических упражнений. Для уменьшения боли в спине, стабилизации позвоночника и увеличения двигательной активности эффективно ортезирование. Применение ортеза не только повышает качество жизни, но и дает возможность выполнять физические упражнения. Полужесткие и эластичные корсеты предпочтительнее жестких конструкций, менее удобных в использовании и ассоциирующихся с более высоким риском нежелательных явлений. Постоянное ношение ортеза с обязательным освобождением от него в ночное время рационально в течение 8—10 нед.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Марченкова Л.А. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-1886-124X; Author ID: 761132; e-mail: lr-march@rambler.ru

Макарова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-3767-8475; Author ID: 889913; e-mail: rue-royal@inbox.ru

Макарова Екатерина Владимировна — https://orcid.org/0000-0003-3767-8475; Author ID: 889913; e-mail: rue-royal@inbox.ru

Марченкова Л.А., Макарова Е.В. Лечебная физкультура и ортезирование у пациентов с компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(4):69-75. https://doi.org/10.17116/kurort20199604169